胎膜早破的诊断与处理指南(2015)

胎膜早破的病情观察与护理进展摘要】综述了胎膜早破的病因、表现、结局、处理、胎膜早破病情观察及护理，总结护理人员及时准确掌握破膜时间、妊娠周数、有无感染征象，加强病情监测，积极采取积极有效的护理干预措施预防并发症的发生，及时采取恰当的分娩时机、分娩方式终止妊娠，对提高新生儿存活率、减少早产，降低难产率和母婴并发症的发生具有重要意义。

【关键词】胎膜早破；观察；护理【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0001-03胎膜早破（PROM）是指临产前破膜者，是产前常见的并发症，约达10%，可对母儿造成许多不利的影响，如诱发早产、围生儿死亡、增加宫内感染和产褥感染的机会，也常常预示着难产的发生[1-2]。

因此恰当的治疗、严密病情观察和积极有效的护理措施是延长孕周、防止围产期感染、减少围产儿死亡率，减轻孕产妇并发症，对保证产妇及新生儿的健康和安全具有重要意义[3]。

本文笔者现将胎膜早破的病情观察和护理措施进行综述如下。

1.胎膜早破的病因、表现、结局和处理1.1 致病因素胎膜早破发生的原因一直是国内外相关研究的热点，大多数人认为是多种致病因素相互作用而导致的，如生殖道病原微生物上行感染引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降而破裂；羊膜腔压力增高，胎膜受力不匀；锌、铜等微量元素摄入不足及维生素C缺乏等营养因素使胎膜抗张能力下降等。

李湘霞等[4]对300例胎膜早破孕妇分析总结认为孕28～36+6周未足月胎膜早破的原因包括生殖道病原微生物上行性感染、引/流产史、臀位、羊水过多、性交、妊娠期高血压等。

近年来有学者发现感染、炎症及胶原蛋白降解相关的基因多态性也可能是胎膜早破的高危因素之一[5]。

胎膜早破诱因见于羊水过多乃致子宫张力过大，如打喷嚏、咳嗽、腹部受压、先露未入盆、便秘等使腹压急剧增加而诱发胎膜早破；胎位不正、多胎妊娠等增加孕妇的心理负担，亦可诱发胎膜早破。

笔者总结分析我院多年来的胎膜早破病例原因多见为骨盆狭窄、胎位不正、头盆不称等致胎儿不衔接，胎先露不能均匀的入盆而造成前羊膜囊压力不均引起；此外胎膜发育不良、宫颈功能不全亦可导致胎膜早破。

完整版)妇产科指南目录产科专业：1.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）2.早产的临床诊断与治疗推荐指南（草案）3.妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）4.产后出血预防与处理指南（草案）5.孕前和孕期保健指南（第1版）6.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（第1版）7.妊娠合并梅毒的诊断和处理专家共识8.妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）9.胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）10.乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）11.前置胎盘的临床诊断与处理指南12.早产临床诊断与治疗指南（2014）13.新产程标准及处理的专家共识（2014）14.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）15.染色体微阵列分析技术在产前诊断中的应用专家共识16.产后出血预防与处理指南（2014）17.剖宫产手术的专家共识（2014）18.妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）19.胎膜早破的诊断与处理指南（2015）妇科专业：1.外阴念珠菌病诊治规范（草案）2.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范3.美国疾病预防与控制中心“外阴假丝酵母菌病治疗指南”解读4.盆腔炎症性疾病诊治规范（草案）5.妇产科抗生素使用指南6.细菌性病诊治指南（草案）7.滴虫炎诊治指南（草案）8.女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）9.妇科富腔镜诊治规范10.妇科腹腔镜诊治规范11.美国XXX“经植入网片安全警示”解读与专家共识12.XXX“经植入网片治疗盆腔器官脱垂的手术医师资格认证指南”解读13.澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南更新与解读14.盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）15.腹腔镜子宫或骶骨固定术专家共识16.盆腔器官脱垂的中国诊治指南（草案）17.子宫内膜异位症的诊治指南妇科肿瘤专业：1.复发性卵巢恶性肿瘤的诊治规范（建议）2.妇科恶性肿瘤保留生育功能临床诊治指南3.外阴癌诊治指南4.恶性肿瘤诊治指南5.子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌诊治指南6.子宫内膜癌诊治指南7.子宫肉瘤诊治指南8.卵巢恶性肿瘤诊治指南。

中华医学会妇产科学分会产科学组在2015年第1期的《中华妇产科杂志》发表了《胎膜早破的诊断与处理指南》一文，就胎膜早破（PROM）的病因、预防手段、诊断方法与处理措施等方面分别进行阐述。

1、诊断：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可诊断。

检查中应注意使用消毒窥器并且避免指检，以防止上行性感染。

2、阴道酸碱度测定：正常阴道液pH值为4.5-6.0，羊水pH值为7.0-7.5。

胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH≥6.5）。

pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。

但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。

3、绒毛膜羊膜炎是PROM的常见并发症，互为因果，其主要表现为孕妇体温升高（体温≥37.8℃）、脉搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160 次/min）、宫底有压痛、阴道分泌物异味、外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）。

孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎。

4、预防：建议每4-8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护，同时严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，及早发现和处理绒毛膜羊膜炎，并尽量减少不必要的阴道检查。

5、绒毛膜羊膜炎的处理：临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用抗生素，诊断绒毛膜羊膜炎应尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。

新生儿按高危儿处理。

6、足月PROM孕妇无剖宫产指征者破膜后2-12 h内积极引产可以显著缩短破膜至分娩的时间，并且显著降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险。

良好的规律宫缩引产至少12-18 h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。

7、未足月PROM的处理流程见图1。

ACOG指南：胎膜早破在美国，早产的发生率约12%，是围生期发病和死亡的一个主要原因。

未足月胎膜早破的发生率大约为3%。

临床评估和处理胎膜早破的理想方式仍有争议。

胎膜早破的管理主要取决于孕龄、权衡期待治疗与分娩的利弊（例如感染、胎盘早剥、脐带事件）。

该指南为过渡性指南，旨在更新一个说明：7天内有早产风险的孕妇推荐使用糖皮质激素。

建议和结论总结以下建议基于良好、一致的科学证据（A级证据）：小于孕34周的胎膜早破患者，如果没有母儿禁忌症，应当期待治疗。

小于孕34周的胎膜早破患者，为减少母亲及新生儿感染，并降低孕龄相关发病率，在期待治疗的过程中，推荐静脉联合使用氨苄青霉素和红霉素，而后改为口服阿莫西林及红霉素，共7天。

未足月胎膜早破、胎儿可存活的患者，无论先前有无治疗，都应当预防GBS的垂直传播。

对于孕24周至34周的胎膜早破患者，推荐使用单疗程的糖皮质激素。

孕23周以上，且7天内有早产风险的患者，也可以考虑使用单疗程糖皮质激素。

小于孕32周、有随时分娩风险的胎膜早破患者，应当考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统。

以下建议和结论基于有限的、不一致的科学证据（B级证据）：孕37周及以后的胎膜早破妇女、短时间内没有自然宫缩，也没有分娩禁忌症，应当采取引产措施。

孕34周及以后的胎膜早破患者，建议分娩。

对于进入产程的胎膜早破患者，抑制宫缩治疗并不会延长潜伏期或者改善新生儿结局。

因此，不推荐抑制宫缩治疗。

以下结论基于共识和专家意见（C级证据）：对于胎儿可成活的未足月胎膜早破患者，尚无充分证据确定门诊管理的安全性，所以不推荐对这部分患者进行门诊管理。

译者说明：本指南为过渡性指南，与原指南相比，主要对糖皮质激素的应用进行了修改和说明，具体修改包括：1. 近期研究并显示，对于孕34至36+6周的患者，使用倍他米松可以降低新生儿呼吸系统发病率。

尽管该研究未进行亚组分析，但大约20%的研究对象为未足月胎膜早破。

因此认为未足月胎膜早破的晚孕患者将从倍他米松中受益。

胎膜早破抗感染药物的选用胎膜早破（PROM）是指胎膜在临产前发生破裂，是围生期常见的并发症，由于胎膜的破裂，产妇阴道内的病原体更容易上行扩散，造成宫内感染。

破膜时间越长，感染风险越大，进而导致母体产褥感染、新生儿感染、败血症等严重后果。

因此抗感染是胎膜早破最关键的处理手段之一。

胎膜早破依据发生的孕周分为足月胎膜早破（足月 PROM）和未足月胎膜早破（PPROM）。

足月胎膜早破足月胎膜早破常常是临产先兆，主要是由于正常生理性胎膜薄弱以及子宫收缩产生的剪切力综合导致，70% 的孕妇在 24 小时内自然临产，25% 的孕妇在 24 h-72 h 内临产，5% 的孕妇 72 h 内仍不能临产。

感染风险与破膜时长成正比，但过早的使用抗生素，可能会增加胎儿抗生素暴露以及增加耐药性，在合适的时机使用抗生素才会对母婴产生最大的益处。

Q1: 足月胎膜早破何时需要预防性使用抗生素？B 族溶血性链球菌（GBS）是上行性感染的高危因素，是导致孕妇产时及产褥期感染、胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌，因此GBS 的筛查对抗生素的选用尤为重要。

根据《2020 ACOG 早发型新生儿 B 族链球菌病的预防》，对于足月胎膜早破，出现以下两种情况时，建议启动抗生素预防。

若之前有过筛查并且 GBS 阳性，则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗。

若 GBS 培养结果未知，足月 PROM 破膜时间≥ 18 h 也应考虑启动抗生素预防。

Q2: 足月胎膜早破预防性使用抗生素的选择？胎膜早破的主要病原菌 GBS 对青霉素、红霉素、氯霉素、四环素等抗菌药均敏感，但考虑到对母儿的安全性，目前的推荐为：首选青霉素，如果青霉素过敏则用头孢菌素类或红霉素；若头孢过敏则用克林霉素或红霉素。

具体用法如下：①青霉素 G 首次剂量 480 万单位静脉滴注，然后 240 万单位 /4 h 直至分娩；或氨苄青霉素，负荷量 2 g 静脉滴注，然后 1 g/4 h 的剂量静脉滴注直至分娩。

ACOG妇产科临床指南—胎膜早破（全文）胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。

在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。

早产约占美国所有分娩的12%，是导致围产期患病率和死亡率的主要因素。

尽管该领域内研究逐渐深入，但早产发生率仍从1981年后逐步增高至38%。

胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。

在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。

因此，PROM和足月前胎膜早破两者都可导致显著的围产期患病率和死亡率。

对足月和未足月PROM妇女的临床评估和治疗的最佳方案目前尚有争议。

处理取决于孕齡和对早产相关风险评估以及期待过程中可能发生的宫内感染、胎盘早剥和脐带意外的相对风险的评估。

本文目的是综述这些情况的目前理解，同时提供基于适当管理的结局研究已验证的处理指南，也提供基于共识和专家意见的指南。

【背景】PROM的定义为产程发动前出现的胎膜破裂，破膜发生在孕37周之前则称为未足月胎膜早破（PPROM）。

尽管足月PROM是由于胎膜逐步衰减的正常生理过程，而未足月PROM可能是由于多种病理机制单独或共同作用的结果。

破膜时孕龄和胎儿状况对PROM的病因和后果有着重大影响。

处理可根据是否存在明显的宫内感染、产程进展或胎儿受损来决定。

当不存在这些因素时，尤其是未足月PROM，产科的处理可能明显影响母体和婴儿的结局。

正确的评估孕龄以及母体、胎儿和新生儿风险领域的知识是对PROM患者恰当的评价、咨询和护理所必需的。

【病因学】多种因素可能导致胎膜早破。

足月时，胎膜脆弱化可能是由于生理变化与子宫收缩引起的剪切力相结合导致。

已经证明羊膜腔内感染常和未足月PROM相关，尤其是当未足月PROM发生在较早孕龄时。

另外，其他的因素如低社会经济收入、中期和晚孕期出血、低体重指数（按照体重公斤数除以身高米数平方得出的数字）小于19.8、铜和抗坏血酸营养缺乏、结缔组织疾病（例如皮肤弹性过度综合征）、母亲吸烟、宫颈锥切或环扎术、妊娠期肺部疾病、子宫过度伸展和羊膜腔穿刺术等都与未足月PROM 的发生有关。

胎膜提前破裂的诊断与处理指南(2023)
简介
胎膜提前破裂是指在妊娠37周之前，宫颈未开或开口小于
2cm的情况下，胎儿囊液自流出。

本指南旨在为医务人员提供胎膜提前破裂的诊断与处理方案。

诊断
症状
* 流液
* 可能伴有出血
* 对臀部或下腹部有轻微不适
检查
* 检查确认羊膜破裂，并排除其他出血的原因
* 检查胎心率
实验室检查
* 必要时进行胎儿肺成熟度检查
处理
诊断胎儿肺成熟度
* 如果胎儿已足月，应立即进行剖宫产术
* 如果胎儿未足月，应根据胎儿肺成熟度的检查结果，进行决策
管理水平
* 如果胎儿肺成熟度检查结果为成熟，应尽快进行剖宫产术
* 如果胎儿肺成熟度检查结果为未成熟，可以采取以下策略：* 保守治疗：让患者卧床休息，避免性行为，避免感染，使用抗生素预防感染。

* 分娩管理：根据临床情况，采用分娩或剖宫产术。

注意事项
* 避免使用宫颈扩张药物，以免引起感染、早产等并发症。

* 检测胎儿及母亲情况：包括胎儿心率、母亲体温、白细胞计数等实验室指标，及时发现异常情况并采取相应处理措施。

胎膜早破的诊断与处理指南胎膜早破是指在临产前胎膜发生破裂。

这是妊娠期常见的并发症之一，若处理不当，可能会对母婴健康造成严重影响。

以下是关于胎膜早破的诊断与处理指南。

一、胎膜早破的诊断1、临床症状孕妇突然感觉有较多液体从阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。

有时液体流出较少，表现为外阴湿润。

需要注意的是，高位破膜时，阴道流液量可能较少。

2、阴道检查医生通过阴道检查，可以看到后穹隆有羊水积聚，或见到羊水自宫颈口流出。

但阴道检查可能会增加感染的风险，因此一般在必要时才进行。

3、辅助检查（1）pH 值测定正常阴道液 pH 值为 45 55，羊水 pH 值为 70 75。

当使用 pH 试纸检测阴道流出液时，如果 pH 值≥65，提示胎膜早破的可能性较大。

但血液、尿液、精液及细菌污染可能会影响检测结果。

（2）涂片检查取阴道后穹隆积液涂片，干燥后镜检，如果见到羊齿植物叶状结晶，可确定为羊水。

（3）超声检查通过超声检查可以了解羊水量的变化情况。

如果羊水明显减少，结合临床症状，有助于诊断胎膜早破。

二、胎膜早破的处理1、足月胎膜早破（1）观察产程如果孕妇和胎儿状况良好，一般在破膜后 2 12 小时内自然临产。

如果 12 小时后仍未临产，可考虑使用催产素引产。

（2）预防感染破膜时间超过 12 小时，应预防性使用抗生素。

在引产或分娩过程中，应严格遵循无菌操作原则。

（3）分娩方式的选择如果没有剖宫产的指征，应尽量选择经阴道分娩。

但如果存在胎儿窘迫、胎位异常等情况，应及时进行剖宫产。

2、未足月胎膜早破（1）评估孕周和胎儿情况首先要确定孕周，并评估胎儿的成熟度和健康状况。

（2）期待治疗如果孕周较小（＜24 周），由于胎儿存活率极低，且易发生严重并发症，通常建议引产。

对于孕 24 27 ＋6 周的孕妇，如果孕妇和家属要求期待治疗，且医疗机构有新生儿抢救能力，可在密切监护下进行期待治疗。

期待治疗期间，孕妇应卧床休息，抬高臀部，避免不必要的肛查和阴道检查。

未足月胎膜早破临床指南要点解读（全文）胎膜早破指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。

2015年美国国家卫生与临床优化研究所( NICE) 发布的早产指南［1］中更新了胎膜早破的术语，强调了发生胎膜破裂的时间，即临产前，用prelabor 一词替换原先的premature，随后发布的国际指南均沿用了此新术语———胎膜早破( prelabor rupture of the membranes，PＲOM) 。

根据发生的时间可分为未足月胎膜早破( preterm prelabor rupture of the membranes，PP ＲOM) 和足月胎膜早破( term prelabor rupture of the membranes，TPＲOM) 。

PＲOM 作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。

2017 年欧洲围产医学会( EAPM) 发布了《早产和生育管理建议》［2］，2018 年美国妇产科医师学会( ACOG) 发布了《胎膜早破临床实践指南》［3］，2019 年法国妇产科医师学会( CNGOF) 发布了《未足月胎膜早破临床实践指南》［4］，这些指南中都详细介绍了PPＲOM 的诊断和管理，对改善妊娠不良结局具有临床指导意义，本文就指南中PPＲOM的相关推荐意见进行解读。

1.PPＲOM 的风险和高危因素据数据显示，妊娠＜34 周时PPＲOM 的发生率不足1%，妊娠＜37周时PPＲOM 的发生率为2% ～3%。

随着妊娠的进展，PPＲOM 的发生率逐渐上升，且多胎妊娠发生PPＲOM的风险显著高于单胎妊娠。

若既往有PPＲOM史，本次妊娠发生PPＲOM 的风险为6% ～17%。

目前认为导致PPＲOM的主要危险因素为: 既往PPＲOM 史，其余高危因素则与早产相同，例如:子宫颈机能不全、阴道流血、子宫颈缩短、生殖道或泌尿道感染、宫内感染等。