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宫内感染诊疗常规一、宫内感染的定义宫内感染是指在产前或产时，胎盘、胎膜、羊水或胎儿由于胎膜早破，来自阴道或宫颈中的细菌进入子宫所引起的感染。
它可以持续至产后或从产后开始出现临床症状，可导致母、胎严重感染，引起新生儿肺炎、败血症或脑膜炎。
孕妇若为阴道分娩，则发生产后感染的危险性较低，若为剖宫产，则可发展为产后子宫内膜炎、腹膜炎、血栓性盆腔静脉炎、败血症，甚至死亡。
引起宫内感染的常见病原体有厌氧菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等，其中以厌氧菌出现最多；另外单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒，以及弓形体原虫等也可引起宫内感染。
二、宫内感染发生的诱因宫内感染的发生有以下几种诱因：(1)胎膜早破是引起生殖道下段细菌上行性感染的最常见原因，且与破膜时间密切相关；（2）妊娠晚期性交易诱发宫内感染；（3）患阴道炎、宫颈炎的孕妇，虽胎膜完整，但较脆弱；（4）若胎膜破裂时间延长，此期间重复行阴道或肛门检查也有诱发宫内感染的危险；（5）诊断性羊膜腔穿刺或宫内输血；（6）贫血、营养不良、慢性疾病均可使产妇抵抗力低下，易于发生感染。
三、宫内感染发生的途径宫内感染主要的传播途径：（1）细菌经阴道、宫颈上行性感染。
胎膜已破者细菌可直接进入羊水；若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水。
(2) 细菌由母体血运经胎盘而进入胎儿血循环中，或因胎盘炎症进入羊水中。
(3) 细菌经输卵管下行性感染，由于绒毛膜、羊膜炎或蜕膜炎进入羊水。
（4）胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至胃肠道内或吸入呼吸道内而感染。
四、宫内感染的诊断宫内感染的诊断有时很困难。
判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。
分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查；剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子做细菌培养可以帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。
l.临床表现孕妇体温升高，心率增快，子宫压痛，子宫颈脓性分泌物，子宫收缩及胎心率增快。
严重者可出现中毒性休克。
胎盘、胎膜和羊水粪染，有臭味。
若感染传至胎儿，出生后新生儿可表现为心率快、呼吸急促、发绀、嗜睡，出现败血症、脓毒血症、肺炎、脑膜炎和中耳炎等。
关于一例新生儿宫内感染的临床分析摘要】目的：对一例新生儿宫内感染病例进行临床分析，并提高对宫内感染的认识。
方法：选取一例新生儿宫内感染患儿，对其病因、诊断和治疗进行临床分析。
结果：新生儿患宫内感染性肺炎，经过积极治疗，预后较好。
【关键词】新生儿；宫内感染；肺炎新生儿宫内感染又称先天性感染或母婴传播性疾病，其在我国发生率约为１０％［１］。
近年来，我国对优生优育工作愈加重视，宫内感染对胎儿以及新生儿造成的严重影响在临床上也受到了越来越多的重视。
现对在某医院收治的一例新生儿宫内感染的确诊病例进行分析，将结果报告如下。
１资料与方法１．１一般资料选取某医院在２０１５年５月２日收治的一例患儿，该患儿为早产儿，１周，体重１８５４ｇ，未见畸形。
患儿符合新生儿宫内感染的诊断标准［２］。
临床表现为体温不升、皮肤苍白、口吐白沫、吃奶后青紫，出现呼吸暂停，出生后４８小时内出现肺气肿、两肺纹理增多、点片状阴影。
调查显示，其母亲在妊娠后期曾患妊娠高血压综合征及上呼吸道感染，羊膜早破。
１．２宫内感染诊断方法根据母亲的病原菌感染及携带情况，结合实验室相关检测结果，同时对该患儿的临床表现进行分析，从而判定患儿的感染类型。
该母亲妊娠期间曾患上呼吸道感染，怀疑患儿患新生儿感染性肺炎。
１．３病原学检测１．３．１标本采集住院次日（喂奶前）采集标本，将一次性无菌痰培养管一端与负压吸引器相连接，戴无菌手套后，将另一端从患儿的鼻孔插到咽喉处，用负压吸引取出足量（１至２ｍＬ）的呼吸道分泌物，保持无菌状态将样品迅速送检，进行细菌学检测、病毒学检验。
１．３．２细菌病原学检测用５％羊血哥伦比亚琼脂平板以及巧克力平皿对呼吸道分泌物进行细菌培养，临床检出病原菌用细菌鉴定仪鉴定菌种，并用纸片扩散法进行药敏试验，进行细菌病原学诊断及耐药分析。
阳性致病菌标准采用标准微生物学方法进行定量定性培养，连续２次培养后，同一优势菌株为致病菌。
１．３．１病毒病原学检测（１）细胞涂片制备：用巴氏吸管反复吹打黏液后，２０００ｒ／ｍｉｎ离心１０ｍｉｎ，将上清液弃去，沉淀物用洗涤液洗涤２次，再用适量ＰＢＳ悬浮，然后点在多孔的２张载玻片上，干燥后采用冷丙酮固定１０ｍｉｎ，．２０℃保存［（２）免疫荧光法检测病毒抗原：对上述细胞涂片标本进行间接免疫荧光筛查检测。
新生儿肺炎院内感染的诊断标准：卫生部医院感染培训基地徐秀华对执行《医院感染诊断标准》中的有关说明：新生儿感染（1）宫内感染的诊断依据：①羊水污染，新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片有大量脓球或有细菌；②出生既有感染征象（或Apgar评分低）；③脐血IgM≥200mg/L或脐血IgA≥50mg/L；④脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在。
（2）诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析，除宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎。
若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道以前物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。
吸入乳汁、羊水6～8小时后即缓解不列为感染，但若继发感染则列为医院内感染。
新生儿肺炎由于致病原因不同，肺炎的类型也不同，大致可以分为两类：一类是吸入性肺炎，一类是感染性肺炎。
单纯的新生儿吸入性肺炎，不属于医院感染。
判断新生儿肺炎是否是医院感染有点困难。
首先需要确认是病原微生物引起的肺炎还是理化因素引起的肺炎，若确系病原微生物引起的肺炎，而且排除了宫腔内感染，应该属于医院感染。
由于目前条件的限制，微生物培养的假阴性率非常高，单靠微生物培养结果不能确定新生儿肺炎是否是感染性。
没有病原学依据的新生儿肺炎是否是医院感染主要依靠临床诊断，尤其是新生儿病室医生的诊断，而临床医生诊断“新生儿肺炎”又只能依据新生儿的临床表现、体征来诊断。
吸入性肺炎又包括羊水吸入性肺炎、胎粪吸入性肺炎和乳汁吸入性肺炎。
前两种肺炎主要发生在孩子出生前和出生时，由于种种原因引起胎儿宫内缺氧，胎儿缺氧后，会在子宫内产生呼吸动作，就可能吸入羊水和胎粪.这两种肺炎都比较严重，孩子一出生就有明显的病症，如呼吸困难、皮肤青紫等等，需要住院治疗。
乳汁吸入性肺炎，由于新生儿，特别是一些出生时体重较轻的孩子，口咽部或食道的神经反射不成熟，肌肉运动不协调，常常发生呛奶或乳汁返流(漾奶)现象，乳汁被误吸入肺内，导致孩子出现咳喘、气促、青紫等症状，误吸的乳汁越多，症状越重。
新生儿宫内感染性肺炎引言新生儿宫内感染性肺炎是指在妊娠期间或分娩时由母体传染给胎儿的一种肺部感染。
这种肺炎常常发生在婴儿出生后的前48小时内，病情严重且有生命危险。
宫内感染性肺炎是新生儿期最常见的感染性疾病之一，对新生儿的健康和生存具有重要影响。
病因新生儿宫内感染性肺炎的发生与多种微生物的感染有关，包括细菌、病毒和真菌等。
常见的致病菌包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和假单胞菌等。
这些致病菌可以通过母体的血液、阴道分泌物或胎儿脐带在分娩过程中传播给胎儿。
宫内感染的主要途径有以下几种：1.垂直传播：母体感染致病菌后，可经血液传播到胎儿，也可通过胎盘和脐带传播。
这是最常见的感染途径。
2.分娩过程中的颈管感染：新生儿宫颈管感染可引起宫内感染性肺炎。
3.脐静脉感染：在分娩过程中，感染物质可经由脐带进入新生儿血液，引发宫内感染性肺炎。
除了细菌感染外，病毒感染也是导致新生儿宫内感染性肺炎的原因之一。
常见的病毒包括巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒和流感病毒等。
临床表现新生儿宫内感染性肺炎的临床表现多种多样，具体症状和体征因感染的病原体和感染程度而异。
常见的症状包括：1.呼吸困难：新生儿出现频繁的喘息、发绀和呼吸急促等呼吸困难症状。
2.体温异常：新生儿可能有高热或低温症状。
3.食欲不振：新生儿可能出现食欲不振、拒食等症状。
4.脐带感染：部分新生儿宫内感染性肺炎患者可在分娩后出现脐带感染的表现，如红肿、渗液或分泌物增多等。
诊断新生儿宫内感染性肺炎的诊断主要依靠临床症状和体征结合实验室检查。
以下是常用的诊断方法：1.血液培养：对于疑似感染的新生儿，可以进行血液培养，以确定致病菌的种类和敏感性，进而选择合适的抗生素治疗。
2.X射线胸片：X射线胸片可以查看肺部病变情况，如肺炎的阴影和肺内积液等。
3.病毒检测：对于疑似病毒感染的新生儿，可以进行相关病毒的检测，如巨细胞病毒、风疹病毒和流感病毒等。
治疗新生儿宫内感染性肺炎的治疗需要综合考虑病原体种类、感染部位和感染程度等因素。
新生儿肺炎的护理
新生儿肺炎分为吸入性肺炎(羊水、胎粪、乳汁)和感染性肺炎(宫内感染和出生后感染)。
新生儿得肺炎不像婴幼儿肺炎有明显的咳嗽及呼吸困难，尤其早产儿得肺炎后很少有咳嗽，除了气急、萎靡、少哭、拒哺之。
一、要密切观察宝宝的体温变化、精神状态、呼吸情况。
体位：要注意经常变换体位，取上半身和头稍高，侧卧位，保持呼吸道通畅，以利分泌物的排出。
二、室内空气要新鲜，太闷太热对肺炎患儿都非常不利，可使咳嗽加重，痰液变稠，呼吸更为困难。
新生儿室内温度应在24 ℃～26℃为宜，如果达不到，室温在20 ℃～24℃也可以。
相对湿度维持在40%～60%，并保持室内空气流通，但要避免对流，以防受凉。
三、新生儿得了肺炎往往不愿吃奶，坚持母乳喂养，少量多次喂奶。
注意控制奶速，尽量缓和，不要多次呛到宝宝。
四、患儿因发热、出汗、呼吸快而失去的水分较多，在保证母乳和配方奶的情况下，适当喂点水，这样也可以使咽喉部湿润，使稠痰变稀，呼吸道通畅。
必要时可以在医院做痰液雾化。
五、要注意宝宝鼻腔内有无干痂，如有可滴海盐水，湿润鼻痂，以解决因鼻腔阻塞而引起的呼吸不畅。
宫内感染与新生儿肺疾病
很多研究观察到宫内感染可诱发早产、新生儿脓毒症和其他不良结局，尽管机制不完全清楚。
肺疾病是新生儿生后早期面临最多的问题，甚至影响新生儿的存活率和存活质量。
本文重点讨论宫内感染与新生儿肺疾病的关系及干预前景。
一、宫内感染的概念和感染途径
1．宫内感染通常指绒毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CA)，是病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎膜(即羊膜、绒毛膜)、胎盘的感染。
临床医生和流行病学研究者对CA的定义并不一致。
临床CA：一般表现为产妇发热，子宫压痛，胎儿或产妇心动过速，产妇白细胞增多，伴羊水恶臭。
临床CA只占CA总量的10％左右，大部分CA是亚临床感染即组织学CA，仅凭临床表现难以识别。
组织学CA：为病理诊断，胎膜出现炎症细胞，包括母体炎症反应和胎儿炎症反应综合征(fetal inflammatory response syndrome，FIRS)。
母体炎症反应：炎性改变仅限于蜕膜、绒毛膜、羊膜。
FIRS：胎儿免疫系统被激活，表现为脐血管炎、脐带炎，脐带血炎症标志物升高。
最精准的定义是经胎盘病理证实的胎膜炎症。
要尝试区分单纯母亲一胎盘炎症还是母亲一胎儿均出现炎症反应，两种情况新生儿预后不同。
2．常见感染途径宫内感染途径包括生殖道上行性感染、母体急性感染经胎盘血行播散、从腹腔经输卵管逆行种植、宫腔操作(如羊膜腔穿刺)时医源性感染等。
CA可导致胎膜早破，胎膜早破使微生物上行性感染导致CA，两者互为因果。
二、宫内感染对新生儿肺疾病的影响及可能机制
1．宫内感染与新生儿脓毒症／肺炎
宫内感染增加新生儿感染风险。
CA病原体除直接接触胎儿引起胎儿感染外，还可因新生儿吸入感染羊水直接导致肺炎。
另外，肺炎还可作为全身脓毒症的表现之一。
CA后早产儿更易发生脓毒症。
一项包括3094例婴儿的分析发现，临床CA是早发型脓毒症的独立相关因素。
胎儿脐带炎似乎使脓毒症的发生率更高。
315例脐带炎早产儿，12％生后72 h血培养阳性，而不伴有脐带炎的新生儿血培养阳性率仅为1％；另一项纳入231例婴儿的前瞻性观察研究发现，脐带炎新生儿18％出现脓毒症，非脐带炎新生儿仅有4％发生脓毒症。
新生儿早发型脓毒症的常见病原体亦是导致CA的常见病原体，以大肠杆菌和B族链球菌(GBS)多见。
若同时胎膜早破时间长，母亲泌尿生殖道的常见病原体如解脲脲原体等上行感染后在早产儿气道定植，可引起相关肺部炎症。
研究发现，20％～45％的CA暴露早产儿通过培养或PCR可检测出源于产前的解脲脲原体。
但是，关于组织学CA和新生儿脓毒症风险的关系，结论并不一致。
可能和以下因素有关：微生物种类(单种或多种微生物)、宫内暴露时间、母体和胎儿炎症反应强度、胎膜早破、影响感染的治疗(抗生素和皮质类固醇激素)。
2．宫内感染与呼吸窘迫综合征(RDS)
Watterberg等于1996年首次报道，母亲患组织学CA减少早产儿RDS发生、降低RDS严重性，但更倾向于发生支气管肺发育不良(BPD)。
这种产前炎症对肺预后的双重影响称为“Watterberg效应”。
多项研究评估了CA暴露后RDS、BPD发生的风险。
大多数研究支持组织学CA降低RDS的发生率和严重性。
一项301例早产儿的多变量分析发现，CA降低严重RDS的几率。
另一项216例婴儿的研究认为，仅母亲－胎盘炎症和母亲－胎儿均出现炎症反应是两个不同的病理过程，和无炎症或仅母亲－胎盘炎症的胎儿相比，FIRS降低RDS发生率。
CA减少RDS发生率的可能机制：产前炎性因子如IL－1α，IL－
1β、IL-6、IL－8、TNF－α等，刺激肺表面活性物质合成。
相反，一些研究也发现CA增加RDS风险。
之所以出现不同结果，可能和产前产后感染暴露、胎肺成熟度、治疗护理策略等多种影响因素相互作用有关。
3．宫内感染与BPD
BPD是一种复杂的肺发育／损伤／修复综合征，是使早产儿临床病程复杂化的最常见的呼吸道疾病，导致医疗支出增加、住院日增加、再住院增加、生长发育迟缓、精神运动发育迟滞。
“新型BPD”是肺泡发育受抑制的结果，其特点是肺泡化受抑制和微血管形成受阻，导致肺泡数量减少、体积增大、血管结构简化，其纤维化较轻，不同于继发于严重RDS的“经典型BPD”。
近年研究发现，CA可增加BPD风险。
一项荟萃分析纳入了1994至2009年期间的新生儿，发现组织学CA增加BPD发生几率。
BPD(非继发于严重RDS的BPD)早产儿羊水基质金属蛋白酶－8浓度和白细胞计数增高，提示羊膜腔炎症和BPD发生有关。
FIRS更能增加BPD风险，脐带血IL-6浓度升高比羊水IL-6升高能更好地预测胎龄≤34周早产儿BPD的发生。
另一项单中心研究中，189例胎龄≤32周早产儿，伴有FIRS证据的组织学CA为BPD的主要直接危险因素，BPD的发生无法完全用低胎龄或长时间机械通气来解释。
另外，FIRS降低新生儿对外源性表面活性剂的反应性，与BPD风险增加相关。
一项纳入301例胎龄≤32周早产儿的前瞻性队列研究中，FIRS新生儿应用表面活性剂时，更依赖辅助氧气，带机时间更长。
同时，许多早产儿的气道解脲脲原体定植，可引起有关肺部炎症，这种定植显然与BPD风险增加相关。
早期脓毒症是BPD的主要危险因素之一，临床和组织学CA使极早产儿早期脓毒症风险增加，进而增加BPD 发生风险。
总之，目前CA和RDS、脓毒症／肺炎、BPD之间的关系很难评估，尚有争议。
临床研究结果差异可能和以下因素有关：
(1)“胎儿CA暴露”的概念不清；
(2)RDS／BPD诊断不精确；
(3)各种因素相互影响；
(4)研究人群的可变性：如果校正胎龄和出生体重，CA和BPD之间的关系会弱化；
(5)治疗方案的可变性：产前类固醇激素、外源性肺表面活性剂这两种治疗策略明显改善了极早产儿的不良结局，可能弱化产前炎症与新生儿呼吸系统疾病之间的关联；
(6)研究方法缺陷：方法缺陷阻碍了CA作为一个独立于胎龄的危险因素进行评估；
(7)出版偏倚；
(8)大样本分析纳人和排除标准不同。
三、宫内感染新生儿肺疾病的长期预后
CA与新生儿期后肺预后的关系尚未被广泛研究。
CA暴露和非暴露的患儿，无论是否应用氢化可的松治疗，在矫正年龄18～22个月时，辅助用氧、支气管扩张剂、全身或吸人类固醇无明显差异。
Rajesh等的研究显示，CA和早产共同作用，使患儿在平均年龄2.2岁时，有反复喘息和哮喘的倾向(主要集中在非裔美国儿童)。
有必要进一步研究，来判断CA对呼吸系统的长期影响。
四、宫内感染新生儿的管理
CA是导致新生儿肺不良结局的重要危险因素。
但是，因果关系很难被评估。
1．脓毒症／肺炎
CA明显增加早发型脓毒症风险，常并发肺炎，亦增加BPD风险。
暴露婴儿应给予额外的监护和检查。
母亲患CA但新生儿无临床症状时，建议参照图1管理。
（1）检查项目的选择：
①常规项目：通常包括WBC计数／分类计数和CRP，但阳性预测价值低，对于是否需要经验性应用抗生素没有帮助，但有助于决定是否停用抗生素。
②体表部位细菌培养，胃液、尿液培养对于诊断早发型脓毒症价值有限，不建议常规检查。
③不摄胸片可能漏诊肺炎。
GBS肺炎和RDS胸片表现类似，若临床表现不相称，应考虑GBS肺炎。
婴儿临床表现不典型，胸片检查很重要。
（2）抗生素选择与疗程：最常见的病原体是大肠杆菌和GBS。
通常联合应用氨苄青霉素和第三代头孢菌素(如头孢噻肟)。
一旦确定病原体，应选用敏感抗生素(除非需要药物的协同作用)，疗程一般为10 d。
血培养结果阴性时抗生素治疗时间仍有争议。
许多产妇在分娩时应用抗生素，以预防早发型GBS感染或治疗疑似羊水感染或胎膜早破，初生新生儿血培养多为假阴性。
故对于血培养结果阴性时抗生素的治疗疗程，应综合考虑其临床病程及长时间应用抗生素的风险。
（3）面临挑战：
①识别有脓毒症临床表现、发生早发型脓毒症“可能性高”、出生后需要应用抗生素的新生儿(临床医师面临的最大困难是如何区IIIIj 些有相似临床表现的早期感染患儿和患有非感染性疾病的新生儿)。
②识别无脓毒症临床表现、发生早发型脓毒症“可能性高”、出生后需要应用抗生素的新生儿。
早发型脓毒症的最大风险因素包括孕妇患CA、GBS定植、未接受充分的抗生素治疗。
出生时无临床表现的新生儿也可以发生早发型脓毒症。
因此，临床医师应进行具有较高阴性预测值的诊断性检查确认未发生感染(不应用抗生素)。
是否对高危新生儿进行治疗取决于存在的危险因素、观察频率和孕周。
感染危险因素越多、胎龄越小，初始抗生素治疗的阈值越低。
血培养筛查未被证明对诊断新生儿脓毒症有价值。
2．对BPD干预的提示
鉴于各种细胞因子影响肺发育和重塑，从而增加BPD发生，细胞因子信号途径的调控分子可能是研究BPD治疗干预措施时特别值得关注的。
由于肺部发育的囊泡期对炎症反应特别敏感，孕中期使用基因组／蛋白质组学生物标志物确定妇女的亚临床宫内感染，给予抗炎治
疗可防止这些后果。
在未来防止极低出生体重儿BDP的随机试验中，为评估可能的反应变异，用CA暴露来分层研究非常重要。
文章来源：中国儿科专家联盟。
