Braden--压疮评分表详解

充足：大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；偶 尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求。
丰富：每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉 类；不要求加餐。
6.摩擦力和剪切力
• 患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示 ，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病 ，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 ∕ 3量，大小便失禁，每日更换床单3次 。
营养
平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量 ）
1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液 体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。
2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2 。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或 者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。
大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言 表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有12个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能 呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行 走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁， 每日更换床单3次。
非常差：从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两 餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充； 禁食和或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每 日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。
报护理部 • 发生压疮后有无及时上报并请会诊 • 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
患者及家属预防压疮知识的培训流程
有压疮发生危险的患者及家属为对象 由责任护士向其说明危险因素和预防措施 指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识
指导减压床垫，椅垫的选择和使用 评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合
3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的 肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保 持良好的位置。
案例
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限， 对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护 士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖 尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 ∕ 3量，大 小便失禁，每日更换床单3次。
肤完好状态。 ⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预
防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
应用Braden评分效果评价
• 临床护士应用Braden评分是否及时 • Braden评分结果是否符合患者的情况 • Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的
预防措施及措施落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上
3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳 制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的 量达到绝大部分的营养所需。
4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4 份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。
摩擦和剪切力
1.感知能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻 呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有 糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 ∕ 3量，大小便失禁，每日更换 床单3次。
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所 致对疼痛刺激无反应。
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握 ）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。
4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
活动能力
躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上
2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受 自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。
3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很 短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走1次。
存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全 托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛， 收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。
潜在问题：很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有 某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力； 在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。
Braden评分表
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分
工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根
据要求按时进行评估。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻 微的移动。（肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）
3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（ 3级）
4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全 抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要 大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致 摩擦。
2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。
不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全 抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。
谢谢观赏
卧床 ：被限制在床上。 坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和
／或 必须借助椅子或轮椅活动。 偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走
。大部分时间在床上或椅子上。 经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小
时一次。
4.移动能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能 呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行 走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁， 每日更换床单3次。
完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的 位置。
非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独 立地改变体位。
轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立 进行。
不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤 表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿 病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1 ∕ 3量，大小便失禁，每日更换床单3次 。
持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液 等浸湿
非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能 呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行 走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁， 每日更换床单3次。
4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程期
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态 ，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿 的。
2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班 至少换一次。
3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。