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《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》（2020）要点帕金森病（PD）是一种以震颤、肌强直、动作迟缓、姿势平衡障碍为主要表现的中老年神经系统退行性疾病。
早期PD的药物治疗显效明显，但经长期口服药物治疗后，逐渐出现疗效减退及运动并发症。
脑深部电刺激术（DBS）于20世纪70年代出现，是在脑内核团或特定脑区植入刺激电极，通过脉冲电刺激调控相关核团或脑区的功能，达到改善症状的目的。
1987年，法国Benabid将DBS应用于运动障碍性疾病的治疗，至今已逾30年。
该疗法于1998年在我国首次使用，目前在国内已得到广泛开展。
DBS疗法可显著改善PD患者的运动症状，提高患者的生命质量。
随着我国老龄人口的增长，需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。
一、患者的选择（一）PD的诊断原发性PD的诊断符合我国2016年发布的《中国帕金森病的诊断标准》，或符合2015年国际帕金森病及运动障碍学会（MDS）原发性PD的诊断标准。
（二）适应证和禁忌证1. 原发性PD，或者遗传性PD、各种基因型PD，对复方左旋多巴反应良好。
2. 药物疗效已显著减退，或出现明显的运动并发症影响患者的生命质量。
3. 出现不能耐受的药物不良反应，影响到药物疗效。
4. 存在药物无法控制的震颤。
5. 除外严重的共存疾病：（1）有明显的认知功能障碍。
（2）有严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病。
（3）有医学共存疾病影响手术或生存期。
（三）术前评估DBS术前需进行系统评估，评估PD患者的运动症状、运动并发症、非运动症状、生活能力等要素。
（四）手术时机1. 病程：原则上，病程≥5年的PD患者建议行DBS手术治疗。
病程＜5年，但符合原发性PD临床确诊标准的患者，手术适应证明确，建议病程放宽至４年。
以震颤为主的PD患者，经规范的药物治疗震颤改善不理想且震颤严重，影响患者的生命质量，经过评估后建议放宽至3年。
2. 病情严重程度：有“开关”现象的症状波动患者，关期的HoehnYahr 分期为2.5～4.0期可以考虑手术治疗。
2020中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）解读2012年第一版《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》发布，对于规范我国DBS的手术开展起了重要作用。
随着国内外相关指南的更新，人们对脑深部电刺激（DBS）治疗帕金森病（PD）有了新的认识，《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识（第二版）》于2020年发布。
此版共识是在国家“十三五”课题支持下，由27所医院、5大领域、39位专家共同完成，与旧版相比，新版内容更丰富、更全面、更前沿。
共识正文分为四部分：患者选择：更精准、更科学、更人性化；手术治疗：步骤描述更详细具体，增加靶点选择指导；术后管理：涉及药物、程控、康复、护理及患者教育；并发症预防及处理：增加对DBS相关并发症预防、处理的建议，包括手术、硬件、刺激相关并发症。
此外，第二版专家共识包含3个附录：附录1术前评估：详细介绍评估内容及应用量表，涉及左旋多巴反应性评测、头颅结构的影像学检查、神经功能障碍的整体评估、Hoehn-Yahr分期、运动并发症评估、认知功能评测、神经心理评估、自主神经功能评测、其他非运动症状评估、生活质量和日常生活能力评估、服药情况和左旋多巴等效剂量换算等；附录2手术步骤和靶点精准定位：对术前准备阶段、电极植入阶段、植入延伸导线和脉冲发生器及靶点坐标的影像学定位、入颅点及植入电极的角度轨迹、MER辅助靶点功能定位进行详细规范，有助于更好地指导外科进行手术；附录3术后药物管理：包括DBS术后不同阶段的药物治疗建议、DBS术后药物治疗与程控关系、DBS术后药物调整次序和原则。
手术治疗1. 手术团队新版专家共识阐述了建立团队的必要性，在神经内外科、心理科和精神科的基础上，增加了康复科、影像科和麻醉科（必要时）。
（1）为了判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点，有必要建立一支DBS团队。
（2）团队至少由神经内、外科医生组成，必要时还应包括内科、心理科、精神科、康复科、影像科及麻醉科医生或相关技术人员等。
2020帕金森病血压管理专家共识（完整版）本共识总结了对PD进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，并对如何判断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，提出了针对性的干预策略。
近年来，随着临床实践及硏究的进展，帕金森病（PD）已经从局限于中枢神经系统的疾病范畴扩展为可累及全身多个系统的多系统疾病，冥中以直立性低血压（OH）为代表的血压异常，作为一种常见的非运动症状（NMSS）f可发生在PD的整个病程任一时间点。
PD中的血压异常既与患者的自主神经功能异常有关，也与抗PD药物应用的不良反应密切有关，并成为严重影响患者生活庾量（quality Of Iife r QOL ）的关键因素。
多项硏究发现，在PD患者漫长的病程中Z约20%~50%的患者会在不同时期出现血压异常的表现，主要包括OH、卧位高血压（SH ）以及餐后低血压（PPH）,此外许多治疗PD运动症状的药物会加剧血压波动。
冥中，以OH最为常见，多表现为头皐、疲劳和颈痛等症状，血压波动幅度大者可出现跌倒、皐厥和缺血性卒中，甚至猝死等严重不良事件。
OH还与PD 患者认知功能减退，以及入院率、死亡率和致残率增加有关。
PD患者中约45%存在SH,且可与OH同时发生，作为血流动力学的一对矛盾，对冥中一方的管理不当往往加重另一方的严重程度。
长期夜间睡眠时段发生的不易察觉的持续性高血压状态与心脏和肾脏等靶器官损害密切相关，且可通过増加夜间尿钠排泄Z继而加重晨间OH发作。
上述问题为临床上如何有效管理PD患者带来了极大的困难和挑战。
基于以上背景，在国内多位知名运动障碍疾病专家及高血压专家紧密合作的基础上，我们结合自身临床实践经验及国内外最新进展，系统总结了对PD 进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，并对如何判断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，提出了针对性的干预策略，在国内推出PD血压管理的专家共识。
—、血压管理的原则和要求同PD的治疗原则一样，血压管理的原则和最终目标是立足于早期诊断、早期治疗，改善症状,消除诱因，提升QOL :①初诊时常规对PD患者进行血压异常病史询问，了解患者有无血管危险因素及相关家族史；②初诊及病程中对PD患者进行常规血压评估监测，对于有血压异常病史的患者可推荐24h动态血压监测（ABPM ）,确定血压异常的类型，予以对症干预；③制定及调整抗PD药物治疗方案时，需要兼顾患者的血压状况及正在服用调控血压药物（如降/升压药物种类、剂量、疗效及不良反应）的相互影响；④推荐神经内科医师和心血管科/高血压科医师以多学科诊疗模式（MDT ）协作管理PD患者的血压。
帕金森病在几十年前还被划归为临床少见病，但随着现代医学的发展和社会生活水平的提升，中国人的平均寿命随之延长，帕金森病作为老年疾病在临床上也越来越常见。
它是中枢神经系统退行性改变类疾病，因为脑干黑质内铁蛋白沉积而导致细胞进行性凋亡，多巴胺分泌逐渐减少，从而引起多巴胺能神经元网络功能失调。
中晚期帕金森病患者单纯应用药物治疗无法取得满意的临床效果，还伴有药物相关副作用，生活质量低下。
对患者实施脑深部电刺激手术干预，能显著改善病患的相关临床症状，提升其日常生活能力。
安全性强，有效性高，治疗方式可逆，是脑深部电刺激治疗的特点，已成为临床治疗帕金森病的必要手段。
了解帕金森病帕金森病是一种中枢神经系统退行性疾病，主要表现为肌肉僵硬、震颤和运动迟缓等症状。
它的病理基础是多巴胺神经元的损失和黑质多巴胺能神经元的变性。
在正常情况下，多巴胺神经元从黑质向纹状体传递信号，控制身体运动的协调性。
然而，帕金森病患者的多巴胺神经元受到损害，导致多巴胺水平降低，从而影响了身体的运动控制。
脑深部电刺激手术的特征脑深部电刺激（DBS）是通过立体定向技术在人体大脑特定核团或区域植入刺激电极，利用局部脉冲刺激调节大脑网络信息传递而影响部分核团或传导束的功能从而达到改善患者症状的治疗方式。
脑深部电刺激技术已然存在数十年，一般被用作处理运动障碍性疾病，比如特发性震颤、帕金森病、肌张力障碍等。
DBS技术主要包括以下步骤：1.定位。
手术前，医生通过核磁共振成像（MRI）等技术确定患者大脑的特定区域。
2.植入电极。
手术过程中，医生会在患者的头部开一个小洞，然后将电极插入大脑深处的目标区域。
3.外部调节器。
电极通过一根导线与外部植入的调节器相连，医生可以通过调节器来调整电极的电刺激强度、频率等参数。
4.调试。
在手术后的几周或几个月内，医生会对调节器进行调试，找到最适合患者的电刺激参数。
脑深部电刺激手术治疗的误区误区一：等我实在受不了了，才需要做这种手术。
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组颅脑疾病介入治疗包括颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、急性缺血性脑卒中和颈动脉狭窄介入治疗及帕金森病脑深部电刺激术。
本专家共识旨在提高中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理水平，降低围手术期相关并发症，并改善患者术后转归。
由于该领域循证医学证据有限，临床实践中需根据患者具体情况，参照本专家共识实施个体化麻醉管理。
一、颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理管理目标是既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险。
1．术前评估：颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、创伤等。
术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述合并症进展评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险。
对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg〔1mmHg＝0.133kPa〕，推荐降压药物包括尼卡地平〔负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1〕、拉贝洛尔〔负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～160mg/h〕或艾司洛尔〔0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1〕，应防止使用硝普钠。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能。
罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。
血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。
推荐维持正常血容量，而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。
不推荐经典的3H疗法〔高血压、高血容量和血液稀释〕，必要时可给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺素〔苯肾上腺素〕、去甲肾上腺素和多巴胺。
脑深部刺激治疗帕金森病的手术配合郭小兰;羌虹;丁瑞芳;王利丽【摘要】Objective To explore the surgical cooperation and nursing measures of deep brain stimulation (DBS) for Parkinson's disease(PD). Methods A retrospective analysis was conducted in 174 DBS patients to summarize the surgical cooperation and nursing-care methods during perioperative period. Results All the operations were successful. All cases were postoperative followed up for 3-104 months(mean 29.45±10. 6 months) and unified Parkinson disease rating scale motor scores were improved by 46.2％. The surgical nurses should follow a series procedures including preoperative preparation for the patients, operating settings and operative instruments, perioperative intensive and specialized surgical cooperation and postoperative proper and strict maintenance of DBS instruments. Conclusion DBS is a minimally invasive and effective surgery for patients with PD with optimal recovery of movement function. Strict implementation of aseptic operation, familiar with surgical procedures,accurate and skillful cooperation with the surgeons and proper using of special instruments are the keys to a successful DBS operation.%目的探讨脑深部刺激(deep brain stimulation,DBS)治疗帕金森病(Parkinson disease,PD)的手术配合与护理措施.方法回顾性分析174例DBS手术,总结DBS 的手术配合和围术期的护理方法.结果手术均获成功,术后随访3~104个月,平均(29.4±10.6)个月,帕金森统一评分改善率为46.2%.手术护士术前应做好患者、环境和物品准备,术中应根据手术不同阶段的特点熟练配合,术后对仪器进行正确和严格的保养.结论 DBS治疗PD是一种创伤小、临床效果好、运动功能恢复较为理想的治疗方法,严格执行无菌操作、熟悉手术步骤、准确熟练地进行手术配合,是手术成功的关键.【期刊名称】《解放军护理杂志》【年(卷),期】2011(028)001【总页数】3页(P37-39)【关键词】脑深部刺激;帕金森病;特殊仪器;手术配合【作者】郭小兰;羌虹;丁瑞芳;王利丽【作者单位】第二军医大学长海医院,手术室,上海,200433;第二军医大学长海医院,手术室,上海,200433;第二军医大学长海医院,手术室,上海,200433;第二军医大学长海医院,手术室,上海,200433【正文语种】中文【中图分类】R749.1+6;R472.3苍白球腹后部毁损术为治疗帕金森病(Parkinson disease,PD)的主要手术方式,其疗效满意,但脑出血、肢体瘫痪、智力障碍等并发症风险较大。
中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识
脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）疗法已经成为治疗中晚期帕金森病（Parkinson's disease，PD）的有效方法。
此疗法1998年在我国首次使用，至今已十余年.DBS疗法明显地改善了PD患者的运动症状，提高了生活质量。
随着我国老龄人口的增加，需要接受DBS疗法的患者将进一步增加。
为了更好地规范我国DBS疗法的适应证和流程，以及进一步加强神经内、外科之间的密切配合与合作，特制定此专家共识。
一、DBS团队
通常国外PD患者的DBS转诊由神经内科医生或内科医生实施。
我国目前大部分接受DBS疗法的PD患者是直接去有DBS手术能力的医院就诊，而不是由神经内科医生推荐。
因此有必要建立一支DBS团队对患者进行全面评估。
团队至少由神经内、外科医生组成，必要时还应有内科、心理科及精神科医生加入。
DBS团队的作用是针对患者个体判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效、以及确定最佳手术靶点（如果进行手术）。
二、DBS疗法的适应证
1.原发性PD。
2.服用复方左旋多巴曾经有良好疗效。
3.疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症，影响生活质量。
4.除外痴呆和严重的精神疾病。
三、患者选择
DBS团队通常采用他们认为最佳的方法对患者进行评估。
大多数中心都以复方左旋多巴治疗的反应性和MRI检查作为临床评估的必要标准。
鉴于我国现状，对有
DBS疗法意向的患者首先应确定诊断，符合适应证者需进行系列评估。
病程也是决定是否手术的指标之一。
由于PD早期患者对于药物治疗反应良好，故不建议患者早期接受DBS疗法。
另外，帕金森叠加综合征如多系统萎缩（40%）、进行性核上性麻痹（20%）等在疾病早期，症状与PD相似，且对复方左旋多巴制剂反应也可良好，也是不建议过早接受DBS疗法。
1.诊断：（1）符合英国PD协会脑库（United KingdomParkinson's Disease Society brain bank原发性PD或中国原发性PD诊断标准；（2）遗传性PD或各种基因型PD，只要对复方左旋多巴反应良好，也可手术。
2.病程：（1）5年以上；（2）确诊的原发性PD患者，以震颤为主，经规范药物治疗震颤改善不理想，且震颤严重影响患者的生活质量，如患者强烈要求尽早手术以改善症状，经过评估后可放宽至病程已满3年以上。
3.年龄：（1）患者年龄应不超过75岁；（2）老年患者进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁左右；（3）以严重震颤为主的老年患者，可适当放宽年龄限制。
4.药物使用情况：（1）对复方左旋多巴曾经有良好疗效；（2）已经进行了最佳药物治疗（足剂量，至少使用了复方左旋多巴和多巴胺受体激动剂）；（3）目前不能满意控制症状，疗效明显下降或出现了棘手的运动波动或异动症，影响生活质量或为药物难治性震颤，或对药物不能耐受。
5.病情严重程度：关期Hoehn - Yahr 2.5～4期。
6.合理的术后预期：医生在手术前，应就手术预期与患者及其家属充分沟通，建议包括：（1）手术不能解决所有的症状，部分症状不能通过手术缓解；（2）手术能缓解的症状是引起患者功能障碍的主要原因；（3）不能根治PD，疾病会进
展；（4）不是所有患者手术后都能够减药或停药；（5）患者需要知晓手术的益处和风险。
7.共存疾病：存在以下情况者不适宜手术。
（1）有明显的认知功能障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力（如社交、工作和药物服用等）；（2）明显严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病；（3）明显医学共存疾病影响手术或生存期。
8.适于转诊的候选患者：（1）符合上述各项标准；（2）患者和家属有手术意愿及良好依从性；（3）能定期随访进行程控；（4）可考虑转入DBS诊疗中心，进行进一步的筛查和评估。
四、评估检查
1.MRI：检查是否存在可能构成手术禁忌或增加手术难度的其他异常，如脑萎缩；评估选择手术靶点。
如MRI不适用，也可行CT检查替代。
2.运动评估：运动波动、异动症患者对复方左旋多巴的反应性极为重要。
良好的反应性预示着DBS疗法的良好效果。
评估运动障碍和复方左旋多巴反应性，多使用UPDRS一Ⅲ作为评价工具。
开期的持续时间并不重要，重要的是运动症状改善程度。
左旋多巴冲击试验（levodopAchallengetest）是判断DBS疗法疗效的霞要预测指标，具体方法：被试者试验前72 h停服多巴胺受体激动剂，试验前12 h 停服复方左旋多巴制剂及其他抗PD药物。
本试验由2位未参加病例筛选的神经科医生进行评测。
试验药物应采用复方左旋多巴标准片，服用剂量以之前每天早上第1次服用的抗PD药物换算为左旋多巴等效剂量（levodopAequivalent dose，LED）的1.5倍。
空腹状态下，先进行UPDRS -Ⅲ评分作为基线，随后口服多潘立酮10 mg，30 min后服用复方左旋多巴标准片，随后每30分钟进行1次UPDRS -
Ⅲ评分，至服药后4h。
计算UPDRS的最大改善率，最大改善率=（服药前基线评分-服药后最低评分）/服药前基线评分×100%。
在试验过程中，监测患者心率、血压等，记录不良反应。
以2位评分者的平均数作为受试者服用复方左旋多巴的最大改善率。
改善≥30%提示DBS疗法可能有良好疗效。
如除震颤外的症状持续存在，提示DBS疗法效果较差。
需要指出的是，该试验对难治性震颤疗效的预测价值不大。
3.认知测试：严重认知障碍（痴呆）是DBS的禁忌证。
约40%的晚期PD患者会伴发痴呆症状。
由于DBS对于PD患者非运动症状的影响尚不肯定，且治疗目的在于改善患者生活质量，因此术前已诊断痴呆的患者暂不建议手术治疗。
建议参照中华医学会神经病学分会帕会森病与运动障碍学组和神经心理学与行为神经病学组制定的《帕金森病痴呆的诊断与治疗指南》推荐的简要评估方法进行评估，也可进行MMSE、MoCA、ADAS-Cog、韦氏成人智力量表等检查。
4.精神测试：严重及难治性精神障碍者是DBS疗法的禁忌证。
建议使用汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表评估情绪障碍，神经精神量表、简明精神病量表评估精神障碍。
对于重度抑郁焦虑及显著精神障碍不建议接受DBS疗法。
然而，目前在进行DBS疗法前评估中尚缺乏统一的安全性评估标准，因此，根据经验，患者应能够清楚地叙述自己的病史及阅读和签署知情同意书。
五、术前用药指导
由于术中要观察DBS的即刻疗效，术前停药或减量服用抗PD药物是必要的。
通常术前3d停用多巴胺受体激动剂，术前12 h停用左旋多巴类药物，以使患者术中应处于相对“关”期状态（要保证患者术中能配合）。
六、立体定向手术
首先对患者局部麻醉，并安装立体定向头架。
而后，进行影像学（MRI或CT）检测，定位靶点（直接定位、间接定位）。
再次对患者进行局部或全身麻醉，消毒、铺巾、钻孔进行立体定向靶点微电极记录，并开始微刺激或粗刺激。
而后植入刺激电极并测试。
通过影像学辅助验证刺激电极位置，固定刺激电极并缝合创口。
对患者进行全身或局部麻醉，术区消毒、铺巾，皮下囊袋及隧道制备。
植入刺激器并与延伸导线连接，缝合创口。
七、术后管理
1.PD患者接受DBS疗法后开始使用抗PD药的时机：术后清醒并可自己摄食时。
2.DBS疗法后用药方案：初始同术前，根据患者的反应调整用药，以最小有效剂量控制患者的运动症状。
术后1个月内即可减少服药的数量及种类，大多数患者在术后3个月至半年开始进行药物调整，LED减少30%-70%。
DBS疗法后多巴胺受体激动剂及复方多巴制剂是最常使用的抗PD药。
3.DBS疗法后开机（即进行第1次程控）的时机：脑水肿消退，患者一般情况好即可开机，术后2-4周较适宜。
4.开机参数的设定：绝大多数频率130 Hz，脉宽60μs，电压根据患者的反应调整，一般不超过3V。
但脚桥核DBS频率较低。
5.长期DBS参数的变化：术后前几年参数需要较多凋整，丘脑底核- DBS电压变化较大，较少超过3.5 V；频率变化其次，较少超过170 Hz，脉宽相对变化较少。
绝大多数为单极设置，较少双极；随着时间的推移，双极设置的比例稍有增加。
6.接受DBS疗法后，若病情需要行头颅影像学检查，颅脑CT无需调整参数即可进行；颅脑MRI只能在1.5特斯拉的水平孔MRI中进行，检查前要将患者的脉冲发生器电压回零、关机。
7.接受DBS疗法后，PD患者及家人应详细阅读神经刺激系统患者手册（中文版）。
