护理文书三级质量控制效果评价

三级病历质控管理体系构建及效果评价医院通过病历质控系统全程实时动态监控病历情况，一旦发现问题，即时反馈信息通知医生纠正；质控科根据电子病历质控系统的反馈问题统计报表，制定相应的考核、奖惩措施，监控执行医疗核心制度、医疗流程关键环节及医疗服务质量执行情况，强化管理者的职能及各级人员的职责，构成了上下工作环节相互协调，从而提高医疗工作效率，减少医疗差错的发生，提高了管理效益。

该院自从实施三级病历质控管理以来，有效提高了终末病历甲级率和病案质量，达到了保障医疗安全的目的。

标签：电子病历；三级质控；科室质控；环节质控病案质量是医疗质量监控的重要内容，也是医院管理的核心[1]。

病案质量水平是医院质量管理水平的直接体现。

保障病案质量，才能保障医疗安全和巩固医疗质量[2]，从而确保医疗服务的有效性、稳定性和安全性。

为了进一步健全医疗质量管理体系，加强医疗服务质量与安全建设，有必要建立医疗质量持续改进长效机制。

该院依据国家有关卫生管理法律以及该院病案管理相关规定构建了三级病历质控管理体系：各科室成立一级质控小组，由质控科从各科室抽调质控员组成二级质控管理小组，由病案室和质控科组成三级质控小组。

各质控小组定期对医疗质量工作进行检查，重点监控执行医疗核心制度、医疗流程关键环节及医疗服务质量执行情况，发现问题及时整改，随时纠正出现的问题。

该院在2010年构建了三级病历质控体系，病历质量得到显著提高了，终末病历甲级率得到有效保障，现报道如下。

1 医院资料该院是一所大型综合性中医院，编制床位2 200张，设有41个临床科室，年住院患者超过5万人次。

每年医疗文书超过400万张。

为确保医疗安全，保证终末出院病历100%达到甲级，2010年该院建立三级病历质控管理体系。

2 三级质控管理体系及相关职责2.1 一级质控各科室成立一级质控小组，由科主任、护士长、区长、骨干医生、骨干护士组成。

职责：①在科主任的领导和医院质控科的指导下，负责该科室医疗质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

一、护理部护理质量管理目标（一）护理管理质量考核≥95分; 合格率≥95%（二）分级护理合格率≥95%1、特级护理标准考核≥90分；合格率≥90%2、Ⅰ级护理标准考核≥95分；合格率≥90%3、Ⅱ、Ⅲ级护理标准考核≥98分；合格率≥95%（三）重点病人护理项目考核≥90分；合格率≥90%；达标率100%1、高危患者跌倒/坠床风险评估率100%；2、高危患者压疮风险评估率100%；3、危重患者风险评估率100%；4、重点环节交接率100%（四）特殊科室护理质量管理考核评估合格率≥90%（五）护理文书质量标准考核≥95分；合格率≥95%（六）护理人员三基三严考核≥80分；合格率100%；护理技术操作考核≥80分；合格率达100%（七）护理服务暨整体护理质量考核≥95分；合格率≥98%1、满意度服务评价考核≥95分；合格率≥95%2、护理有效投诉为0（八）院感、消毒技术标准考核≥95分；合格率达100%（九）护理安全质量管理考核≥95分；合格率达100%1、急救物品的管理考核100分；合格率100%2、急救仪器的使用及保养、备用考核≥98分；合格率100%3、护理病人的身份识别确认考核100分；合格率100%4、护理不良事件上报标准考核≥95分；合格率100%5、护理差错事故发生数为06、非难免性压疮发生数为0（十）核心制度执行标准考核≥95分；合格率100%二、护理部质量管理项目考核评价（一）护理管理质量考核≥95分为合格；合格率≥95%病区护理管理质量评议100分考核项目分值扣分人员组织管理15分1 护理人员着装规范，文明用语，遵守劳动纪律，无人员闲聊现象 5 一项不符合扣0.2分2依法执业，人员安排合理，分层级使用护士，职责明确；实施弹性排班制，按实际工作需求合理排班模式；科室应有人力应急调配方案，且实施有效，能满足临床工作需要并兼顾护士意愿5一处不符合或未执行各扣0.53 护士长掌握科室护理岗位和护士分布情况，并根据需要合理调配人员；分工实现扁平化，责任到人，落实床旁护理5 一项不符合扣0.2分科室质量组织管理40分4 工作计划重点及专业特色突出，落实好，及时准确做好记录，按时完成各项小结、总结 5 一项不符合扣0.2分5 定期召开优质护理阶段小／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，营造良好的氛围；各种资料规范存档5 一项不符合扣0.5分6 质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进；危急值报告登记规范10 一项不符合扣0.5分7 科室有护理风险防范措施及应急意外情况的应急预案和处理流程：执行护理不良事件报告制度，重点安全指标(给药差错，跌倒／坠床、压疮，管路滑脱，自杀，意外事件等)有监测、分析及改进措施10 无措施不得分，措施不当扣0.5分8 病房有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬 5 一项不符合扣0.5分9 制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等，并及时更新；完善护理人员绩效考核制度 5 一项不符合扣0.5分病区环境管理15分10 办公室、治疗室，处置室、备品室清洁、整齐、物品摆放有序，厨上、窗台禁放杂物。

护理文书三级质量控制效果评价质量控制是在护理工作中非常重要的一环，它涉及到对护理任务执行的规范、评价、改进和管理，通过实施质量控制，可以有效提高护理工作的质量和效率。

在护理工作中，质量控制的效果评价是评估和分析护理工作的质量控制工作是否能够达到预期目标的重要环节。

以下是对质量控制效果评价的详细阐述。

首先，质量控制效果评价是对护理工作的质量控制工作的评估和反馈，通过评价护理工作的质量控制效果，可以及时发现工作中存在的问题和不足，并给予及时的改进和提高。

评价主要包括对护理任务执行的规范性和标准性的评估，对护理过程中出现的问题和难点的评估，对护理工作的结果和效果的评估，以及对护理工作中使用的设备和工具的评估等。

通过评价护理工作的质量控制效果，可以为后续的工作提供参考和指导，进一步优化和提高护理工作的质量。

其次，质量控制效果评价是对护理工作的质量控制工作的分析和总结。

通过对质量控制工作的效果进行分析和总结，可以找出其中存在的问题和改进的空间，进一步完善和优化护理工作的质量控制工作。

分析主要包括对护理任务执行中存在的问题和不足的分析，对护理工作结果与预期目标的差距的分析，对护理工作过程中有待改进的环节和方法的分析，以及对护理工作工具和设备的分析等。

通过分析和总结，可以为护理工作的下一步改进提供有力的依据和借鉴。

此外，质量控制效果评价还需要考虑实际操作的难易程度和可行性。

在评价护理工作的质量控制效果时，需要考虑评价方法的准确性和可操作性，并结合实际操作的难易程度和可行性进行评价。

评价应该根据实际情况制定合理的评价指标和方法，并根据评价结果进行相应的调整和改进。

评价应该注重质量控制工作的全过程和全方位，既要关注护理任务执行本身的规范性和标准性，也要关注护理工作过程中出现的问题和难点，以及护理工作的结果和效果。

最后，质量控制效果评价应该建立反馈机制。

在对护理工作的质量控制效果进行评价时，需要将评价结果及时反馈给相关工作人员，及时指出问题和改进的方向，并建立相应的反馈机制，使评价结果得到有效的应用和落实。

三级病历质量控制体系 (1)医院病历质量管理办法 (2)医院病历质量控制与评价 (4)三级病历质量控制体系一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

1、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

各科组成人员名单如下。

外科质控小组：刘云吴建国龙珊琳内科质控小组：赖祥玉侯春堂赵秀容刘蓉妇产科质控小组：杨中叶梁远欣蒋云香一级科质控的实施方法：㈠由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，发现问题及时纠正，并对责任人进行批评指正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。

㈡科质控小组对出院病历按照《病历质量考核评分标准》进行科内评定后上交病案室归档。

附《四川省红十字会大英新区医院病历质量评分表》。

各科室电脑存档位置：中间电脑病历存档文件夹，如文件丢失可到医务科重新复制。

2、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每2周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

二级质控的实施方法：㈠医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格《病历质量考核评分标准》找出病历中书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。

㈡对归档病历每月抽查一次，每为医师书写病历抽查2份。

严格按《病历质量考核评分标准》进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。

（病历奖惩实施细则另行制定）3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每3月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

组成人员名单：刘荣刘云龙珊琳赖祥玉赵秀容曾相碧杨中叶蒋云香三级质控的实施方法：由院长或业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。

三级质控体系在医院护理质量管理中的应用与效果评价目的探讨三级质控体系在医院护理质量管理中的应用与效果评价。

方法通过建立完善规章、制度，细化护理质量评价标准，定期与不定期检查，发现问题、分析原因、及时整改、追踪评价。

结果护理质量控制是保证护理安全的核心内容。

护理质量的好坏，不仅是反映医院护理管理水平，而且是衡量医院护理整体水平的重要保准。

结论建立护理三级质控体系与实施是提升全院整体护理质量的重要途径标签：三级质控体系；护理管理；分级护理体系；存在问题；提高护理质量三级质控是提升全院整体护理质量的重要途径。

医院护理质量的高低是提升医院信誉度的重要标志之一，护理质量高低取决于业务水平的能力，更依赖于医院整体护理管理方法是否科学、规范、有效，三级质量管理体系的建立，很好地构建出一个层次分明，责任明确、全员参与的科学管理方法，有效提高全体护理人员意识和责任感，使护理质量不断提高[1]。

有效护理质量控制是护理管理的核心内容，它包括过程性质量控制和结果性质量控制。

从每月定期检查出院病历中危重症护理记录单、各种护理安全评估表格等结果质量控制，可以反映出患者在治疗、检查、护理工作中诸多存在问题，为日后护理工作积累经验。

但通过护理三级质控体系建立并有效实施，能对各项护理工作进行过程质控，在治疗结局上有更重要、更现实的影响。

1 资料与方法1.1 一般资料质控小组人员组成三级质控管理组织，即一级（科室全部护士质控）、二级（护士长质控）、三级（护理部质控），一级质控小组由科室护士组成，护士长根据年资、业务能力、等因素将科室护士分为7～9个质控小组，做到分工明确、责任到人；二级质控小组由科护士长牵头，带领所辖病区护士长和护理骨干不定期进行考核；三级质控小组由护理部主任、副主任及护理专家组成，负责全院护理质量考评及汇总分析。

1.2 方法三级质控组织考核内容及方法一级质控是提高护理质量的根本途径[1]。

科室护士长根据护理部制定的各项质控标准，结合专科业务特点，细化了科室一级质控考核细则。