贫困户调查表

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况和需求，以便我们提供更有针对性的帮扶措施，我们特设计了这份调查问卷。

您的宝贵意见将对我们工作的改进具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的村庄/社区名称：（）5. 您的家庭人口数：（）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入是多少？（）A. 低于3000元B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上7. 您家庭的主要经济来源是？（可多选）A. 农业B. 工业C. 商业D. 服务业E. 采矿业F. 交通运输业G. 其他8. 您家庭目前面临的主要经济困难是什么？（可多选）A. 粮食、蔬菜、肉类等基本生活物资短缺B. 医疗费用负担重C. 子女教育费用高D. 房屋、住房条件差E. 就业困难F. 其他三、生产生活状况9. 您家庭目前的住房条件如何？（）A. 破旧不堪，急需改造B. 满足基本生活需求C. 生活条件较好10. 您家庭目前的生活用水来源是？（）A. 自来水C. 河水D. 其他11. 您家庭目前的生活用电来源是？（）A. 国家电网B. 个体发电C. 其他12. 您家庭目前的主要交通工具是？（）A. 摩托车B. 自行车C. 步行D. 其他13. 您家庭目前的教育状况如何？（）A. 子女全部接受义务教育B. 部分子女接受义务教育C. 子女未接受义务教育四、帮扶需求14. 您希望政府或社会组织在哪些方面给予帮助？（可多选）A. 产业扶持B. 就业培训C. 医疗救助D. 教育资助E. 住房改造15. 您对目前帮扶政策的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对今后帮扶工作的建议和期望是什么？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们至关重要。

建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。

如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。

搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的居住地：（1）城市（2）农村5. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况6. 您的家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上7. 您的家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）农业收入（3）养殖业收入（4）其他（请注明：______）8. 您家庭年收入约为：（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5-10万元（5）10万元以上9. 您家庭的主要生活开支包括：（1）食品（2）教育（3）医疗（4）住房（5）交通10. 您家庭目前面临的主要困难：（1）生活困难（2）教育困难（3）医疗困难（4）住房困难（5）就业困难（6）其他（请注明：______）三、生活状况11. 您家中的居住条件：（1）砖混结构（2）土木结构（3）简易棚户（4）其他（请注明：______）12. 您家中的水电供应情况：（1）已通水、通电（2）部分通水、通电（3）不通水、不通电13. 您家庭是否享受以下政策：（1）最低生活保障（2）农村合作医疗（3）教育扶贫（4）扶贫贷款14. 您家庭对目前生活的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、教育与就业15. 您子女的教育状况：（1）全部上学（2）部分上学（3）全部辍学（4）部分辍学16. 您家庭是否有就业人员？（1）有（2）无17. 您家庭就业人员主要从事以下行业：（1）农业（2）工业（3）服务业（4）其他（请注明：______）18. 您家庭就业人员的月收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上五、扶贫政策与建议19. 您认为当前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（1）提高了家庭收入（2）改善了生活条件（3）解决了子女教育问题（4）提供了就业机会（5）其他（请注明：______）20. 您对扶贫工作的建议：（1）加大扶贫力度，提高扶贫资金投入（2）加强技能培训，提高贫困人口就业能力（3）改善农村基础设施，提高生产生活水平（4）加强政策宣传，让更多贫困人口了解政策（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于。

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。