贫困户调查表
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尊敬的受访者:您好!为了更好地了解贫困户的生活状况和需求,以便我们提供更有针对性的帮扶措施,我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将对我们工作的改进具有重要意义。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的姓名:()2. 您的性别:()A. 男B. 女3. 您的年龄:()A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的村庄/社区名称:()5. 您的家庭人口数:()二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入是多少?()A. 低于3000元B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上7. 您家庭的主要经济来源是?(可多选)A. 农业B. 工业C. 商业D. 服务业E. 采矿业F. 交通运输业G. 其他8. 您家庭目前面临的主要经济困难是什么?(可多选)A. 粮食、蔬菜、肉类等基本生活物资短缺B. 医疗费用负担重C. 子女教育费用高D. 房屋、住房条件差E. 就业困难F. 其他三、生产生活状况9. 您家庭目前的住房条件如何?()A. 破旧不堪,急需改造B. 满足基本生活需求C. 生活条件较好10. 您家庭目前的生活用水来源是?()A. 自来水C. 河水D. 其他11. 您家庭目前的生活用电来源是?()A. 国家电网B. 个体发电C. 其他12. 您家庭目前的主要交通工具是?()A. 摩托车B. 自行车C. 步行D. 其他13. 您家庭目前的教育状况如何?()A. 子女全部接受义务教育B. 部分子女接受义务教育C. 子女未接受义务教育四、帮扶需求14. 您希望政府或社会组织在哪些方面给予帮助?(可多选)A. 产业扶持B. 就业培训C. 医疗救助D. 教育资助E. 住房改造15. 您对目前帮扶政策的满意度如何?()A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对今后帮扶工作的建议和期望是什么?()感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷!您的反馈对我们至关重要。
建档立卡户问卷(对照扶贫手册,结合入户调查情况进行填写)调查地点:县乡镇村组时间:年月日调查员:被访者姓名:,与户主的关系:本人/配偶/子女/父母/其他,联系电话:一、基本情况1、您家户籍人口人,建档立卡人,其中16岁以下人,60岁以上人,具有劳动能力人,其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年,致贫原因,脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱?是/否2、家庭饮用水来源:自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他;水质情况:水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况:常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候,但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度:自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋?是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房?有/没有;现在的住房是否做过安全性评估(鉴定)?是/否/不知道,住房是否有质量安全鉴定表有/没有;若经过鉴定,鉴定为哪个等级? A级/B级/C级(危房)/D 级(危房)/不知道。
如没有房屋,目前居住何处?子女家/亲戚朋友家/敬(养)老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况,判断该户住房是否安全?是/否若住房不安全,原因是若是危房改造户,哪一年享受的?2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是:对房屋危险的地方进行了加固修缮(C级)/重建了新房(D级);危房改造面积是多少(平方米)?;政府补贴了多少?元,资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户,哪一年享受的?2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是(平方米)。
搬迁建房自筹资金元,自筹来源是:银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱;搬迁建房是否造成负债是/否,负债多少元若尚未入住新房,原因是?未达到入住标准/可入住,择日搬迁/可入住,不愿意搬/其他若已入住,你家搬迁后政府有什么后续帮助?提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业,养植业/其他/没有后续帮助搬迁后,你家生产生活有什么变化(可多选)家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化,主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人,享受过哪些补助政策?免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生(包括学前教育),你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策?(可多选)助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学,辍学的主要原因是什么?负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险?是/否。
一、基本信息1. 您的性别:(1)男(2)女2. 您的年龄:(1)18岁以下(2)18-30岁(3)31-45岁(4)46-60岁(5)60岁以上3. 您的婚姻状况:(1)未婚(2)已婚(3)离婚(4)丧偶4. 您的居住地:(1)城市(2)农村5. 您的文化程度:(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专(4)大专及以上二、家庭状况6. 您的家庭人口数:(1)1人(2)2人(3)3人(4)4人及以上7. 您的家庭主要经济来源:(1)工资收入(2)农业收入(3)养殖业收入(4)其他(请注明:______)8. 您家庭年收入约为:(1)1万元以下(2)1-3万元(3)3-5万元(4)5-10万元(5)10万元以上9. 您家庭的主要生活开支包括:(1)食品(2)教育(3)医疗(4)住房(5)交通10. 您家庭目前面临的主要困难:(1)生活困难(2)教育困难(3)医疗困难(4)住房困难(5)就业困难(6)其他(请注明:______)三、生活状况11. 您家中的居住条件:(1)砖混结构(2)土木结构(3)简易棚户(4)其他(请注明:______)12. 您家中的水电供应情况:(1)已通水、通电(2)部分通水、通电(3)不通水、不通电13. 您家庭是否享受以下政策:(1)最低生活保障(2)农村合作医疗(3)教育扶贫(4)扶贫贷款14. 您家庭对目前生活的满意度:(1)非常满意(2)满意(3)一般(4)不满意(5)非常不满意四、教育与就业15. 您子女的教育状况:(1)全部上学(2)部分上学(3)全部辍学(4)部分辍学16. 您家庭是否有就业人员?(1)有(2)无17. 您家庭就业人员主要从事以下行业:(1)农业(2)工业(3)服务业(4)其他(请注明:______)18. 您家庭就业人员的月收入约为:(1)1000元以下(2)1000-2000元(3)2000-3000元(4)3000-5000元(5)5000元以上五、扶贫政策与建议19. 您认为当前扶贫政策对您家庭有哪些帮助?(1)提高了家庭收入(2)改善了生活条件(3)解决了子女教育问题(4)提供了就业机会(5)其他(请注明:______)20. 您对扶贫工作的建议:(1)加大扶贫力度,提高扶贫资金投入(2)加强技能培训,提高贫困人口就业能力(3)改善农村基础设施,提高生产生活水平(4)加强政策宣传,让更多贫困人口了解政策(5)其他(请注明:______)感谢您参与本次调查,您的宝贵意见将有助于。
入户调查表(建档立卡贫困户)乡(镇):行政村:户主姓名:
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附件2
入户调查表(非建档立卡贫困户)乡(镇):行政村:农户姓名:
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等群体。
调查人:调查时间:
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附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡(镇):行政村:
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附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注:1.有多名挂钩帮扶责任人的,以第一责任人为主;帮扶责任人入户走访时,应提前与贫困户联系,不得影响挂包联系对象的正常生产生活;
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总,于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
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附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注:1.各村根据驻村帮扶情况填写,乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁,四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
尊敬的受访者:您好!为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况,我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的姓名:(请填写)2. 您的性别:(单选题)A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄:(请填写)4. 您所在的地区:(请填写)5. 您的家庭人口数:(请填写)二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入:(请填写,单位:元)7. 您家庭主要收入来源:(多选题)A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他(请填写)8. 您家庭主要生活开支包括:(多选题)A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他(请填写)9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况?(单选题)A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型:(单选题)A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他(请填写)11. 您家庭的住房面积:(请填写,单位:平方米)12. 您家庭住房是否存在以下问题?(多选题)A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他(请填写)四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生?(请填写)14. 您家庭学生就读学校类型:(多选题)A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他(请填写)15. 您家庭学生教育费用来源:(多选题)A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他(请填写)五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病?(请填写)17. 您家庭医疗费用主要来源:(多选题)A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他(请填写)18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少?(请填写,单位:元)六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策?(多选题)A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他(请填写)20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度:(单选题)A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助?(请填写)22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足?(请填写)23. 您对扶贫工作的建议和意见:(请填写)感谢您抽出宝贵时间填写本问卷,祝您生活愉快!。