体温单模板知识分享
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体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况,内容包括患者的出入院,手术、分娩、转科或死亡时间,体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重等,住院期间体温单排在病历的最前面,以便于查阅。
(一)眉栏1.用蓝(黑)钢笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期及住院病历号等项目。
2.填写“日期”栏时,每页第一天应填写年、月、日,其余六天只写日。
如在六天中遇到新的年度或月份开始,则应填写年、月、日或月、日。
3.填写“住院天数”栏时,从患者入院当天为第一天开始填写,直至出院。
4.填写“手术(分娩)后天数”栏时,用红钢笔填写,以手术(分娩)次日为第一天,依次填写至第十四天为止。
若在十四天内进行第二次手术,则将第一次手术日数作为分母,第二次手术日数作为分子进行填写。
(二)40~42℃1. 用红钢笔在40-42℃横线之间相应时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除了手术不写具体时间外,其余均采用24小时制,精确到分钟。
2、填写要求(1)入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线,并下用中文书写时间。
如“入院于十时二十分”。
(2)手术不写具体手术名称和具体手术时间。
(3)转入时间由转入病区填写,如“转入于二十时三十分”。
(三)体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录1、体温曲线的绘制(1)体温符号:口温以蓝色“●”腋温以蓝叉“×”表示,肛温以蓝圈“○”表示。
(2)每一小格为0.2℃,将实际测量的度数,用蓝笔绘制于体温单35—42℃的相应时间格内,相邻温度用蓝线相连,相同两次体温间可不连线。
(3)物理或药物降温30分钟后,应重测体温,测量的体温以红色“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前的温度相连,下次测得的温度用蓝线与降温前温度相连。
(4)体温低于35℃时,为体温不升,应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”,不再与相邻温度相连。
(5)若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时,应重新测量,重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上小写英文字母“v”(verified,核实)。
体温单书写规范与示例一、体温单书写规范(一)体温单内容内容包括:患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项:1.眉栏:(1)姓名(2)入院日期:年份必须填写4位数,格式为年—月—日。
例如:2007-07-06(3)科别:转科应标明去向,须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。
例如:心内一↑科别:呼吸二(4)床号:转床位应标明去向,须在床号上方填写新的病室及床号,用箭头连接。
例如: 301—2↑床号:706--3(5)诊断:写主要诊断。
(6)病案号。
2.日期:每页第一日填写格式为月—日,其余6天只填写日。
如遇到新的月份,应填写月—日,遇到新的年度,填写年—月—日。
3.住院日数:从住院当天起为第一天写“1”,连续写至出院当日。
4.底栏:在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。
项目栏已经注明计量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。
(1)血压:按医嘱或护理常规测量并记录,入院当天应记录,每周至少记录1次。
如需每日记录一次,将测量数据以分式记录在相应的时间栏内,下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次,可填写在护理记录单上。
5岁以下(一般患儿)血压可根据病情决定测量频次。
(2)体重:新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。
住院患者每周均需测量体重(每周二测量),记录于当天相应格内;危重患者或不能下地活动者,以“卧床”表示。
(3)液体入量:按照医嘱记录24小时摄入总量,包括输血、输液、口服等(与危重护理记录单一致)。
(4)尿量:尿失禁用“*”表示。
导尿用“C”表示,如留置尿管,需记录尿量,画斜线表示,“C”为分母,尿量为分子。
例如:24小时内留置导尿共1500ml,则表示为“1500/C”。
体温单书写规范要点总结用笔:红、蓝签字笔。
除手术后日期、40℃横线以上内容、降温处理以后的体温记录、皮试阳性、脉搏、心率及其连线用红笔以外,其余均用蓝色签字笔。
1.转科:科室:外科ICU,床位:152.入院日期要写年-月-日,每页第一日填写格式为年-月-日(如2008-1-18)。
其余6天只填写日期;如遇新的月份,应写月-日;遇新的年度应填写年-月-日。
3.用红笔填写手术日期或分娩日期,手术或分娩当天写0。
次日开始记数,连续写10天;如遇第二次手术,则停写第一次手术日期,改写为Ⅱ-0。
如遇当天做了1次以上手术,在“0”后加手术次数,用罗马数字表示,例如:0-Ⅱ4.时间:体温单绘制时间一般4小时为一间隔,如:2-10-6,上下午隔开。
5.年龄:成人以“岁”表示;儿童若年龄小于1岁记录为*/12(如3个月记录为3/12),大于1岁的记录,如1岁5个月记录为15/12;新生儿小于24小时以小时为单位,大于24小时以天为单位。
1.体温用蓝笔绘制,腋温—蓝叉(X),肛温—蓝圈(O),口温—蓝点(●)。
2.每小格=0.2℃,相邻两次体温用蓝笔相连,若体温在粗线上不必连线。
3.高热降温:30分钟后测体温并以红圆圈记录在同一纵格,以红虚线与降温前的体温相连,用蓝笔在35℃以下记录其物理降温措施(温箱保暖同样记录),下次体温与降温前的体温相连,如高热经多次降温措施后仍持续不降,受体温记录空间的限制,须将体温变化及处理情况记录在护理记录单上。
4.如果在两个时间段之间病人发热,所测体温记录在两个时间段的纵格线上,腋温用X表示,降温体温以红圈记录在同一纵格线,以红虚线与降温前的体温相连。
5.使用温箱保暖、降温毯、降温机应在35℃以下用蓝笔填写,格式同使用“呼吸机”记录字样。
6.体温低于35℃,则在35℃线以下用蓝笔填写“体温不升”,前后体温不连线,(新生儿按实际所测得的体温填写)。
7.温箱保暖的患儿应在呼吸栏内填写箱温(每隔4小时填写一次)。
一、体温单的书写内容与格式:1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求:①用黑笔填写。
②楣栏填写格式:姓名、年龄(岁)、性别、日期、科别、病室(如3-5)、床号(8)、住院号(000000123456)。
③转科/床的填写格式:例如:病区:消化内科→胃肠外科;床号: 15→30④入院日期填写格式:每页第一日填写格式为:年-月-日如“2007-3-27”,其余6天,只填写日期;如到新的月份,应填月-日如“4-3”;遇到新的年度,填写年-月-日,如:“2008-1-1”⑤住院日数填写格式:从入院当天起为第一天,连续写至出院。
手术或产后日数:(用红笔填写)手术当日写0,次日开始记数,连续填写10天;如遇第二次手术则停写第一次手术日期,改写为Ⅱ-0,依次填写到手术后10天止。
依次类推2、 40℃横线以上的内容填写:①用红笔填写在相应的时间内,纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后,用短竖线隔开(占一格)再写时间,按24小时填写,具体到时和分,填写死亡时间应与医生一致。
手术不填写时间。
②转科由接收科室填写:如内科转入外科,由外科接收时填写“转入-五时三十分”。
3、40℃横线以下的内容填写:①体温记录法:用蓝色笔绘制,口温“●”,液温“X”,肛温“O”.相邻两次体温之间用蓝线相连,若体温在横线上也要连接。
物理降温记录:红圆圈表示,用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连,下一次体温应与降温前体温相连;多次测体温时,受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中②如体温低于35℃,则在35℃以下用黑笔写“体温不升”。
患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。
③患者如拒测/外出/请假而未测体温,在34-35℃之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”,前后两次体温断开不连接。
患者因手术、检查等原因(没有离院)而未测体温,前后两次体温要连接。
④脉搏记录法:脉率以红圆点表示,相邻的脉搏用红线相连,若脉搏率在红粗线上不必连接;心率以红圈表示,相邻的心率也用红线相连。