儿童陈旧性孟氏骨折治疗体会
摘要：目的探讨应用尺骨截骨延长钢板内固定治疗儿童陈旧性孟氏骨折的疗效。
方法 16例陈旧性孟氏骨折（其中Bado Ⅰ型13例，Bado Ⅱ型3例）；其中合并桡神经深支损伤7例，均行手术治疗。
结果随访时间1～24个月,根据Mackay 疗效评定标准:优11例，良4 例，差1例，优良率94 %。
结论早期手术矫正尺骨畸形无需重建环状韧带,能有效治疗陈旧性孟氏骨折造成的屈肘和前臂旋转功能障碍。
关键词: 儿童；陈旧性孟氏骨折；手术治疗
孟氏（Monteggia）骨折是指桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折。
儿童发生率约为4.9%，一旦伤后超过2周仍未正确诊断和治疗，即成为陈旧性孟氏骨折。
近年来我们应用尺骨截骨延长钢板内固定并且均未行环状韧带重建治疗儿童陈旧性孟氏骨折16例，初步总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2007年02月-2010年02月16例陈旧性孟氏骨折（其中Bado Ⅰ型13例，Bado Ⅱ型3例）；其中合并桡神经深支损伤7例，年龄5～13岁(平均9岁)。
伤后至手术时间1～12个月。
右侧9例，左侧7例。
均因早期误诊、误治及漏诊。
1.2 方法
患者取仰卧位，屈患肘于胸前，行Boyd 切口，暴露尺骨上段、肱骨头及脱位的桡骨头，对肱桡关节进行探查，切除对桡骨头复位有影响的瘢痕、结缔组织和碎骨片。
在尺骨畸形愈合处长斜形截断，矫正尺骨成角及短缩畸形，尺骨延长后，取自体髂骨块或同种异体骨嵌入植骨，用4～6 孔钢板固定，将桡骨小头复位，克氏针经肱骨小头和桡骨小头凹固定肱桡关节，均未行环状韧带重建。
术后均应用抗生素3～7d，术后10～14d拆线。
患者术后均采用石膏固定，固定体位为肘关节屈曲90°，前臂旋后位。
3周后去除克氏针，石膏固定4～6 周。
石膏拆除后行功能锻炼。
钢板体内留置时间，一般为3～6个月。
1.3 疗效评定标准
根据Mackay 疗效评定标准。
优: 肘不痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍< 20°，肘部肌力和握力正常；良:肘、腕轻痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍< 30°，肘部肌力和握力减弱；差: 肘、腕痛重，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障碍> 30°，肘部肌力和握力明显减弱。
2 结果
术后随访1～24 月，平均1年。
优11例，良4 例，差1例，优良率94 %。
1例差者为就诊时间晚为受伤后1年，出现明显屈肘和前臂旋转障碍。
3 讨论
儿童孟氏骨折系肘部及前臂一种联合损伤，早期诊断，早期处理，可取得满意的疗效，如果诊断失误或处理不当，会导致陈旧性孟氏骨折，进一步出现肘关节屈伸和旋转功能受限。
误、漏诊和治疗不当是造成儿童陈旧性孟氏骨折的主要原因。
儿童骨骼由于其结构的特殊性，可以出现弹性变形、弓形弯曲、完全骨折移位等表现形式，加之发生于幼儿其桡骨头骨骺尚未出现，肱桡对应关系难以看清，更易发生漏诊。
本组有6例患儿受伤时X 线片未包括肘关节造成漏诊。
因此摄片包含远近两关节非常重要。
凡尺骨中上段骨折者，一定要仔细观测，Smith征有诊断价值，即在正常情况下，桡骨头纵轴延长线应通过肱骨小头的骨化中心，否则呈阳性，表示桡骨头有脱位。
再有桡骨头脱位后，有时可以自行还纳，如忽略对桡骨头的固定，有可能发生再脱位，我们认为凡尺骨上端骨折，X 线诊断不明确者，在治疗时亦应按孟氏骨折来处理。
手术治疗目的在于矫正尺骨成角和短缩畸形及维持桡骨头的稳定性，前者是后者复位及保持稳定性的关键。
为了使桡骨头良好复位，手术应去除肱桡关节及上尺桡关节之间妨碍复位的瘢痕、结缔组织、碎骨片等。
尺骨行大斜面截骨延长并钢板螺丝钉内固定，不仅可以矫正尺骨成角畸形，同时可行尺骨延长，使桡骨头容易复位，且能减少复位后桡骨头与肱骨小头间的压力，更有利于功能恢复。
环状韧带的处理，各家意见不一。
陈旧性损伤因环状韧带已瘢痕化，无法修补，如果重建环状韧带,手术创伤大，易发生粘连, 血肿机化及桡骨头周围骨化性肌炎，且有研究认为重建后韧带弹性差,活动范围反而不如术前，重建之韧带也不能与桡骨颈同步生长,反而限制桡骨颈的旋转运动,我们所做16例均未行韧带重建，术后随访肘关节屈伸功能及前臂旋转功能均恢复好，我们认为桡骨小头复位、固定肱桡关节后,不需重建环状韧带，日后功能不受限。
克氏针固定能有效预防术后肘关节活动及前臂旋转引起桡骨头的再脱位，如果不限制这种活动，很可能造成习惯性或陈旧性脱位。
神经损伤大多数系脱位的桡骨小头或骨折端直接压迫，桡骨小头脱位后使Frohse弓紧张、变窄，直接压迫了桡神经深支。
本组有桡神经症状的7例患儿均在3 个月之内就诊,均未作神经探查,所有患儿术后1～3月神经症状消失。
对孟氏骨折伴桡神经损伤患儿，我们认为创伤时间在3月以内的可在术中不做常规探查,以减少手术创伤及粘连的发生。
