贫困户摸底表

状况
是否参 是否参 加城乡 务工 加新型 居民基 时间 农村合 本养老 作医疗 保险
1 2 3 4
户主
户主
二、生产生活条件
耕地面积（亩） 有效灌溉面积（亩） 林地面积（亩） 退耕还林面积（亩） 林果面积（亩） 牧草地面积（亩） 饮水是否困难 饮水是否安全 是否通生活用电 是否通广播电视 入户路类型 住房类型 住房面积（平方米） 主要住房是否危房 有无卫生厕所 主要燃料类型：□柴草、干畜粪 □煤炭 □清洁能源 是否参与农民专业合作社 未偿还借（贷）款（元） 家庭年可支配收入(元) 其中：工资性收入(元) 生产经营性净收入(元) 财产性净收入(元) 转移性净收入(元) 各类补贴(元) 领取惠农补贴（元） 领取低保金（元） 领取养老保险金（元） 新农合报销医疗费（元） 医疗救助金（元） 其他补贴（元） □其它
三、帮扶情况 帮扶责任人
姓名 帮扶单位名称 联系电话
填表人：
联系电话：
户主签字：
填表时间：
年
月
日
贫困户摸底登记表
一、基本情况
家庭住址：和林格尔县盛乐镇大林坝村 户主姓名：
组
联系电话：
户属性(可复选)：□扶贫户 □低保户 □五保户 致贫原因(复选)：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
序 号
名
性别
年龄
与户主 文化 在校生 民族 关系 程度 状况