压疮评分法

压疮风险评估与报告制度评估1、制定全院统一的压疮风险评估单。

患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。

2、风险因素评估≤____分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~____次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。

3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。

4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。

5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。

上报条件：(1)院外带入压疮；(2)风险因素评估≤____分者；(3)院内新发压疮。

6、上报程序。

病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者(如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等)需在____小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。

科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。

必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。

对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。

7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。

非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定奖金处罚。

8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

备注。

原新华医院护理管理制度(____年____月)中第27面的“压疮上报管理制度”同时作废。

压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

预防压疮的护理措施1、在患者入院时、转入时、病情变化时做好全面评估，认真筛查高危患者。

2、Braden评分法13-14分的患者建立翻身卡，按时翻身，悬挂防压疮标识。

3、Braden评分法12分及以下患者，建立翻身卡，保证翻身频率，悬挂防压疮标识，护士每天进行动态评估。

4、对活动能力受限或长期卧床患者，保持半坐卧位,床头摇起应≤30°,帮助变换体位或使用充气床垫、翻身枕等预防压疮的用具，进行局部减压。

5、保持皮肤清洁干燥，干性皮肤使用皮肤润肤霜;衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。

6、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，或使用纸尿片、纸尿裤并及时更换。

7、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。

6、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，或使用纸尿片、纸尿裤并及时更换。

7、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。

压疮防范制度（新增）1、各级护理人员均应重视压疮预防工作，落实预防压疮护理措施，并按要求分别做好护理记录。

2、护理人员须掌握压疮的定义、压疮危险因素的评估方法、临床表现、分期、容易发生的部位、预防措施等。

准确识别压疮发生的高危病人。

3、所有病人入院时均需进行Braden评分并记录，每位病人每班均需进行评估，根据情况记录。

手术病人回病房时须立即评估并记录。

术后病人在不影响病情的情况下要尽可能协助其改变体位。

4、Braden评分≤12分，需填写“病人压疮高度/极度危险报告表”，落实护理措施并做好动态护理记录。

同时建立病床翻身卡。

Braden评分13-14分系压疮发生中度危险的病人,根据情况落实防压疮护理措施，做好护理记录。

5、当患者转科时，须做好皮肤交接。

预防压疮操作规范。

３总结 ．
２ （ Ｂ ：２ ６３ ）５．
［ ］ 陈玉萍． ３ 门诊 护 患沟通技 巧 ［ ］ 中国误 诊 学杂志 ， ０ ， （ ） １６ Ｊ． ２ ８ ８ ８ ：９９ ｏ
—
１７ ９ ｏ．
［ ］ 刘金华． ４ 儿科护患沟通呷临床分析［ ］ 实用心脑肺血管病杂志 ， ｌ ， Ｊ． ２ Ｏ ０
科 医学知识 ， 要给予家长必要的健康指导 ， 年轻 父母适时传达一些科学育 对 儿知识 ， 针对不同年龄儿童 向家 长传授 一些 喂养、 护理 、 疾病预 防方面 的知 识 。如发生冲突 ， 一定冷静处理 ， 多作 自我批 评 ， 减少 正面冲撞 。如 静脉穿 刺失败时 ， 面对家长的消极情绪要镇定 ， 不抱怨患儿 静脉条件差 ， 不急躁 ， 向 家长及 患儿表示歉意 ， 再次穿刺 ， 若还是不成功 ， 考虑 到患儿 承受的疼痛 ， 主 动提出调换技术更高明的护士。面对 患儿的不配合 ， 护士一定 要耐心 ， 时刻 控制 自己的情绪 ， 不要把不 满情绪 带入到操作 中或言行举止 中 ， 热情的服 用 务、 真诚 的态度、 丰富的医学知识 、 明的操作技术与家长沟通 ， 高 赢得家 长的 尊重与信任。
１ （ ） ５ １ １． ８ ４ ：１ —５ ２
［ ］ 姚荣芳． ５ 儿科护患沟通技巧 ［］ 职业卫 生与病伤 ， ０ ， （）２１ Ｊ． ２ ８２ ４ ： ． ０ ３ ６ ［ ］ 赵秋玲 ， ６ 于俊风， 孙文健 ， 儿科病人 家属常见 的心理 状态分析及 护 等． 理［ ］ 中医药管理杂志， ０ ， （ ）８ — ２ Ｊ． ２ ８１ １ ： ８． ０ ６ １
［ ］ 全科护理 ，０ ９ ７ １ ：１— ２ Ｊ． ２０ ，（）６ ６ ．
应用 Ｂａｅ 评分法对急诊危重 留观病人的压疮护理干预 ｒ１

护理管理工具压疮Braden评分量表、评定项目和标准、测评频率、使用方法及注意事项量表简介此量表于1987年制订，目前已被翻译成韩语、日语、汉语、荷兰语等多种语言。

该量表有明显的预测价值，其计分标准详细，可操作性强，护士易于掌握。

然其不足之处在于：①营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现；②拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分；③特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（＞12天）等特异性不高。

压疮Braden评分表主要适用于卧床病人、截瘫病人、大小便失禁病人、坐轮椅病人、大手术后病人、营养不良病人、危重病病人及意识不清病人等。

评定项目和标准该量表由6个被认为是压疮发生最主要的危险因素构成，即从病人的感觉、移动、活动能力3个因素和影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）6方面来进行评估。

除“摩擦力和剪切力” 一项评分为1~3分外，其余5个条目的评分均为「4分，总分为6〜23分，总分得分越低，则表示发生压疮的危险性越高。

量表条目详见下表。

移S表1・8 Braden压疮评估量表判断压疮发生的危险性：①轻度危险：15-16分（年 龄270岁者分值提升至15-18分为轻度危险）；②中度危 险：13-14分；③高度危险： W12分。

测评频率首次评估：病人入院后2小时内由负责护士评估记 录。

评分结果W12分需填写压疮预警报告表。

移 S 摩擦力和剪切力1完全受限 对疼痛刺激无反应 1持久潮湿由于汗液、尿液等，皮 肤总呈潮湿状。

每当 病人更换体位或翻身 时均能观察到潮湿1卧床不起 限制于床上 1完全不能 没有帮助时，身体或远 端肢体不能做任何轻 微的移动1非常差 从未吃完1份饭.很少 能进食超过1/3份饭; 喝水很少，未进流质饮 食或禁食，或只能喝 水，或静脉补液5d 以上1有问题 活动时需要中等到大 部分帮助;不借助床单 的摩擦，不能完全抬起 身体的某个部分;经常 滑下床或椅;痉挛/挛 缩和振动导致持续的 2十分受限 只对疼痛刺激有反应.呻 吟或躁动2非常潮湿 皮肤经常，但不总是潮 湿,每班至少更换一次床 单位 2局阳于椅 不能独立站立,必须在协 助下坐在椅子或轮椅上 2严重受限 身体或远端肢体能偶尔 轻微移动,但不能独立频 繁移动或做明於的动作 2可能不足 通常只能吃1/2份食物, 偶尔能吃完1份饭;或摄 人的流质或鼻饲饮食低 于最佳需要量2有潜在问题 自主移动微弱或需要小 部分帮助；在移动时，皮 肤可能与床单/座椅/约 束带/或其他器械摩擦; 相对来说,大部分时间能 在椅子或床上保持良好的 3轻度受限 对口头指令有反 应，但不能表达 不适或需求 3偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿, 每天需更换至少 一次床单位3偶尔步行 能步行一段短距 离，大部分时间 卧床或坐在椅 子上 3轻度受限 身体或远端肢体 能独立进行小 的、频繁的移动 3适当 能进食半份以上 的食物，或以鼻 饲或全肠道营养 而维持营养需求 3无明显问题 在床或椅子上能 独立移动，在移 动时肌肉有足够 的力量支持，所 有时间都能保持 良好的体位4未受损害对口头指令有反应，没有感觉限 制及表达疼痛不适的感觉缺陷4很少潮湿 皮肤经常性保持干燥.只需常规更换床单位 4经常步行 每天至少在房间 外活动2次，日 间每2h 在房间 至少活动1次4不受限 无须帮助即可进 行大部分的、频繁的移动动作 4良好能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食再次评估：①评分结果13~16分每周2次评分，此后根据病情进行评估；②ICU病人和评分结果W12分者需每日评估记录；③病情变化时要随时评估。