Waterlow Scale压疮评分表规范解析.ppt
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压疮风险评估PPT课件
6.护理部严格管理，杜绝院内压疮的发生；
每月统计分析上报资料，针对存在问题，制定措
施，督促落实。
压疮上报处理处理流程
对压疮易患人群进行评估
建立压疮风险评估
表
发现压疮患者（在院发生或院外带入）
填写压疮报告单，逐级上报
根据压疮
分期，采取相应护理措施
记录评估结果
认真交接班
做好健康指导。
对压疮易患人群进行评估
建立压疮风险评估
有压疮风险
根据具体风险因素采取预防措施
每周评估一次，高危病人每天评估 记录评估结 果 认真交接班 做好健康指导。
危险范围内的病人，应积极采取有针对性的预防
措施，密切观察皮肤变化，根据病情随时进行再
次评估。
5.如果患者存在压疮的指征（严重水肿、活动受限、 恶液质、有医嘱禁止翻身的患者等），在患者未 发生前进行预报，片区护士长及时到科室实地查 看，检查护理措施是否落实，护理记录是否客观， 监控措施是否得当，并给予相关指导。
后、有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身者，
符合难免压疮申报标准，应及时报护理部备案。
（3）无论院外带入压疮或院内发生压疮均应 及时填写《压疮报告单》，并在24h内上报护理 部，护理部收到压疮报告表后，由护理部人员及 时下病房查看。
（4）因病情所致，尽管护理人员对患者做
了大量的护理工作，患者仍发生压疮，称为“难
压疮风险报告制度
（1）一旦病人评估值达危险临界值，要逐一 上报。轻、中度风险向护士长报告、高度风险填 写“压疮报告单”上报护理部。在患者未发生前 进行预报，护士长及时实地查看，检查护理措施 是否落实，护理记录是否客观，监控措施是否得 当，并给予相关指导。
（2）因病情特殊有可能发生不可避免的压
Waterlow-scale压疮评估表说明
Waterlow scale压疮评估表释义一体形我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式:男性:标准体重( kg )=身高(cm) －105女性:标准体重(kg)=身高( cm) －105－2.5百分比计算公式=（实测体重－标准体重）÷标准体重×100%正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上为明显消瘦(基础护理学第三版299)二危险部位的皮肤类型危险部位：指可能受压部位正常:0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常菲薄1：皮肤紧张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。
)干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。
(诊断学第6版90)水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。
凹陷性水肿局部受压.后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。
根据水肿的轻重可分为轻、中、重三度(诊断学)。
水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部位的压力。
潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿的刺激。
颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉着等）。
三控便能力正常/留置尿管0：指大小使完全自扮，或小便失禁但已留置尿管者偶失禁1：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁腹泻/尿/大便失禁2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。
腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化的食物。
如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%(诊断学第6版46)大小使失禁3：二便均失禁，未能留里尿管者四活动情况正常0：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位躁动1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多懒动2：意识淡漠，活动减少活动受限3：患者不能随意调整或变换体位活动迟缓/牵引4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱或医疗限制(牵引)。
Waterlow Scale压疮评分表规范解析.(课堂PPT)
与控制1999年第3期第7卷)
13
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
(二) 神经性障碍 糖尿病4~6：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类
。(实用内科学828) 评分标准： 患者肢体麻木感，疼痛不明显， 日常生活自理（4） 感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺 激后感觉减弱，需协助生活自理（5） 肢体疼痛加剧，全身乏力， 肌肉萎缩（6） 多发性硬化症4~6:是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病 ，女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱 髓鞘斑块而得名。其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。 上肢可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫 、四肢瘫或三肢瘫。(实用内科学下册 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
脑血管意外4~6： 脑血管疾病(CVD)是指由各种病因是脑血管发生病变 而导致脑功能缺损的一组疾病总称。(内科护理学616) 运动/感觉神经障碍
9
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况 正常0：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位 躁动1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多 懒动2：意识淡漠，活动减少 活动受限3：患者不能随意调整或变换体位 活动迟缓/牵引4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减
，并增加了承重部位的压力。
潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮 湿的刺激。
颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色
素沉着等）。
7
Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄 男1 女2 12-49 1 50-64 2 65-74 3 75-80 4 81+ 5
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Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
(二) 神经性障碍 糖尿病4~6：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类
。(实用内科学828) 评分标准： 患者肢体麻木感，疼痛不明显， 日常生活自理（4） 感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺 激后感觉减弱，需协助生活自理（5） 肢体疼痛加剧，全身乏力， 肌肉萎缩（6） 多发性硬化症4~6:是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病 ，女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱 髓鞘斑块而得名。其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。 上肢可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫 、四肢瘫或三肢瘫。(实用内科学下册 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
脑血管意外4~6： 脑血管疾病(CVD)是指由各种病因是脑血管发生病变 而导致脑功能缺损的一组疾病总称。(内科护理学616) 运动/感觉神经障碍
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Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况 正常0：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位 躁动1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多 懒动2：意识淡漠，活动减少 活动受限3：患者不能随意调整或变换体位 活动迟缓/牵引4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减
，并增加了承重部位的压力。
潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮 湿的刺激。
颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色
素沉着等）。
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Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄 男1 女2 12-49 1 50-64 2 65-74 3 75-80 4 81+ 5
Waterlow Scale压疮评分表规范解析.ppt课件
• 恶液质8：极度消瘦者称为恶病质(诊断学85) • 心衰5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体
循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。
• 外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、 动脉瘤、静脉血栓等。
• 贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于 12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880)
体重－标准体重）÷标准体重×100%
• 正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围 • 偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重 • 肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖 • 消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上
为明显消瘦 (基础护理学第三版299)
轻重可分为轻、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并
增加了承重部位的压力。
• 潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿 的刺激。
• 颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素
沉着等）。
PPT学习交流
7
Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄
PPT学习交流
5
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 危险部位：指可能受压部位 • 正常0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 • 菲薄1：皮肤张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)
• 干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、
硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)
PPT学习交流
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循环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。
• 外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、 动脉瘤、静脉血栓等。
• 贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于 12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880)
体重－标准体重）÷标准体重×100%
• 正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围 • 偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重 • 肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖 • 消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上
为明显消瘦 (基础护理学第三版299)
轻重可分为轻、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并
增加了承重部位的压力。
• 潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿 的刺激。
• 颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素
沉着等）。
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Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄
PPT学习交流
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Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 危险部位：指可能受压部位 • 正常0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 • 菲薄1：皮肤张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)
• 干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿、
硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)
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6
压疮危险因素评估表ppt课件
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
精选PPT课件
21
评估有效时间为术后24h内
精选PPT课件
22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
精选PPT课件
17
Braden评估表
精选PPT课件
18
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
精选PPT课件
5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
精选PPT课件
6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
精选PPT课件
10
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
精选PPT课件
11
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
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21
评估有效时间为术后24h内
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体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
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17
Braden评估表
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18
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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10
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
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11
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
压疮的评估及护理 ppt课件
• 涂抹凡士林、氧化锌膏 等油性剂→无透气性， 亦无呼吸功能，其水分 蒸发量维持在一个较低 水平上，远低于正常皮 肤的水分蒸发量，导致 皮肤浸渍。
预防措施之健康教育
定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者 每30分钟抬离30秒。
合理使用减压装置 皮肤护理 增强营养 发现问题及时治疗、上报、会诊
时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置
能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整
非常差
可能不足够
足够
非常好
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
言，只能吃完送来食物的 1/2，
偶尔不吃正餐，但若予营养补充 不拒绝用餐，在两餐间，
食用液态营养补充品，如太空饮食，
偶尔食用液态营养补充品，每天
品，通常会食用，每天吃四份蛋 偶尔还吃点心，不需要营
每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、
吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）
白质（肉、或豆、奶制品）
养补充品，通常食用四份
奶制品等）
2） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 或以上的蛋白质（肉或豆、
2） 不论个案是否接受静脉输液补充，
理想需要量，如每日管灌进食量
合个案大部分的需求，如每日管 奶制品）
持续以下任一情况五天以上：禁食
少于 1500 千卡
灌进食量大于于 1500 千卡
或进食清流质饮食。
有问题
潜在的问题
无明显的问题
须中度到极大的协助，才能移动身体，且 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在
预防措施之健康教育
定时翻身，避免拖、拉、拽等；指导坐轮椅的患者 每30分钟抬离30秒。
合理使用减压装置 皮肤护理 增强营养 发现问题及时治疗、上报、会诊
时常能凭自己的能力小幅度的自由调 整身体或肢体位置
能凭自己的能力时常改变 体位及做大幅度的体位调 整
非常差
可能不足够
足够
非常好
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
言，只能吃完送来食物的 1/2，
偶尔不吃正餐，但若予营养补充 不拒绝用餐，在两餐间，
食用液态营养补充品，如太空饮食，
偶尔食用液态营养补充品，每天
品，通常会食用，每天吃四份蛋 偶尔还吃点心，不需要营
每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、
吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）
白质（肉、或豆、奶制品）
养补充品，通常食用四份
奶制品等）
2） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 或以上的蛋白质（肉或豆、
2） 不论个案是否接受静脉输液补充，
理想需要量，如每日管灌进食量
合个案大部分的需求，如每日管 奶制品）
持续以下任一情况五天以上：禁食
少于 1500 千卡
灌进食量大于于 1500 千卡
或进食清流质饮食。
有问题
潜在的问题
无明显的问题
须中度到极大的协助，才能移动身体，且 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在
WaterlowScale压疮评分表规范解析.
Waterlow scale 压疮评估表释义八 大手术/创伤
腰以下/脊椎：评估有效时间为术后24小时内 手术时间>2小时：评估有效时间为术后24小时内 骨盆/脊柱手术 4 手术时间> 4小时 4 手术时间> 8小时 6
Waterlow scale 压疮评估表释义八 药物治疗
大剂量类固醇4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质 类固醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长 期应用超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代 谢紊乱，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综 合症的表现。(合理用药第4版人民卫生出版社) 细胞毒性药≥3种4：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药 物，如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。
Waterlow scale 压疮评估表释义六饮食与营养 正常0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄 入食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流饮食 差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。 鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营 养液、水分和药物的方法。 流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。 禁食3：长期禁食（2日以上，术后为1日以上) 。 厌食3：无食欲或其他原因，患者不愿(拒绝)进食
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
脑血管意外4~6： 脑血管疾病(CVD)是指由各种病因是脑血管发生病变 而导致脑功能缺损的一组疾病总称。(内科护理学616) 运动/感觉神经障碍 运动障碍:可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济夫调等。(内科护理学 599) 评分标准：肌力0~Ⅱ级（6）肌力Ⅲ级（5） 肌力Ⅳ（4） 感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合 征(内科护理学597 ) 评分标准： 浅感觉减退（4） 浅感觉消失或深感觉减退（5） 深感觉消 失（6） 截瘫4~6：为双侧下肢瘫痪 是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、 炎症等。(诊断学第6版213)
压疮PPT课件
对于带入的压疮，我们一定要与病人和家属一同见证，做好告知 工作。（与病情变化及转归的关系）
若发生压疮，在给病人做清创和换药时还要与管床医生做好沟通 ，不要盲目私自处理。
预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
充血水泡和淤青清创后
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压 之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较 ，有疼痛、硬块、表面变软、 发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
背
表皮、部分真皮组织缺失
部
① 表现为无腐肉的、红色或粉
红色基底的开放性浅层溃疡 ； ② 也可能表现为表皮完整或 破溃/破裂的满含血清的水泡
尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）
骨、 肌腱 外露、 有腐 肉和 焦痂
难以分期的损害(Unstageable)
全层组织缺失—深度未知
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄 褐色、灰 色、绿色或褐色）
或者伤口床有焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）
真正的深度需将腐肉或焦痂完全清 除后才能确定
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
难以分期压疮清创后IV期
两者均使用
评估 护理目标 护理措施
易感人群的评估（难免压疮申 报表） 压疮危险因素评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
做好了病人的入院评估，我们才能提前预知，做到防患于未然。
我院最近也制定了难免压疮申报表，对符合要求的一定要申报。
若发生压疮，在给病人做清创和换药时还要与管床医生做好沟通 ，不要盲目私自处理。
预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
充血水泡和淤青清创后
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压 之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较 ，有疼痛、硬块、表面变软、 发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
背
表皮、部分真皮组织缺失
部
① 表现为无腐肉的、红色或粉
红色基底的开放性浅层溃疡 ； ② 也可能表现为表皮完整或 破溃/破裂的满含血清的水泡
尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）
骨、 肌腱 外露、 有腐 肉和 焦痂
难以分期的损害(Unstageable)
全层组织缺失—深度未知
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄 褐色、灰 色、绿色或褐色）
或者伤口床有焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）
真正的深度需将腐肉或焦痂完全清 除后才能确定
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
难以分期压疮清创后IV期
两者均使用
评估 护理目标 护理措施
易感人群的评估（难免压疮申 报表） 压疮危险因素评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
做好了病人的入院评估，我们才能提前预知，做到防患于未然。
我院最近也制定了难免压疮申报表，对符合要求的一定要申报。
Waterlow Scale压疮评分表规范解析.ppt
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍 (二) 神经性障碍 糖尿病4~6：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类 。(实用内科学828) 评分标准： 患者肢体麻木感，疼痛不明显， 日常生活自理（4） 感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺 激后感觉减弱，需协助生活自理（5） 肢体疼痛加剧，全身乏力， 肌肉萎缩（6） 多发性硬化症4~6:是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病， 女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱髓 鞘斑块而得名。其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。上肢 可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫、四肢瘫或 三肢瘫。(实用内科学下册2255)
Waterlow scale 压疮评估表
评估值： ≥10分危险 ≥15分高度危险 ≥20分非常危险
Waterlow scale 压疮评估表释义一体形
我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式:
男性:标准体重( kg )=身高(cm) －105 女性:标准体重(kg)=身高( cm) －105－2.5 百分比计算公式=（实测
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况
强迫体位:患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位(诊断学
) 强迫仰卧位见于急性腹膜炎等， 强迫俯卧位见于脊柱疾病 ， 强迫侧卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 被动体位:患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或 意识丧失者(诊断学) 。
Waterlow scale 压疮评估表释义六饮食与营养 正常0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄 入食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流饮食 差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。 鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营 养液、水分和药物的方法。 流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。 禁食3：长期禁食（2日以上，术后为1日以上) 。 厌食3：无食欲或其他原因，患者不愿(拒绝)进食
《压疮风险评估》ppt课件
急性病病人：入院时进行评估,此后每 48h评估1次或当病人病情发生变化时随 时评估 长期护理的病人：入院时进行评估,此后 第1个4周内每周评估1次,之后每月至每 季度评估1次和当病人发生病情变化时随 时评估 家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访 视时再进行评估
Norton评估表优缺点
优点：简单、快速、易于使用，适用于 老年病房。 缺点：简单，但未将年龄、压力、剪切 力、摩擦力列入内，评估时除了要看分 数，也要考虑这些内容。
Waterlow
评分表
营养状况评估工具
A—近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 =2并到C B—体重下降评分 0.5～ 5kg =1 5 ～ 10kg =2 10 ～ 15kg =3 > 15kg =4 不确定 =2 营养评分
如果>2，参考营养评估/干预 措施
皮肤类型
健康 薄如纸 干燥 水肿 潮湿 颜色异常 破溃 0 1 1 1 1 2 3
大 小 便 失 禁
分数 4
3
2
1
4
2
1
4
3
1
24－25分，有风险， 14－18分，较高风险，
19－23分, 9－13分,
中等风险 很高风险
美国卫生政策保健与研究机构AHCPR 欧盟压疮委员会EPUPA 共同推荐
体质指数（BMI）
20～24.9 一般 25～29.9 高于一般 >30 肥胖 <20 低于一般 BMI=体重(kg)/身高(m)2 0 1 2 3
压疮发生的危险因素---相关因素
医疗因素
设施、人力 护理技术 限制体位 允许翻身 无压疮治疗指南
压疮发生的危险因素---相关因素
压疮的分期与评估PPT学习教案
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态 6.摩擦力和剪力
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能 吃 超 过 大 部 分 送 来 正 餐 的 每顿正餐都吃掉大半，从
第2页/共42页
• 体重的承重面与骨隆突之间的
局部. 组织长期受压导致
• 局部缺血、缺氧 • 皮肤或皮下组织的坏死
第3页/共42页
压疮的分期
美国国家压疮专家组（NPUAP）2007压疮分期 • 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury
）
• Ⅰ期（Stage Ⅰ） • Ⅱ期（Stage Ⅱ ） • Ⅲ期（Stage Ⅲ ） • Ⅳ期（Stage Ⅳ ） • 不明确分期 Unstageable
Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表
第30页/共42页
Braden评分表（1988年）
评分
1分
因素
2分
3分
4分
评分
1.知觉感受
完全受限
非常受限
轻微受限
无受限
对于压力相关 的 1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以 1） 对言语指令有反应，但总是无法 对言语指令有反应，对不
第4页/共42页
压疮分期
可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury)
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有 疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰 冷。
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内科护理学597 ) • 评分标准： 浅感觉减退（4） 浅感觉消失或深感觉减退（5） 深感觉消失
（6） • 截瘫4~6：为双侧下肢瘫痪 是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症
等。(诊断学第6版213)
Waterlow scale 压疮评估表释义八 大手术/创伤
• 腰以下/脊椎：评估有效时间为术后24小时内 • 手术时间>2小时：评估有效时间为术后24小时内 • 骨盆/脊柱手术 4 • 手术时间> 4小时 4 • 手术时间> 8小时 6
环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。 • 外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、
动脉瘤、静脉血栓等。 • 贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于
12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880) • 抽烟1：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。(中国慢性病预防与
识丧失者(诊断学) 。
Waterlow scale 压疮评估表释义六饮食与营养
• 正常0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入
食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流饮食
• 差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。 • 鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况
• 正常0：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位 • 躁动1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多 • 懒动2：意识淡漠，活动减少 • 活动受限3：患者不能随意调整或变换体位 • 活动迟缓/牵引4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
• 脑血管意外4~6： 脑血管疾病(CVD)是指由各种病因是脑血管发生病变而导 致脑功能缺损的一组疾病总称。(内科护理学616) 运动/感觉神经障碍
• 运动障碍:可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济夫调等。(内科护理学599) • 评分标准：肌力0~Ⅱ级（6）肌力Ⅲ级（5） 肌力Ⅳ（4） • 感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征(
或医疗限制(牵引)。 • 固定体位5：见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要
求变换体位等。
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况
• 强迫体位:患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位(诊断学) 强
迫仰卧位见于急性腹膜炎等， 强迫俯卧位见于脊柱疾病， 强迫侧 卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 • 被动体位:患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或意
体重－标准体重）÷标准体重×100%
• 正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围 • 偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重 • 肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖 • 消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上
为明显消瘦 (基础护理学第三版299)
• 细胞毒性药≥3种4：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物， 如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。
谢谢
• 潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿 的刺激。
• 颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉
着等）。
Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄
• 男1 • 女2 • 12-49 1 • 50-64 2 • 65-74 3 • 75-80 4 • 81+ 5
• 极度消廋BMI指数‹16
Waterlow scale 压疮评估表
• 评估值： • ≥10分危险 • ≥15分高度危险 • ≥20分非常危险
Waterlow scale 压疮评估表释义一体形
• 我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式: • 男性:标准体重( kg )=身高(cm) －105 • 女性:标准体重(kg)=身高( cm) －105－2.5 百分比计算公式=（实测
Waterlow scale 压疮评估表释义八 药物治疗
• 大剂量类固醇4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固 醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用 超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱 ，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合 症的表现。(合理用药第4版人民卫生出版社)
Waterlow Scale
压疮评分表解析
-----2014年12月27日
BMＩ营养评估
• 体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）^2 • 偏瘦 BMI指数‹18.5 • 正常 18.5≤ BMI指数≤23.9 • 偏旁：23.9‹ BMI指数≤26.9 • 肥胖26.9‹ BMI指数≤29.9 • 重度肥胖‹29.9
养液、水分和药物的方法。 • 流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。 • 禁食3：长期禁食（2日以上，术后为1日以上) 。 • 厌食3：无食欲或其他原因，患者不愿(拒绝)进食
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (一)组织营养不良
• (一)组织营养不良 • 恶液质8：极度消瘦者称为恶病质(诊断学85) • 心衰5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体循
Waterlow scale 压疮评估表释义 四 控便能力
• 正常/留置尿管0：指大小使完全自控，或小便失禁但已留置尿管
者 • 偶失禁1：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁 • 腹泻/尿/大便失禁2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。
腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化 的 食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中 粪便含水量大于80%(诊断学第6版46) • 大小使失禁3：二便均失禁，未能留置尿管者
控制1999年第3期第7卷)
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
• (二) 神经性障碍 • 糖尿病4~6：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类
。(实用内科学828) 评分标准： 患者肢体麻木感，疼痛不明显，日 常生活自理（4） 感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺激 后感觉减弱，需协助生活自理（5） 肢体疼痛加剧，全身乏力，肌肉 萎缩（6） • 多发性硬化症4~6:是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病， 女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱髓 鞘斑块而得名。其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。上肢 可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫、四肢 瘫或三肢瘫。(实用内科学下册2255)
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 危险部位：指可能受压部ห้องสมุดไป่ตู้ • 正常0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 • 菲薄1：皮肤张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)
• 干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿
、硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽 管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻 、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部 位的压力。
（6） • 截瘫4~6：为双侧下肢瘫痪 是脊髓磺贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症
等。(诊断学第6版213)
Waterlow scale 压疮评估表释义八 大手术/创伤
• 腰以下/脊椎：评估有效时间为术后24小时内 • 手术时间>2小时：评估有效时间为术后24小时内 • 骨盆/脊柱手术 4 • 手术时间> 4小时 4 • 手术时间> 8小时 6
环淤血，故亦称为充血性心力衰竭。 • 外周血管病〔PVD）5：是指心脏以外的血管病变：动静脉闭塞症、
动脉瘤、静脉血栓等。 • 贫血2：是指外周血液血红蛋白量低于正常值的下限。成年男性低于
12g/d1，女性低于11g/dl，孕妇低于10g/dl。(实用内科学1880) • 抽烟1：定义为每天吸烟一支且持续一年或以上。(中国慢性病预防与
识丧失者(诊断学) 。
Waterlow scale 压疮评估表释义六饮食与营养
• 正常0：消化功能正常，进餐次数、用餐时间长短、进食方式、摄入
食物种类、量等正常，饮食种类可有普食、软食或半流饮食
• 差1：食欲差，摄入食物种类、量等减少。 • 鼻饲2：鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况
• 正常0：意识清楚，身体活动自如，不受限制，自主体位 • 躁动1：患者意识模糊，烦躁不安，不自主活动增多 • 懒动2：意识淡漠，活动减少 • 活动受限3：患者不能随意调整或变换体位 • 活动迟缓/牵引4：存在感觉/运动功能障碍，自主变换体位能力减弱
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
• 脑血管意外4~6： 脑血管疾病(CVD)是指由各种病因是脑血管发生病变而导 致脑功能缺损的一组疾病总称。(内科护理学616) 运动/感觉神经障碍
• 运动障碍:可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济夫调等。(内科护理学599) • 评分标准：肌力0~Ⅱ级（6）肌力Ⅲ级（5） 肌力Ⅳ（4） • 感觉障碍是指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征(
或医疗限制(牵引)。 • 固定体位5：见于强迫体位和被动体位等不会自主变换体位或者要
求变换体位等。
Waterlow scale 压疮评估表释义五 活动情况
• 强迫体位:患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位(诊断学) 强
迫仰卧位见于急性腹膜炎等， 强迫俯卧位见于脊柱疾病， 强迫侧 卧位见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。 • 被动体位:患者不能自己调整或变换身休的位置，见于极度衰竭或意
体重－标准体重）÷标准体重×100%
• 正常0：实测体重与标准体重加减10%以内为正常范围 • 偏胖1：实测体重比标准体重增加10%~20%为过重 • 肥胖2：实测体重比标准体重增加超过20%为肥胖 • 消瘦3：实测体重比标准体重减少10%~20%为消瘦，低于20%以上
为明显消瘦 (基础护理学第三版299)
• 细胞毒性药≥3种4：指在细胞分裂时能够选择性地杀死细胞的药物， 如环磷酰胺、甲氨喋吟、硫唑嘌呤等药。
谢谢
• 潮湿1：病理情况下出汗增多或大小便失禁，皮肤经常受污物、潮湿 的刺激。
• 颜色异常2：病理因素或其他原因导致皮肤颜色改变（淤血，色素沉
着等）。
Waterlow scale 压疮评估表释义三性别及年龄
• 男1 • 女2 • 12-49 1 • 50-64 2 • 65-74 3 • 75-80 4 • 81+ 5
• 极度消廋BMI指数‹16
Waterlow scale 压疮评估表
• 评估值： • ≥10分危险 • ≥15分高度危险 • ≥20分非常危险
Waterlow scale 压疮评估表释义一体形
• 我国常用的标准体重的计算公式为Braca公式的改良式: • 男性:标准体重( kg )=身高(cm) －105 • 女性:标准体重(kg)=身高( cm) －105－2.5 百分比计算公式=（实测
Waterlow scale 压疮评估表释义八 药物治疗
• 大剂量类固醇4：腺皮质激素是由胆固醇转化而成，又称为皮质类固 醇或类固醇激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素。长期应用 超生理剂量的糖皮质激素，引起水、盐、糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱 ，出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、浮肿、易感染等类库欣综合 症的表现。(合理用药第4版人民卫生出版社)
Waterlow Scale
压疮评分表解析
-----2014年12月27日
BMＩ营养评估
• 体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高（m）^2 • 偏瘦 BMI指数‹18.5 • 正常 18.5≤ BMI指数≤23.9 • 偏旁：23.9‹ BMI指数≤26.9 • 肥胖26.9‹ BMI指数≤29.9 • 重度肥胖‹29.9
养液、水分和药物的方法。 • 流质2：食物呈流体，易吞咽，易消化，无刺激性。 • 禁食3：长期禁食（2日以上，术后为1日以上) 。 • 厌食3：无食欲或其他原因，患者不愿(拒绝)进食
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (一)组织营养不良
• (一)组织营养不良 • 恶液质8：极度消瘦者称为恶病质(诊断学85) • 心衰5：是指伴有临床症状的心功能不全。通常伴有肺循环和(或)体循
Waterlow scale 压疮评估表释义 四 控便能力
• 正常/留置尿管0：指大小使完全自控，或小便失禁但已留置尿管
者 • 偶失禁1：指大小便基本自控，偶尔有尿或(和)大便失禁 • 腹泻/尿/大便失禁2：指小便失禁或者大便夫禁或者有腹泻。
腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未经消化 的 食物。如解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中 粪便含水量大于80%(诊断学第6版46) • 大小使失禁3：二便均失禁，未能留置尿管者
控制1999年第3期第7卷)
Waterlow scale 压疮评估表释义七 其他危险 (二)神经性障碍
• (二) 神经性障碍 • 糖尿病4~6：是一组常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类
。(实用内科学828) 评分标准： 患者肢体麻木感，疼痛不明显，日 常生活自理（4） 感觉异常，有烧灼感，蚁走感，触觉过敏，刺激 后感觉减弱，需协助生活自理（5） 肢体疼痛加剧，全身乏力，肌肉 萎缩（6） • 多发性硬化症4~6:是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病， 女性发病率高于男性;因视神经、脊髓和脑内白质有散在多灶的脱髓 鞘斑块而得名。其肢体无力常影响下肢，轻则疲劳，重则瘫痪。上肢 可以单独受累，亦可与下肢一起受累。可呈截瘫、偏瘫、单瘫、四肢 瘫或三肢瘫。(实用内科学下册2255)
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 危险部位：指可能受压部ห้องสมุดไป่ตู้ • 正常0：皮肤颜色、湿度、弹性等正常 • 菲薄1：皮肤张发亮，或由于皮下脂肪减少、肌肉萎缩，皮肤变薄。
(受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护，故易发压疮。)
• 干燥1：无汗时皮肤异常干燥，见于维生素八缺乏症、粘液性水肿
、硬皮病、尿毒症和脱水等。(诊断学第6版90)
Waterlow scale 压疮评估表释义二 危险部位的皮肤类型
• 水肿1：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，粘液性水肿及橡皮肿(丝虫病)尽 管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重可分为轻 、中、重三度(诊断学)。水肿降低了皮肤的抵抗力，并增加了承重部 位的压力。