７ｌ２ 新医学２０１０年１１月第４１卷第ｌ１期
腰麻一硬膜外联合阻滞分娩镇痛后试产失败的原因分析 论 著
中山大学附属第三医院产科（５１０６３０） 侯红瑛滕奔琦李 萍郝秀兰 范建辉
［摘要］ 目的：探讨实施腰麻．硬膜外联合阻滞分娩镇痛后试产失败的原因。方法：选择１３９
例实施分娩镇痛后试产失败改行剖宫产的孕妇作为观察组，另选同期１８２例未实施分娩镇痛、因
试产失败改行剖宫产的孕妇为对照组。记录两组产妇的剖宫产指征、使用缩宫素产妇所占比例、 术中出血量、产后２４ ｈ出血量及新生儿阿普加评分。结果：两组试产失败的主要原因均为胎方
位异常、胎儿窘迫、活跃期停滞，其中观察组胎儿窘迫发生率低于对照组（Ｐ＜０．０５），胎方位 异常的发生率和使用缩宫素产妇所占比例高于对照组（Ｐ＜０．０５）。观察组术中及产后２４ ｈ出血
量均多于对照组（Ｐ＜０．０５），两组新生儿阿普加评分比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结 论：腰麻－硬膜外联合阻滞分娩镇痛后试产失败与胎方位异常、活跃期停滞、胎儿窘迫有关。分
娩镇痛可降低胎儿窘迫的风险，但对产妇子宫收缩可能有影响，试产失败后会增加剖宫产术中及
术后出血量。
［关键词］ 镇痛；分娩；母儿影响
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｆａｉｌｅｄ ｌａｂｏｒ ｗｉｔｈ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｓｐｉｎａｌ－ｅｐｉｄｕｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ＨＡＯ Ｘｉｕ—ｌａｎ，ＦＡＮ Ｊｉａｎ—ｈｕｉ ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃ ａｎｄ Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，
ｓｅｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０６３０，Ｃｈｉｎａ； Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ ＨＯＵＨｏｎｇ—ｙｉｎｇ，ＴＥＮＧ Ｂｅｎ—ｑｉ，ＬＩＰ ｎｇ，
Ｔｈｅ Ｔｈｉｒｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＳＵＮ Ｙａｔ－
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｒｅｌｅｖａｎｔ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｆ ｆａｉｌｅｄ ｌａｂｏｒ ｗｉｔｈ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｓｐｉｎａｌ—ｅｐｉｄｕｒａｌ ａｎｅｓ— ｔｈｅｓｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｏｎｅ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｔｈｉｒｔｙ—ｎｉｎｅ ｐｒｉｍｉｐａｒａｓ ｏｆ ｆａｉｌｅｄ ｌａｂｏｒ ｗｉｔｈ ｌａｂｏｒ ａｎａｌｇｅｓｉａ ａｎｄ ｏｎｅ ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ
２７２４囝 竺 ！ 皇 垦Ｐｒ Ｖｏ１．２８，Ｎｏ．１９，Ｏｃｔ ２０１５ ２０１５年第２８卷第１９期 医学理论与窦跬 教育理念，是现代职业教育快速化发展的需求，是为培养适 应我国当前经济社会发展的高素质技能型人才的必然要求。 ３．２ 实施“模拟临床测试”激发了学生学习的积极性模拟 临床测试作为一种教学评价手段，具有导向作用，通过评价 目标、指标和标准为核心的导向机制的引导，为学生指明努 力的方向 ］。在“模拟临床测试”中，每组学生面临的情景问 题都是不同的，每个学生的任务分工也是不同的。学生们在 考核前需要进行认真的准备，分工合作，查阅资料、小组讨 论，编写模拟情景剧并演练、探讨应对策略等，通过反复强化 训练，不仅有效地提高了学生的综合实践能力也极大的激发 了学生的学习积极性。 ３．３实施“模拟临床测试”促使了护理教师的专业发展模 拟临床测试促使护理教师的教育理念从重视学生成绩向提 升护生职业能力素养的转变，对于专业护理教师提出了更高 的要求，只有不断地深入临床实践，拓展专业知识，更新“模 拟临床测试”试题库，使模拟临床测试更加真实化，也促使了 自身专业能力的提高。 参考文献 ［１］姜安丽，李树贞．护理教育学［Ｍ］．北京：高等教育出版社， ２０１２：１６２—１６３． Ｅ２－１曹姣玲，朱前进，孙建勋，等．高职护生实践能力评价方法的研 究与实践［Ｊ］．卫生职业教育，２０１４，３２（１９）：３２—３３． Ｅ３］韩金凤，王场，李书梅，等．我国护理教学评价的现状与发展趋 势［Ｊ］．护理研究，２０１３，２７（６）：１５４７—１５４９． （本文通讯作者：王冬晓） 收稿日期２０１５—０４—０６ （编辑雅文） 腰硬联合阻滞麻醉腰麻失败１例 陈 帝解放军第５４６医院麻醉科，新疆乌鲁木齐市８４１７００ 关键词腰硬联合腰麻失败 中图分类号：Ｒ６１４文献标识码：Ｂ文章编号：１００１—７５８５（２０１５）１９—２７２４一Ｏ１ １病例资料 患者女，１８岁，身高１５５ｃｍ，体重４８ｋｇ，因“停经３９ 周， 不规律腹痛４ｈ余”入院。术前血常规示：Ｈｂ：９８ｇ／Ｌ，凝血、 肝功、肾功、血糖、传染病四项、心电图均正常。拟在腰硬联 合阻滞麻醉下行剖宫产术。 入室后开放静脉通道，面罩吸氧，监测ＥＣＧ、ＮＩＢＰ、 ＳｐＯ２，ＮＩＢＰ １０４／６４ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ一０．１３３ｋＰａ），ＨＲ １００ 次／ｍｉｎ，ＳｐＯｚ ９９ 。患者取左侧膝胸卧位，选择Ｉ—ｓ椎间隙 进行穿刺，硬膜外穿刺顺利，腰穿针置人后无明显突破感，回 抽脑脊液通畅，以ｌｍｌ／５ｓ的速度注入重比重布比卡因２．５ｍｌ （药物配方：０．７５ 布比卡因２ｍｌ＋１０ 葡萄糖ｌｍ１），硬膜外 头端置管３．０ｃｍ，固定导管。协助患者平卧后１ｒａｉｎ测试感 觉阻滞平面，麻醉完全无效。调整体位（头低足高位）５ｍｉｎ 后仍无平面，改为硬膜外麻醉，硬膜外腔注入３ｍｌ试验量（药 物配方：２ 利多卡因３ｍｌ＋２Ｏｔ￣ｇ／ｍｌ肾上腺素ｌｍ１），５ｍｉｎ后 患者生命体征平稳，测试麻醉平面在 ～ ，硬膜外给予 ９ｍｌ利罗合剂（药物配方：２ 利多卡因１０ｍｌ＋１ 罗哌卡因 ｌＯｍ１），ｔ５ｍｉｎ后测试麻醉平面达Ｔ８，开始手术，患者术中生 命体征平稳，术毕安返病房。 ２讨论 腰硬联合阻滞麻醉既能发挥腰麻作用迅速、肌松完全的 特点，也可通过硬膜外导管注药增加麻醉平面、延长麻醉时 间，现已广泛用于临床。但实际工作中，常会遇到各种情况， 导致麻醉失败。其失败常见原因［１］：（１）阻滞范围达不到手 术要求（阻滞平面过低或偏于一侧）；（２）阻滞不全（有痛感或 肌松不够）；（３）完全无效；（４）穿刺失败。其中腰麻完全无效 可能原因＿２］：（１）脑脊液判断错误（把注入硬膜外腔的生理盐 水误认为脑脊液）；（２）误把非麻醉药（生理盐水等）注入蛛网 膜下腔；（３）患者脑脊液循环障碍，局部分隔，使局麻药不能 扩散；（４）铅笔尖型腰穿针开口骑跨在硬脊膜上，使开口处硬 脊膜两侧存在压力差，即可形成活瓣，蛛网膜下腔压力高于 大气压或再用力回抽时可见脑脊液，当注药时外侧压力高， 使活瓣向前推，药物不能注入蛛网膜下腔。 本例患者脊柱正常，无脊柱外伤及手术史。穿刺时，腰 穿针置入无明显突破感，拔出针芯后回抽脑脊液通畅，给药 后调整体位患者仍无麻醉平面。可能为硬膜外穿刺时深度 不够，使针内针的开口不能完全穿过硬脊膜。导致腰穿针开 口骑跨在硬脊膜上形成活瓣，药物未能注入蛛网膜下腔。从 而使腰麻失败。究其原因还是椎管内麻醉穿刺技术不熟练 所致。 综上所述，只有熟练掌握椎管内麻醉解剖基础知识，并 在实践中不断加强自身学习，不断总结穿刺失败的经验教 训，才能提高椎管内麻醉穿刺技术的成功率。 参考文献 ［１］杨建明，黄云巧．硬膜外阻滞麻醉失败的原因分析及应急处理 ［Ｊ］．中国医药指南，２００９，７（５）：８６—８８． Ｅ２］胡光祥，陈永权．脊髓麻醉失败一机制、处理和预防ＥＪ］．医学综 述，２０１０，１６（３）：４３７—４３９． 收稿日期２０１５—０５—１２ （编辑杨阳）
润妍失败原因分析
从中国洗发水市场的发展过程来看，宝洁公司等跨国公司的加入，不仅促进了中国洗发水市场日渐走向成熟，而且为中国消费者带来了许多洗发新理念
宝洁公司，是世界最大的日用消费品公司之一在《财富》杂志最新评选出的全球500家最大工业/服务业企业中，排名第75位，全美排名第23位并被评为业内最受尊敬的公司，宝洁公司在全球的雇员总数超过11万，在全球70多个国家设有工厂及分公司，所经营的300多个品牌的产品畅销140多个国家和地区，其中包括洗发、护发、护肤用品、化妆品、婴儿护理产品、妇女卫生用品、医药、食品、饮料、织物、家居护理及个人清洁用品。1987年，自从宝洁公司登陆中国市场以来，在日用消费品市场可谓是所向披靡,一往无前，仅用了十余年时间,就成为中国日化市场的第一品牌在中国，宝洁旗下共有六大洗发水品牌，二十多个系列，包括飘柔、潘婷、海飞丝、沙宣洗发护发系列、润妍、伊卡璐等洗发护发用品品牌
在中国如鱼得水的宝洁也许也不曾料到，竟然在耗费了多种资源，花费了长达3年时间进行市场调研和概念测试的润妍上载了一个大跟头。
精耕细作，怀胎三年
1997年，宝洁开始确定新品战略，并从此开始长达3年的市场调研与概念测试宝洁在新产品开发上采取其一贯的做法，从消费者到竞争对手，从品牌到包装等无不经过科学与严格的市场测试
首先是做产品概念测试
在研制产品之前，按照宝洁公司“成功—再推广”的惯例，首先要找准目标消费者的真正需求为此，宝洁公司先后请了300名消费者反复进行3次产品概念测试1999年底，包括时任润妍品牌经理在内的十几个人分别到北京、大连、杭州、上海、广州等地选择符合条件的目标消费者，和他们48小时一起生活，进行"蛔虫"式调查从被访者早上穿着睡衣睡眼朦胧地走到洗手间，开始洗脸梳头，到晚上洗发卸装，女士们生活起居、饮食、化妆、洗护发习惯尽收眼底在调查中，宝洁公司又进一步了解到，东方人向来以皮肤白皙为美，东方女性渴望有"一头乌黑的秀发，一双水汪汪的大眼睛"，所以最具表现力的黑发美，是她们的选择经过反复3次的概念测试，宝洁公司基本把握住了多数消费者心目中的秀发概念——滋润而又具有生命力的黑发最美
药店连锁销售额就已被挤出了全国前２０ 名，门店数量在２００５年仅排全国第１０。 据悉，三九集团的首次危机爆发于 ２００１年９月，也是三九药业连锁开始狂扩 之时。中国证监会对其最核心企业三九医 药（上海交易所代码：０００９９９）作出通报批 评，披露上市公司的控股股东三九集团违 规占用资金高达２ ５亿元，并立案稽查。 ２００３年，三九集团再陷债务危机，多达２１ 家债权银行开始集中追讨债务并纷纷起 诉，“三九系”整体银行债务被曝高达９８ 亿元。 其实三九“十亿元的万店计划”刚出 炉，就遭到了业内人士的普遍质疑，有人 就曾问：“１ＯｉＬ元打造１万家连锁药店，分 配到每个店的资金为１ｏ）ｊ元，而当时每个 正规连锁店的投资需要１００万元，再精简 也不会低于４０万元。１０万元开一个的连 锁店会是什么样子？”但这一狂热想法仍 然得到下属的迎合，使赵新先的连锁计划 更加“发飙”。 三九医药公告中的数据显示，２００４ 年度，三九连锁药店主营业务收入虽然达 到８．２４亿元，但净利润却是－６９０１万元； ２００５年１～９月份三九实现主营业务收入 ６．３０亿元，净利润一２９４８万元。经评估， 以２００５年６月３０日上半年财报为基准日， 三九连锁药店总资产为２２３７３．４６万元，总 负债为２２４０９．７２万元，净资产为－３６．２６ 万元。不仅如此，三九药业连锁与三九集 团旗下诸多子公司均有担保债务关系，以 致入行几年来，已经交叉形成了多达１．５ 亿元的各类欠账。 ２００５年１ｏ４，三九医药第十一次董事 会会议上，９名董事一致通过关于转让三九 连锁的议案，无奈地放弃三九连锁的股权。 如此，号称投入据称超过６亿元的三 九连锁，最终数亿资产缩水至以３００万的 起拍价位挂牌拍卖，这也算是对三九“赵 新先时代”的另一种清算。（作者系厦门 智者恒通管理顾问机构企划总助理）
失败原因分析
最初的豪情壮志到如今的黯然落 幕，三九药店留给人们很多思 考。当然，一个企业的兴衰是由 很多原因造成的，这里仅从企业的连锁模 式选择进行分析。 连锁经营本质是通过建立可复制的经 营模式，实现快速扩张和规模优势，最终 获得集合的效益。但从三九药店的经营管 理看，很多方面是与这一本质相背离的。 店铺分散，没有形成区域优势 相关资料显示，拍卖前的三九连锁药 店共有１０００余家门店，分布在全国１４个 省、２８个市，相当于平均一个省７１家，一 个市３５家。 与之对比的是另外一组数字：截至 ２００３年１２月３１日，全国药品连锁企业已达 １２１６家，零售药店１７８０１７家。上海、北京 等一线城市的药店一般在１ ５００～２０００家。 在这样庞大的数量中，一个企业的少 ■杨青松 量店铺，无法实现其区域优势，直接体现 在选址开店分散、营运管理和监控成本 高、采购分散、无法形成品牌优势、难以 建立消费者忠诚度等方面。 目前，在连锁超市领域，大家对建立 区域优势已经形成共识，认为企业（特别 是国内企业）一定要立足于某一地区，通 过开密度开店，“做透”一个市场，才具备 走出去的基础。如美国第一大连锁药店沃 尔格林（Ｗａｌｇｒｅｅｎ）公司目前已在美国４４ 个州经营４７００家店。 采购独立，没有形成规模优势 对于三九药店的采购，一些行业内人 士认为在全国范围内，三九连锁药店每个 地方的药品采购都是不统一的，是一个很 空泛的连锁店。 采购不统一，带来的最直接的问题是 采购规模小，商品价格没有优势。其次，不 同的分公司或地区重复设置采购组织，造 成管理成本（包括分公司自身和总部）过 高，以及不必要的生产浪费。再次，分散 采购，商品定位和结构肯定会有差别，造 成企业内在形象不统一。另外，采购环节 众所周知的一些灰色地带，也会大大损害 企业应得的利益。 在市场竞争日趋激烈的情况下，如何 获得更低的采购价格成为所有连锁企业共 同的课题。目前，大多数连锁超市都已实 现了统一采购，有些大型超市给分店保留 了一定的灵活性，但仍然是由总部限定渠
