北京医疗保险特殊病种备案申报表

北京市基本医疗保险特药使用备案表一、背景介绍北京市基本医疗保险旨在保障参保人员基本的医疗保健权益，为提高基本医疗保险的覆盖范围和保障水平，特药使用备案制度被引入。

二、特药使用备案制度概述特药使用备案制度是指将高价值、高风险的特殊药物列入备案，以三级医院为主要备案申报单位，并通过严格的审批程序来管理、控制和指导特药的使用。

三、特药使用备案申报流程特药使用备案的申报流程如下：1. 申请备案药品的三级医院应填写《北京市基本医疗保险特药使用备案申请表》，并附上相关的药物证明材料。

2. 医院将填写的备案申请表及相关材料报送至所属的区县基本医疗保险备案管理机构。

3. 区县基本医疗保险备案管理机构负责审核备案申请材料的真实性和完整性。

4. 审核通过的备案申请将会提交至市级基本医疗保险备案管理机构进行终审。

5. 市级基本医疗保险备案管理机构将根据备案申请的真实性、合理性和紧急程度等因素来决定是否予以备案。

6. 经备案的特药将会上报至市级基本医疗保险特药使用备案管理系统，医院在该系统中进行特药的申请和使用。

四、特药备案标准特药备案标准主要包括以下几个方面：1. 特殊疾病：备案的特药主要用于治疗罕见病、特殊慢性疾病等特殊疾病。

2. 紧急需求：备案的特药主要用于治疗紧急需要的病患，且无其他替代药物可供选择。

3. 高价值：备案的特药单价昂贵，超过一定的金额限制。

4. 临床价值：备案的特药必须具备临床治疗上的重要价值，并且通过前期研究和实践已证明有效。

五、特药使用备案管理与评估特药使用备案管理与评估的主要内容包括以下几个方面：1. 备案单位必须建立特药使用备案管理制度，明确责任和程序，加强对特药的监测和管理。

2. 特药使用备案指导小组负责对备案的特药进行临床用法的研究和评估，制定特药的使用指南。

3. 定期对备案的特药进行临床效果和安全性的评估，不合理使用的特药将会取消备案资格。

4. 建立特药使用备案的风险补偿机制，对因特药使用导致的医药费用和医疗事故进行补偿。

异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。

为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。

下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。

一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。

2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。

3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。

二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。

2、性别：选择“男”或“女”。

3、年龄：填写实际年龄。

4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。

5、参保地：填写您参加医保的所在地区。

6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。

7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。

三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。

2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。

3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。

4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。

四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。

2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。

3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。

4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。

五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。

请将这些材料按照要求进行整理和提交。

填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。

如何填写特殊门诊申请表特殊门诊申请表是病患在需要特殊医疗服务的情况下填写的一种申请表格。

正确填写特殊门诊申请表对于患者能够顺利享受到特殊医疗服务非常重要。

本文将为大家介绍如何填写特殊门诊申请表。

一、个人信息填写首先，在特殊门诊申请表上填写个人信息是非常重要的。

患者应该在指定的栏目中填写自己的姓名、性别、出生日期、联系电话等基本信息。

同时，还需要填写患者的身份证号码、家庭地址等详细信息。

确保在填写个人信息时准确无误，以便医院能够准确地联系到患者。

二、病情描述接下来，在特殊门诊申请表上填写病情描述是非常关键的。

患者需要详细描述自己的疾病情况，包括疾病的症状、发病时间等。

同时，还要注明曾经接受过哪些治疗和药物，是否有过敏史，是否有其他合并症等。

这些信息能够帮助医院更好地了解患者的病情，为患者提供更准确的诊疗方案。

三、特殊医疗需求此外，在特殊门诊申请表上还需要填写特殊医疗需求的详细内容。

例如，如果需要进行手术或者特殊检查，患者需要在表格中注明。

同时，还需要填写具体的医疗项目或药物名称，以及患者对特殊医疗服务的需求理由。

这些信息能够帮助医院评估患者的需求，并为患者提供相应的医疗服务。

四、医生签名及日期最后，在特殊门诊申请表上留出医生签名和日期的空白栏目。

患者在填写完相关内容后，需要及时将申请表交给医生。

医生会在特殊门诊申请表上签字并填写日期，确认患者的申请内容。

这样可以确保患者的特殊门诊申请得到医生的有效认可。

五、注意事项在填写特殊门诊申请表时，患者还需要注意以下几个事项。

首先，填写内容要准确无误，避免出现错误信息。

其次，在填写时要注意字迹清晰，方便医院工作人员阅读。

此外，如果有任何其他需要特别说明的事项，可以在表格的备注栏中填写清楚。

最后，填写完特殊门诊申请表后，患者应及时将申请表交给医院相关部门，以便申请能够得到及时处理。

总结：特殊门诊申请表的填写非常重要，它直接关系到患者能否得到特殊医疗服务。

患者在填写时要准确无误地填写个人信息、病情描述和特殊医疗需求等内容，并留出医生签名及日期的空白栏目。

尊敬的医疗保险经办机构：您好！我是（姓名），持有（身份证号码），系（单位名称或个人）的（参保类型）参保人员。

根据《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保险实施细则》的相关规定，现将本人异地就医备案事宜申请如下：一、备案原因1. 因工作需要，我将在（异地城市）工作居住，预计居住时间为（预计居住时间）。

2. 因家庭原因，我需要前往（异地城市）探望亲属，预计停留时间为（预计停留时间）。

3. 因其他原因，我需要在（异地城市）就医，预计就医时间为（预计就医时间）。

二、备案信息1. 参保人姓名：（姓名）2. 参保人身份证号码：（身份证号码）3. 参保单位名称或个人：（单位名称或个人）4. 参保类型：（参保类型）5. 备案有效期限：（备案开始日期至备案截止日期）6. 异地就医城市：（异地城市）7. 异地就医原因：（备案原因）8. 异地就医医疗机构：（如有，请填写）三、承诺事项1. 我保证以上备案信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

2. 我将严格按照医疗保险政策规定，在异地就医期间合理使用医疗保险待遇。

3. 我将积极配合医疗保险经办机构对异地就医情况的核查。

四、所需材料1. 本人身份证原件及复印件2. 社会保障卡原件及复印件3. 参保单位出具的工作证明或亲属关系证明（如有）4. 其他相关证明材料（如有）请贵机构在收到本申请书后，尽快予以审核，并给予办理备案手续。

如有需要，请随时与我联系。

联系方式：联系电话：（联系电话）电子邮箱：（电子邮箱）特此申请！申请人：（签名）申请日期：（申请日期）注：本模板仅供参考，具体备案事宜请以当地医疗保险政策规定为准。

《北京市医疗保险手册》使用和管理规范一、对用人单位《手册》管理的要求：1、用人单位对本单位新招收但未参加过基本医疗保险的人员，应按有关规定为其办理参保手续，并将区、县社会保险基金经办机构核发的《手册》及时转交给参保人员。

2 、用人单位对本单位新招收原已参加过基本医疗保险的参保人员，应持《基本医疗保险参保人员增加表》和本人的《手册》办理增员手续。

3、参保人员因某种原因与用人单位解除劳动关系后，用人单位在办理减员手续时，需填写《基本医疗保险参保人员减少表》，不用带参保人员的《手册》。

4、参保人员遗失《手册》或者《手册》内住院费用记录页用完的，应及时补发、换发《手册》。

用人单位在为其办理补发、换发《手册》手续前，应严格审核把关，签署意见后持参保人员本人的书面申请和《手册》到区、县社会保险基金经办机构办理补发或者换发《手册》手续。

5、参保人员达到退休年龄时，用人单位应及时持参保人员的《手册》和相关材料到区、县社会保险基金经办机构办理退休医疗手续。

二、对参保人员使用《手册》的要求：1 、《手册》是职工参加医疗保险的凭证，参保人员到定点医疗机构就诊，或者到定点零售药店购药时，必须出示《手册》。

2、参保人员应妥善保存《手册》，不得转借、涂改、损毁《手册》。

3、参保人员的《手册》遗失或者《手册》内记录页用完，应申请补发或者换发新《手册》。

《手册》遗失的，应向用人单位说明原因并提交补发《手册》的书面申请。

《手册》内记录页用完的，应将原《手册》交到用人单位，由单位办理换发手续。

4、参保人员每人只应持有一本《手册》，不得以遗失为由申请多本《手册》。

凡持有多本《手册》的参保人员，应将所有《手册》交到用人单位，由用人单位交到区、县社会保险基金经办机构确认后核发《手册》。

5、参保人员因使用多本《手册》造成医疗保险基金损失的，应退回医疗保险基金多支出的部份，拒不退回的，按照《北京市基本医疗保险规定》中有关处罚条款进行处理。

三、对定点医疗机构管理、填写《手册》要求：1、定点医疗机构应在参保人员就诊时认真查验《手册》，对持《手册》就诊的参保人员，应按医疗保险的有关规定使用医疗保险的表单；对没有持《手册》就医的参保人员，不能使用医疗保险的有关表单。

北京医保办理慢性疾病流程
1. 确认是否属于医保范围内的慢性疾病
北京医保规定,可以报销的慢性疾病范围包括:恶性肿瘤、白血病、红斑狼疮、再生障碍性贫血等32种重大疾病,以及糖尿病、高血压、冠心病、哮喘等24种门诊用药报销慢性病。

您可先确认自己的疾病是否属于上述范围。

2. 准备所需材料
材料包括居民身份证、医疗费用发票和病历资料。

如属于特殊病种,还需提供病理或化验等相关检查报告复印件。

3. 选择参保医院并取得疾病证明
您需选择参保的二级及以上医疗机构,由医生开具慢性病疾病证明。

证明须注明疾病名称、病情描述、治疗方案、开具日期和医生签名等内容。

4. 向参保单位申报
携带上述材料到参保单位的医保经办机构办理申报手续。

个人参保的可直接向当地医疗保险经办机构申报。

5. 等待审核并领取医疗证
经办机构审核通过后,会为您制作医疗证或在原社会保障卡上加注相
应疾病标识。

之后您可凭证或卡在医院的指定药房按比例报销门诊用药费用。

以上是北京办理慢性病医保的主要流程,具体政策和操作细节以当地最新规定为准。

希望对您有所帮助。

尊敬的医保局领导：您好！我是居住在贵市的一名居民，持有医保卡。

因近期我需要前往异地就医，特此向贵局申请办理医保备案手续。

以下是我办理医保备案的具体情况：一、备案原因1. 因本人工作性质需要，近期将前往异地工作，需在异地就医。

2. 本人在异地有亲属居住，为方便照顾，决定在异地就医。

3. 异地医疗资源丰富，部分疾病在当地医院治疗更有优势。

二、备案时间1. 预计备案时间为2023年5月1日至2023年10月31日。

2. 如需延长备案时间，将提前向贵局申请。

三、备案地点1. 我计划在异地选择的医疗机构为：XX医院（医疗机构名称及地址）。

2. 该医疗机构已与贵市医保局签订合作协议，具备异地就医联网结算条件。

四、备案所需材料1. 本人身份证原件及复印件。

2. 医保卡原件及复印件。

3. 异地工作证明（如劳动合同、工作证明等）。

4. 异地亲属关系证明（如户口本、亲属关系证明等）。

5. 异地医疗机构证明（如医疗机构合作协议等）。

五、备案承诺1. 我保证在备案期间，严格遵守医保相关政策，合理使用医保基金。

2. 我承诺在异地就医期间，如发生医疗费用，将按照医保政策进行报销。

3. 我承诺在备案期满后，及时向贵局办理备案注销手续。

4. 如发现我提供虚假材料或违规使用医保基金，我愿意承担相应的法律责任。

恳请贵局审批我的医保备案申请，以便我在异地就医期间能够顺利享受医保待遇。

如有需要，我将积极配合贵局进行调查核实。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：2023年4月15日。

北京医保住院报销流程医疗保险是我国基础的社会保障政策之一，为我国居民的健康提供基本的保障。

以下是为大家整理的关于北京医保住院报销流程，给大家作为参考，欢迎阅读!2017北京医保报销流程员工医保报销范围?除北京市基本医疗保险19家A类和中医、专科定点医疗机构可直接就医外，参保人可选择4家(其中至少包含1家社区医院)适合自己、方便就医的定点医疗机构。

如发生急诊，本地或异地的定点医院均可以报销。

北京市医保19家A类医院中国医学科学院北京协和医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京友谊医院北京大学第一医院北京大学人民医院北京大学第三医院北京积水潭医院中国中医科学院广安门医院首都医科大学附属北京朝阳医院中日友好医院北京大学首钢医院都医科大学附属北京中医医院首都医科大学附属北京天坛医院北京铁路总医院北京市健宫医院北京市房山区良乡医院北京市大兴区人民医院北京市石景山医院如何办理医院变更业务?在职员工通过北京社保平台可以直接办理变更医院，当日办理次日即可生效，办理时间为每月5-25日。

员工报给本单位人事部门就可以啦!医保报销比例是多少?城镇职工医保门诊报销比例城镇职工医保住院费用报销比例起付标准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元;报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算;支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。

城镇居民报销比例新农合报销比例大学生报销比例大学生参加城乡居民基本医疗保险，以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度，基本医疗保险待遇从7月1日起生效，并按未成年人医疗保险规定报销医疗费用。

门诊报销比例1.医疗费用不满1000元的部分，报销35%;2.医疗费用在1000元(含1000元)以上，不满5000元的部分，报销45%;3.医疗费用在5000元(含5000元)以上，不满10000元的部分，报销55%;4.医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，报销65%。

北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知文章属性•【制定机关】北京市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.12.30•【字号】京医保发[2010]74号•【施行日期】2011.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知（京医保发〔2010〕74号）各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构、街道（镇）社会保障事务所：为贯彻落实北京市人力资源和社会保障局《印发＜北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则＞的通知》（京人社医发〔2010〕287号）精神，保障参加本市城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）就医和费用及时结算，现将城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题通知如下：一、参保人员（一）参保人员到定点医疗机构就医时，须持本人社会保障卡（以下简称“社保卡”）并主动出示。

参保人员就医及结算时的有关问题参照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]37号）执行。

（二）患“特殊病种”的参保人员须持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种”诊断证明，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单》（见附件1，以下简称“审批单”）；办理了异地就医手续的参保人员到户籍所在地社会保障事务所（以下简称“社保所”）领取。

参保人员按要求填写“审批单”后，持社保卡到户籍所在地区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。

（三）需办理异地就医登记的城镇老年人、学生儿童应在本人户籍所在地社保所填写《北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单》（见附件2）后，持社保卡到社会保险经办机构办理审批手续。

北京市人力资源和社会保障局关于调整完善本市基本医疗保险门诊特殊疾病政策有关问题的通知【法规类别】保险综合规定【发文字号】京人社医发[2017]179号【发布部门】北京市人力资源和社会保障局【发布日期】2017.08.28【实施日期】2017.09.01【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件北京市人力资源和社会保障局关于调整完善本市基本医疗保险门诊特殊疾病政策有关问题的通知（京人社医发〔2017〕179号）各区人力资源和社会保障局、各定点医疗机构：为贯彻落实人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》（人社部发〔2017〕15号）和《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（人社部发〔2017〕54号）有关要求，进一步完善本市门诊特殊疾病报销政策，减轻参保人员医药费用负担，现就有关问题通知如下：一、将门诊特殊疾病“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”调整为“恶性肿瘤门诊治疗”。

二、参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，门诊治疗“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”的相关医疗费用，纳入本市基本医疗保险门诊特殊疾病报销范围。

三、“恶性肿瘤门诊治疗”、“多发性硬化”、“黄斑变性眼内注射治疗”门诊特殊疾病报销范围限定为因病情需要进行检查、治疗及使用相关药品，并且符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用。

其中，“恶性肿瘤门诊治疗”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品，在现有“恶性肿瘤放射治疗和化学治疗”药品报销范围基础上，增加“培美曲塞注射剂”等42种药品（详见附件）。

“多发性硬化”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品限“重组人干扰素β-1b注射剂”。

“黄斑变性眼内注射治疗”纳入门诊特殊疾病报销范围的药品限“康柏西普眼用注射液”和“雷珠单抗注射剂”。

四、符合“恶性肿瘤门诊治疗”、“多发性硬化”和“黄斑变性眼内注射治疗”的参保人员，按照《关于调整北京市基本医疗保险特殊病种备案流程有关问题的通知》（京医保发〔2016〕30号）规定，在本人选定的特殊病种定点医疗机构进行备案审核后，享受门诊特殊疾病报销待遇。