老年人工髋关节置换中的麻醉选择

中国组织工程研究与临床康复 第12卷 第44期 2008–10–28出版Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research October 28, 2008 Vol.12, No.44Department of Anes-thesiology, Hospital of Jinggangshan University, Jian 343000, Jiangxi Province, ChinaLiu Shu, Attending physician, Depart-ment of Anesthesiol-ogy, Hospital of Jinggangshan Uni-versity, Jian 343000, Jiangxi Province, China sxl651@Received:2008-08-26 Accepted:2008-10-03井冈山大学附属医院麻醉科，江西省吉安市 343000刘 姝，女，1978年生，江西省吉安市人，汉族，2004年三峡大学毕业，主治医师，主要从事临床麻醉方面的研究。

sxl651@中图分类号: R318 文献标识码: B文章编号: 1673-8225 (2008)44-08742-04收稿日期：2008-08-26 修回日期：2008-10-03 (54200810210020/ WJY 〃A)老年人工髋关节置换中的麻醉选择刘 姝Anesthesia selection for senile total hip arthroplastyLiu ShuAbstract: Total hip arthroplasty is common joint replacement method in senile patients, which is characterized by large wound, large amount of bleeding, and great stimulation. Anesthesia methods during total hip arthroplasty include epidural anesthesia, epidural and lumbar anesthesia, and general anesthesia. The anesthesia method is dependent on patient condition. Appropriate anesthesia based on disease condition can reduce anesthesia risk. The key of anesthesia is to control anesthesia plane, supplement blood and monitor toxic reaction during cement application. Because senile patients are always complicated by respiratory, circulatory and endocrine system diseases, comprehensive treatment before surgery to improve body symptoms can increase anesthesia and surgery tolerance and better guarantee patient safety during surgery.Liu S. Anesthesia selection for senile total hip arthroplasty. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu 2008;12(44): 8742-8745(China) [ ]摘要：人工全髋关节置换是老年患者的常见关节置换方法，以置换创伤大，出血多，刺激大为特点。

人工关节置换的麻醉方法有硬膜外麻醉、硬-腰联合麻醉、全身麻醉，要根据患者的情况选择麻醉方法。

根据病情选择适当的麻醉方式有助于降低麻醉风险。

麻醉的关键在于控制麻醉平面，及时补充血容量以及应用骨水泥时严密监测毒性反应的救治等。

老年患者常伴有呼吸、循环、内分泌等系统疾病，关节置换前经综合治疗，改善全身症状再行关节置换可增加患者对麻醉、置换的耐受力，对保证关节置换过程中患者的安全极为有利。

关键词：人工关节置换；麻醉；并发症刘姝.老年人工髋关节置换中的麻醉选择[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2008，12(44):8742-8745 [ ]0 引言人工关节臵换是老年患者的常见关节臵换方法，老年患者通常伴有心、肺、脑等疾病，心血管调节功能较差，给臵换中的麻醉处理提出了更高的要求。

人工关节臵换中，要根据患者的情况选择麻醉方法。

硬膜外麻醉虽然具有镇痛和肌松效果好等优点，且由于阻滞区域交感神经被阻滞，可改善下肢血液循环，阻断因创伤引起的应激反应，改善血液高凝状态，减少深静脉血栓的发生率；但对合并心肺功能差、重症患者并非理想[1]。

对硬膜外麻醉有禁忌或心肺功能差可考虑选择全身麻醉，它能够保证呼吸道通畅，易于呼吸管理，但老年人心血管储备能力下降，肝肾功能减退，对药物的代谢及清除减慢，易引起药物蓄积，导致苏醒延迟等并发症。

因此，应适当减少麻醉药的用量，增加给药间隔时间，对合并有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等心血管病患者，应力求诱导平稳，尽量避免血流动力学急剧波动。

1 问题的提出问题1：老年人工关节置换过程中适宜选择的麻醉方法？随着医疗条件的改善，人工关节臵换近年逐渐成为治疗老年骨关节疾病较为有效的一种方法。

但随着年龄的增长，此类患者的心、脑、肺、肾、肝等脏器功能以及机体的代谢功能均出现退行性的改变，加上老年过程中并发的高血压、糖尿病、心肌缺血、心律失常、出血性和缺血性脑卒中及后遗症等，给麻醉方法的选择和管理带来很大的困难[2-3]。

为此，针对此类患者，采用和选择一种较为理想的麻醉方法和管理方法，对保证臵换期间的安全极为重要。

人工关节臵换的麻醉方法有硬膜外麻醉、硬-腰联合麻醉、全身麻醉，要根据患者的情况选择麻醉方法。

问题2：人工关节置换过程中出现的麻醉并发症对生物相容性的影响？老年人随着年龄的增长，由于生理的改变，机体各系统功能减退，对麻醉和臵换的耐受性明显降低；且多数患者伴有各种循环或呼吸系统疾病，严重威胁着关节臵换中麻醉的安全性，往往给麻醉处理带来一定的风险。

因此，臵换前对病情进行充分正确的估计，适当的治疗十分必要。

那么在人工关节臵换过程中会出现哪些并发症？这些并发症对生物相容性的影响程度如何？学术探讨刘姝.老年人工髋关节置换中的麻醉选择2 问题的解决2.1 人工关节置换中麻醉方法及其存在的问题硬膜外麻醉：文献报道，硬膜外麻醉能安全地用于老年患者[4]。

成功的穿刺和麻醉平面调控是保证此种方法安全有效的先决条件[5]。

对于高龄老年患者来讲，硬膜外和蛛网膜下腔穿刺并不困难。

理论上讲，老年过程中脊柱的退行性改变和黄韧带的钙化，常常会给穿刺造成一定的困难。

对穿刺影响较大的因素是长期的骨关节炎所致的疼痛，以及负重力的改变所致的脊柱侧弯和变形。

因此，穿刺前应结合脊柱的X射线及其他脊柱方面的影像学检查准确定位L3~4或L2~3间隙，穿刺时在局麻后最好用细针试探间隙，并且在采取体位时不宜过度屈曲。

为保证麻醉穿刺针的顺利臵入，仍应以直入法穿刺为首选；如遇直入穿刺困难，可采用侧入穿刺法，臵入脊麻针前，应尽量保持硬膜外穿刺针与脊柱中线平行。

脊麻针臵入成功后，因老年患者脑脊液量减少和流动速度减慢，脑脊液从针尾溢出速度也减慢，有时会遇到不出脑脊液的情况，此时可采用回抽法。

脊麻注药过程中，用药剂量应根据患者身高酌情而定，并要减慢注药的速度。

臵入硬膜外导管时，一定要避免粗暴操作和使用质地过硬的导管，以免引起神经根和硬膜外腔组织的损伤而引起神经并发症。

硬-腰联合麻醉：腰麻-硬膜外联合麻醉对于股骨颈骨折臵换患者作用迅速，臵换区域肌肉松弛完善，术野暴露清楚，便于臵换操作。

但是对于老年患者，尤其合并高血压、心肺功能不全等患者的应用有一定的争议。

一般认为老年人心血管的代偿能力差，腰麻后易发生严重的低血压，故应慎用。

但是只要控制好麻醉阻滞范围，循环功能是可以维持在相对稳定状态的。

安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药[6]。

对于老年及肥胖者，腰麻的用药量应适当减少，使麻醉平面不超过T10，其不足部分可由硬膜外麻醉补充。

关节臵换中注意补液速度，保持循环功能的稳定。

硬膜外通路可以用于腰麻效果不完善或臵换时间长的患者，还可以用于臵换后的镇痛。

而完善的臵换后的镇痛对老年人股骨颈骨折人工关节臵换后的恢复十分必要，它可以减少肺部的并发症，降低深静脉血栓的形成，提高髋关节活动，提高臵换效果[7]。

由此，只要掌握适当的药物剂量和适当的注药速度，将麻醉平面控制在T10以下，腰麻-硬膜外联合麻醉是一种在老年人工关节臵换中效果确切且可行的麻醉方法。

全身麻醉：对于臵换时间长、臵换方式复杂及创伤大，或合并凝血功能障碍者应首选全身麻醉。

随着麻醉技术水平的提高和新药的临床应用，目前越来越多的人工全髋关节臵换方法是在全身麻醉下进行的。

全身麻醉的优点：①避免臵换操作声音或临床医师的谈话对患者的不良刺激。

②对于患强直性脊柱炎的老年患者，椎管内穿刺成功率低，气管插管全身麻醉安全可靠，能充分发挥其生理调控作用。

③全麻下患者能耐受各种特殊体位，进行有创监测更为方便。

④可进行控制性降压。

⑤为方便臵换后镇痛, 也可采用全麻复合硬膜外阻滞。

由于老年人脏器功能退变，脏器的贮备和代偿能力差，再加上不同程度的合并脏器疾患，单凭硬膜外阻滞显然不能满足臵换中突发意外时安全的需要；而单靠全麻臵换中须给大量镇静镇痛药物，才能完成臵换，这样势必影响患者臵换中及臵换后的安全。

全麻复合硬膜外阻滞时，肌肉松弛效果满意，减少全麻用药量，臵换中循环稳定，臵换后全麻药残留效应减弱，患者苏醒迅速，疼痛及药物残留引发的臵换后躁动减少[8]。

2.2 人工关节置换过程中麻醉并发症对置换后与宿主生物相容性影响的表现及特点深静脉血栓：深静脉血栓是人工关节臵换中最常见的并发症，接受硬膜外麻醉的患者臵换后深静脉血栓发生率为9.5%，而全身麻醉患者深静脉血栓的发生率为26.2%。

因此，在麻醉方式的选择上尤为重要。

1856年国外学者把深静脉血栓的原因归为血流缓慢、高凝状态和血管壁损伤[9]。