2017年第一季度护理文书质控分析

护理文书质控原因分析及整改措施范文(精选篇)护理文书质控原因分析及整改措施摘要：护理文书是护士记录和反映患者健康状况、护理过程和效果的文件，对医疗质控和护理质量起着重要的作用。

然而，在实践中存在着护理文书质控不达标的问题。

本文对护理文书质控原因进行了分析，并提出整改措施，以期提高护理文书质量，保证护理工作的准确性和有效性。

关键词：护理文书，质控，原因分析，整改措施一、引言护理文书是护士工作中的一项重要工作，是对患者护理过程和效果记录的主要依据，是医院进行质控的重要指标之一。

护理文书的质量与医疗质量密切相关，关系到患者的生命安全和健康。

目前，我国护理文书质控工作存在不少问题，如信息不准确、内容不完整、书写不规范等。

因此，有必要对护理文书质控的原因进行分析，并采取相应的整改措施。

二、护理文书质控原因分析（一）护理文书重视程度不够护理文书的质量与医疗质量直接相关，但在实际工作中，有些护士对护理文书的重要性认识不足，对文书填写不够认真细致，存在敷衍了事的情况。

这导致了护理文书内容不准确、不完整。

（二）护理文书书写规范性不高护理文书应当遵循一定的书写规范，包括字迹清晰可辨、线条规范、表达准确简洁等。

然而，实际情况是，由于护士工作繁忙或个人书写习惯等原因，护理文书存在字迹潦草、乱涂乱画、错误的情况。

这不仅影响了护理文书的可读性，也降低了医护人员对护理文书的认可度。

（三）护理文书信息收集不全面护理文书是对患者护理过程和效果的记录，而护士在实际工作中可能因疏忽、繁忙等原因漏掉部分信息，导致护理文书内容不完整。

这不仅影响了医护人员对患者状况的了解，也可能造成患者护理不到位，影响护理质量。

（四）护理文书信息记录不准确护理文书应当准确反映患者的护理过程和效果，但在实际工作中可能存在信息记录错误、遗漏或混乱的情况，导致护理文书无法准确反映患者状况。

这不仅影响了医护人员对患者的判断和决策，也可能给患者带来安全隐患。

三、护理文书质控整改措施（一）加强对护理文书的培训和教育医院应当加强对护理员的培训和教育，提高其对护理文书的重视程度和质量意识。

护理文书质控原因分析及整改措施护理文书质量控制是确保患者安全、提高护理服务质量的重要环节。

然而，在实际工作中，护理文书质量控制仍然存在一些问题，影响了护理工作的质量和效率。

本文将对护理文书质控中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、护理文书质控存在的问题1. 医护沟通不足：医生和护士在记录和书写内容时，由于缺乏有效的沟通，导致书写时间、内容的不一致，甚至出现医嘱与护理记录单不相符的现象。

2. 护理文书书写不规范：部分护理文书书写不符合规范，如床位、血压等关键信息的记录不全或记录不准确，给患者的治疗和护理带来风险。

3. 病情观察不严密：部分护士业务水平较低，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成医护记录不一致。

4. 护士法制观念淡薄：护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，缺乏自我保护意识，导致护理记录不严谨。

5. 责任心不强：个别护士责任心不强，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

6. 护理人员素质参差不齐：护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

二、护理文书质控整改措施1. 加强医护沟通：建立完善的医护沟通机制，确保医生和护士在开具医嘱和记录护理过程时能够进行有效的沟通，保证书写时间、内容的一致性。

2. 规范护理文书书写：组织护士进行护理文书书写规范的培训，提高护理文书书写的规范性和准确性，减少因书写不规范导致的错误。

3. 提高病情观察能力：加强护士的业务培训，提高护士的病情观察能力，确保护理文书中的病情观察准确、全面。

4. 增强法制观念：组织护士学习相关法律法规，提高护士的法制观念，使其充分认识到护理记录书写的法律效力，增强自我保护意识。

5. 提升责任心：加强护士的责任心教育，培养其敬业精神和慎独态度，使其能够认真负责地对待每一项护理工作。

6. 提高护理人员素质：通过培训、考核等手段，提高护理人员的业务水平和综合素质，确保能够客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

护理质控总结分析护理质控总结分析篇一：2017年度第一季度护理质控总结2017年度第一季度护理质控总结为加强对全院护理质量的监控，根据护理质量管理要求，护理部质控委员会于3月27日至3月28日，分别检查了26个护理单元的病区管理质量，重病人护理质量，护理技术考核，护理服务质量，护理文书质量，护理安全质量、重点科室质量的查评工作。

检查结果如下：一、工作亮点1、护理不良事件能及时逐级上报，追踪记录完整：每项不良事件有科室分析、处理意见，护理部反馈意见，并有结果追踪记载。

2、护士个人技术档案全面,系统化管理。

3、护理质控材料汇总、分析全面，有创新。

4、预防不良事件警示标识醒目、新颖；压疮（院内、院外）发生分别逐级上报、院里有跟踪记载。

5、抢救药品标识醒目、明确。

二、存在问题1、病房管理：各科室环境能做到整齐，清洁、安静、物品放置有序，对药物的管理能落实检查制度，无出现过期、变质药物。

个别科室急救物品管理末处于备用状态，仍有病床单位杂物多的现象存在，个别科室存在护理级别与病情不相符的情况。

2、护理安全：各科室负责人能每月对护理安全隐患进行排查及做好护理差错缺陷，提出防范与改进措施。

个别科室抢救药品交接记录本项目填写不全，医嘱核对记录填写不全；部分科室安全警示标示使用不到位；大部分科室护士对患者身份识别方法、医嘱查对流程、输血查对掌握不全面。

3、重病人护理：部分科室护理人员对“危急值”概念或处理流程回答不全面；大部分科室无危重患者病情变化的风险评估及安全防范措施。

个别护士对危重患者护理常规掌握不全面。

4、护理服务：部分科室患者因层次水平不等，对护士健康宣教内容掌握不全面，护士长排班未全面体现分层级护理管理内容；个别护士对患者病情掌握不全面。

5、护理文书：个别科室护理记录中特殊用药情况未按要求记录；大部分科室护理记录内容未充分体现专科特点；检温卡及输液卡签字时间不及时。

6、技术操作：考核26个科室，每科抽考两名护士，提问常用护理技术操作并发症掌握情况。

护理文书质控原因分析及整改措施范文(精选篇)护理文书质控原因分析及整改措施一、前言护理文书是医院护理工作中非常重要的一项工作。

它记录了患者的病情、护理措施、护理效果等重要信息，是医护人员进行全面评估和制定护理计划、提供连续护理的重要依据。

因此，护理文书的质量直接关系到患者的安全和护理质量，对医院的声誉也具有重要影响。

然而，在实际工作中，护理文书质量问题依然存在。

一些护理文书存在填写不规范、内容不完整等问题，影响患者的护理质量和医院的声誉。

针对这一问题，本文通过对护理文书质控原因进行分析，并提出相应的整改措施，以期进一步提升护理文书的质量和医院的护理水平。

二、质控原因分析2.1 人员素质不高护理人员素质的高低直接关系到护理文书的质量。

一些护理人员在写作技巧、语言表达能力、专业知识等方面存在不足，导致护理文书的质量不高。

例如，一些护理人员在描述患者病情时不够准确、详细，或者在记录护理措施时表达不清楚、不规范等。

这些问题不仅使得护理文书缺乏可读性，也影响了护理工作的连续性和准确性。

2.2 缺乏专业指导和培训护理文书质控工作需要有专业的指导和培训。

然而，在一些医院中，由于缺乏相关的培训和指导工作，护理人员在写作过程中无法得到及时的指导和纠正，导致文书质量无法得到有效控制。

另外，一些护理人员对于护理文书的重要性认识不足，可能存在浮于表面、敷衍塞责的情况，进一步影响了护理文书的质量。

2.3 工作量大，时间紧护理工作中的时间压力是一个常见的问题。

由于护士人员需要同时处理多个患者的护理工作，使得他们在写作护理文书时时间紧、工作量大。

这种情况下，护理人员往往会急于完成任务，忽略了护理文书的质量问题。

一些护理人员可能会简略地记录护理措施或者遗漏重要的信息，导致护理文书质量不高。

2.4 护理文书规范不明确护理文书规范是确保文书质量的重要保障。

然而，一些医院对于护理文书的规范未建立或者不完善，导致护理人员在填写文书时缺乏相应的指导和参考。

护理文书质控原因分析及整改措施总结护理文书作为医疗质量保证体系中的重要组成部分，其质量对患者治疗结果、医院声誉和医疗质量管理水平都有着重要影响。

因此，要加强护理文书质控，提高质量管理水平。

本文将从护理文书质控的原因分析和整改措施两个方面来探讨如何完善护理文书的质量管理。

一、护理文书质检的原因分析1.质量管理意识不强医务人员的质量管理意识不够，对护理文书的质量要求不高，缺乏对护理文书的规范认识和标准化操作技巧，导致护理文书存在一些明显的问题，如字迹不清或涂改、时间、姓名、病区不清、病史记录不全等。

2.护理文书填写时间不及时由于医务人员工作压力大，常常忙于急救和手术工作，无法及时记录患者病情或治疗情况，导致护理文书填写不及时或者漏掉了关键信息，不利于后续的医疗质量管理工作。

3.护理文书规范制度不健全缺乏完善的护理文书制度规定和流程标准，导致护理文书的格式和内容存在差异，无法统一把握和管理。

4.操作失误操作失误是造成护理文书质量问题的另一个因素。

护理人员在日常工作中可能存在操作不规范或者流程不完美的情况，这就导致一些护理文书存在问题。

二、护理文书质检的整改措施1.提高质量管理意识加强对医务人员的质量管理培训和宣传，提高质量意识和服务意识，促进医务人员的自我管理能力和服务水平。

加强对护理文书的规范操作和标准化技巧的学习和指导，不断提高护理文书质量。

2.实行责任制建立护理文书质量管理责任制，将护理文书的规范和质量管理纳入医院管理评价体系。

对于确保护理文书质量的责任人员，应设置专门评估岗位和负责人，并建立相应的管理体系和监管机制，以便监管和激励。

3.抓好质量数据收集对于患者的病史、护理过程、特殊护理操作和护理记录等数据的收集和分析，建立起科学的数据分析系统和质量评价机制。

通过交流或例会形式，召开质量管理经验交流等活动，促进护理文书质量的全面提升。

4.完善护理文书制度规范建立适合自身的文书规范模板，加强与其他科室的协调管理，做好护理文书的规范化、标准化、个性化。

护理文书质控原因分析和整改措施报告一、引言护理文书是护理工作的重要组成部分，是医疗质量和安全的基石。

然而，在实际工作中，护理文书质量控制存在许多问题，影响了医疗质量和安全。

为了提高护理文书质量，我们需要对存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

二、护理文书质控原因分析1. 护理文书记录不全或记录不规范护理文书记录不全或记录不规范是护理文书质量控制中的一个常见问题。

这可能是由于护士对护理文书的重要性认识不足，或者工作繁忙导致的疏忽。

不完整的记录可能导致医疗纠纷，影响患者的治疗效果和生命安全。

2. 医护之间缺乏沟通医护之间的沟通不足可能导致护理文书质量问题。

医生和护士分别记录书写内容，可能会造成书写时间、内容等的不一致。

这可能导致医疗纠纷，影响患者的治疗效果和生命安全。

3. 护理人员业务水平参差不齐护理人员业务水平参差不齐可能导致护理文书质量问题。

护士的观察能力、书写水平不同，可能影响护理文书的质量和准确性。

4. 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识，可能导致护理文书质量问题。

护理记录是重要的法律依据，护士没有充分认识到其重要性，可能会导致护理文书质量问题。

三、整改措施1. 提高护理文书质量意识提高护理文书质量意识是整改的第一步。

医院应加强护理文书质量控制培训，让护士充分认识到护理文书的重要性，了解护理文书质量对医疗质量和安全的影响。

2. 加强医护沟通加强医护沟通是提高护理文书质量的关键。

医院应建立完善的医护沟通机制，确保医生和护士在记录书写内容时保持一致，避免信息不一致导致的医疗纠纷。

3. 提升护理人员业务水平提升护理人员业务水平是提高护理文书质量的重要措施。

医院应加强护士的业务培训，提高护士的观察能力和书写水平，确保护理文书的质量和准确性。

4. 强化法制教育强化法制教育是提高护理文书质量的必要手段。

医院应加强护士的法制教育，让护士充分认识到护理记录的法律效力，提高护士的自我保护意识。

2017年第一季度护理质控总结及分析第一篇：2017年第一季度护理质控总结及分析2017年第一季度护理安全与质量控制总结及分析一、护理部对一季度护理质控检查情况进行分析汇报，希望科室护士长按照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。

根据检查结果及护理部下一季度工作重点。

二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：（一）护理安全目标管理及质量指标质控方面护理安全目标管理方面：1、第一季度不良事件共发生35例。

2、身份识别中腕带佩戴率95%。

3、刺激性药物外渗率为0；4、跌倒、坠床为3起，设为第二季度重点督导工作。

5、用药错误发生率0。

6、导管滑脱发生率0。

7、住院患者压疮发生率为0.3%。

8、导尿病人尿管相关感染发生率0.2%。

9、误吸发生率为0。

重点科室专科护理质量指标 ICU1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为02、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓0.3%%。

手术室1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为02、手术患者身份信息正确率达100%3、手术部位标识正确率100%4、手术同意书内容合格率达100%5、术前三方依次核查正确执行率达100%6、手术过程中异物遗留发生例数为07、术中物品清点不符发生率为08、手术标本遗失发生例数为0 供应室1、无菌物品合格率≥99.92%2、器械清洗合格率为100%3、包装合格率≥99.94%4、湿包发生率为0（二）第一季度护理质量控制工作重点督导情况反馈1、优质护理质量达标率97% 存在问题：1）护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。

2）卧床病人喂食体位不合要求，有发生窒息的风险。

3）外科护士对手术病人术中过程出血量无评估，护士不了解病人有高血压病史。

4）责任护士无跟医生查房意识，对病人病情及日常关健要注意问题不清晰，医护沟通不足。

5）优质护理全院满意度：93.3% 导诊90%、急诊98%、妇产科93%、儿科93%、呼吸科96%、神经内科95%、消化内科95%、普外五官科96%、骨科92%、胸外科96%、普外科96%、手术室98%。

护理文书质控原因分析及整改措施范文一、前言护理文书是护理工作的重要组成部分，是护理工作质量的重要体现。

护理文书质量的高低，直接影响到医疗质量和病案管理，也关系到病人的权益和医院的声誉。

然而，在实际工作中，护理文书质量问题屡见不鲜，影响了医疗质量和病案管理，也给医院带来了风险。

为了提高护理文书质量，我们必须深入分析原因，制定针对性的整改措施。

二、护理文书质控原因分析1. 护理人员因素（1）责任心不强：部分护理人员在书写护理文书时，缺乏责任心，对病人病情观察不细致，对文书书写不认真，导致信息不准确。

（2）业务水平不高：部分护理人员业务水平不高，对病人病情判断不准确，对护理文书书写规范掌握不熟练，导致文书质量不高。

（3）法律意识淡薄：部分护理人员法律意识淡薄，对护理文书的重要性认识不足，对病案管理法规了解不深，导致文书质量问题。

2. 管理因素（1）管理制度不健全：医院管理制度不健全，对护理文书质量控制缺乏明确的规定和具体的操作流程，导致护理文书质量控制不到位。

（2）管理力度不足：护理管理部门对护理文书质量控制力度不足，对存在的问题整改不力，导致问题得不到有效解决。

（3）培训和教育不足：医院对护理人员的培训和教育不足，导致护理人员对护理文书书写规范掌握不熟练，对文书质量控制的重要性认识不足。

三、整改措施1. 加强护理人员培训和教育（1）加强护理人员业务培训，提高业务水平，使护理人员能够准确判断病人病情，熟练掌握护理文书书写规范。

（2）加强护理人员法律意识教育，提高护理人员对护理文书重要性的认识，增强法律意识，严格遵守病案管理法规。

2. 完善管理制度（1）建立健全护理文书质量控制管理制度，明确护理文书质量控制的要求和流程，确保护理文书质量控制有章可循。

（2）制定具体的护理文书质量控制操作流程，使护理人员能够按照流程进行文书书写，提高文书质量。

3. 加强管理力度（1）加强护理管理部门对护理文书质量的控制力度，对存在的问题及时整改，确保问题得到有效解决。

2017年第一季度护理质量与 安全管理质量持续改进情况通报2017年第一季度护理部组织各质控小组从护理文书书写、基础护理、急救物品药品管理、病区管理、分级护理、安全管理等方面对4个临床科室进行了检查，检查结果及质量持续改进情况如下： 一、护理文书书写（一）、评比结果：2017年1月份对129份病历进行了评比，评比结果如下：（二）、存在的主要问题：1、出入院评估填写项目不全（无发病节气、舌苔脉象、用2017年第一季度病历评比结果100分90-99分上以 90分以下 合计 内儿科 6 12.0% 44 86.3% 1 2.0% 51 外妇科 6 15.8% 27 71.1% 5 13.2% 38 针灸康复科 8 20.0%3075.0% 2 5.0% 40 合计20 15.5% 10178.3%86.2% 129药指导、特殊指导等）。

2、入院评估舌苔、脉象与病历不符3、医嘱单上药物过敏试验结果漏记4、体温单上面没有身高5、出院评估没有用药指导6、入院评估有错别字7、药物过敏试验无医嘱，无记录8、术后患者无病情记录9、手术患者无术后天数10、手术患者在体温单40℃以上无“手术”字样11、术后患者未按要求频次测体温（三）原因分析：（三）持续改进措施1、护理部召集各科室护士长及护理文书质控人员进行了一次专题会议，就护理文书存在问题进行了讨论，就存在问题原因进行了深入的讨论，对以前的护理文书书写规范进行了修订，并下发科室。

2月底进行了一次护理文书书写规范培训，就体温单、医嘱单、出入院评估、护理记录等的规范书写进行了培训。

3、各科室组织科室内培训并加强质控工作。

4、护理部每季度对归档病历进行检查，发现问题及时反馈。

5、护士长对本病区病历加强管理，归档前认真检查及时整改。

二、基础护理（一）检查结果：第一季度分别对各科室的基础护理情况对照“考核标准”进行了检查，以95分为合格，检查最低分为94分，最高分98.5，合格率为94%。

2017年第一季度护理质量与 安全管理质量持续改进情况通报2017年第一季度护理部组织各质控小组从护理文书书写、基础护理、急救物品药品管理、病区管理、分级护理、安全管理等方面对4个临床科室进行了检查，检查结果及质量持续改进情况如下： 一、护理文书书写（一）、评比结果：2017年1月份对129份病历进行了评比，评比结果如下：（二）、存在的主要问题：1、出入院评估填写项目不全（无发病节气、舌苔脉象、用2017年第一季度病历评比结果100分90-99分上以 90分以下 合计 内儿科 6 12.0% 44 86.3% 1 2.0% 51 外妇科 6 15.8% 27 71.1% 5 13.2% 38 针灸康复科 8 20.0%3075.0% 2 5.0% 40 合计20 15.5% 10178.3%86.2% 129药指导、特殊指导等）。

2、入院评估舌苔、脉象与病历不符3、医嘱单上药物过敏试验结果漏记4、体温单上面没有身高5、出院评估没有用药指导6、入院评估有错别字7、药物过敏试验无医嘱，无记录8、术后患者无病情记录9、手术患者无术后天数10、手术患者在体温单40℃以上无“手术”字样11、术后患者未按要求频次测体温（三）原因分析：（三）持续改进措施1、护理部召集各科室护士长及护理文书质控人员进行了一次专题会议，就护理文书存在问题进行了讨论，就存在问题原因进行了深入的讨论，对以前的护理文书书写规范进行了修订，并下发科室。

2月底进行了一次护理文书书写规范培训，就体温单、医嘱单、出入院评估、护理记录等的规范书写进行了培训。

3、各科室组织科室内培训并加强质控工作。

4、护理部每季度对归档病历进行检查，发现问题及时反馈。

5、护士长对本病区病历加强管理，归档前认真检查及时整改。

二、基础护理（一）检查结果：第一季度分别对各科室的基础护理情况对照“考核标准”进行了检查，以95分为合格，检查最低分为94分，最高分98.5，合格率为94%。

护理文书质控原因分析及整改措施护理文书质量控制是保证护理工作质量的重要环节，它关系到患者的生命安全、医疗纠纷的处理以及护理研究的可靠性。

当前，护理文书质量控制存在一些问题，如医护记录不一致、护理文书缺失或不准确、病情观察不严密等。

为了提高护理文书质量，本文分析了护理文书质控的原因，并提出了相应的整改措施。

一、护理文书质控原因分析1.医护之间缺少沟通：医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。

个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2.习惯代替了合法性：如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

3.病情观察不严密：部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识：没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

5.责任心不强：个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

6.部分护理人员素质低下：护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

二、护理文书质控整改措施1.加强医护沟通：医护人员应加强沟通，确保医嘱和护理记录的一致性。

医生在开具医嘱时，应明确时间，并与护士进行确认。

2.规范护理操作：护理人员应遵循护理操作规程，避免个人习惯影响护理质量。

在实际操作中，若护士认为医嘱有误，应及时与医生沟通，确保患者的利益。

3.提高病情观察能力：护理人员应提高自身业务水平，加强病情观察，确保护理记录的真实性和准确性。

4.加强法制教育：护理人员应加强法制教育，提高法律意识，认识到护理记录的重要性，确保护理记录的严谨性。

5.培养敬业精神：护理人员应培养敬业精神，增强责任心，认真对待每一个护理环节，确保护理质量。

护理文书质控原因分析及整改措施范文护理文书是医疗机构中重要的记录资料，它对于患者的治疗和护理具有重要意义。

然而，在实际工作中，护理文书质量控制常常存在一些问题，为了提高护理文书质量，我们需要对存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、护理文书质控原因分析1. 护理人员素质参差不齐护理人员的专业水平和综合素质是影响护理文书质量的重要因素。

部分护理人员对护理文书的重要性认识不足，缺乏责任心和敬业精神，导致护理文书记录不规范、不完整、不准确。

2. 管理制度不健全医疗机构管理层对护理文书质量控制重视程度不够，缺乏完善的护理文书质量控制管理制度。

如：护理文书书写规范不明确、审查制度不严格、质控措施不到位等。

3. 工作压力大护理人员在工作中面临巨大的压力，既要负责患者的护理工作，又要完成文书记录。

在繁忙的工作中，护理人员可能忽视护理文书的质量，导致出现错误和疏漏。

4. 信息化程度不高当前，部分医疗机构的护理文书仍采用手工书写方式，工作效率低下，容易出错。

此外，医疗机构信息化建设不足，导致护理文书资料的保存、检索和利用不够便捷。

5. 培训和教育不足护理人员护理文书写作能力的培养和提高不够，导致护理文书质量难以保证。

医疗机构应加强护理人员的培训和教育，提高其护理文书写作能力。

二、整改措施1. 加强护理人员素质培养提高护理人员的专业水平和综合素质，是提高护理文书质量的关键。

医疗机构应加强对护理人员的培训和教育，提高其护理文书写作能力。

同时，加强护理人员的职业道德教育，培养其责任心和敬业精神。

2. 完善管理制度建立健全护理文书质量控制管理制度，明确护理文书书写规范，加强对护理文书审查的力度。

医疗机构应设立专门的质控小组，负责对护理文书进行定期检查和评估，对存在的问题进行及时整改。

3. 提高工作效率推进护理文书信息化建设，采用电子化护理文书系统，提高护理文书的工作效率。

同时，合理分配护理人员的工作任务，减轻其工作压力，确保护理文书质量。

护理文书质控原因分析及整改措施范文一、质控原因分析护理文书是护理工作的重要组成部分，质量的好坏直接影响着医疗卫生服务的质量和患者的感受。

然而，目前床头护理记录存在以下问题：1. 护理记录不规范：护理记录缺乏标准化和规范性，使得记录内容不完整、格式混乱，影响工作及病情的判断、交接班的顺利进行。

2. 护理记录不实质：一些护士在填写护理记录时，只是机械地填写护理内容，内容缺乏实质性信息，导致病情的变化没有及时记录、传递。

3. 护理记录漏填漏查：由于护士的工作量较大，原因可能包括疾病种类的复杂性、病人数量的增加、护理单制度的复杂性等等，导致护理记录漏填漏查，无法及时处理病情变化。

4. 护理记录存在错误：由于护士个人认知水平和书面表达能力的不同，护理记录存在错误的现象，严重干扰了患者的用药和轮转。

以上问题导致护理记录质量不高，严重影响到了患者延续护理工作的正常开展和信息传递等方面。

二、整改措施为了改善和提高护理文书的质量，应从以下几个方面进行整改：1. 建立规范的护理记录制度：建立规范的护理记录制度可以规范护士的护理记录行为，使护理记录体现出更加准确、规范的内容和格式，并且可以遵循一定的操作流程来进行护理记录。

2. 提高护士的护理记录意识：提高护士的护理记录意识可以让护士更加注重护理记录的内容的正确性和护理记录的重要性，从而使护理记录中的信息更加准确、可靠、全面。

3. 对护理记录进行检查和审核：对护士的护理记录进行检查和审核可以减轻护士在护理过程中的压力，减少护理记录漏填漏查的现象，同时可以发现护理记录存在的问题，及时纠正，使护理记录质量得以提升。

4. 定期开展培训：定期开展培训可以提高护士的专业技能和业务水平，使护士能够更好地掌握护理记录规范和技巧，进一步提高护理记录的质量。

5. 使用科技化工具：使用科技化工具可以帮助护士更好地实现护理记录，避免手写带来的错误和问题，并且可以通过电子护理单系统来实现护理记录审核等一系列电子化操作，不仅提高了效率，更加提升了护理记录的质量。

护理文书质控原因分析及整改措施范文摘要：护理文书是记录患者在医院住院期间的相关信息，对于护理工作的规范和患者疾病的掌握具有重要意义。

然而，护理文书质量参差不齐，存在一些常见问题。

本文通过分析护理文书质控存在的原因，提出相应的整改措施，以期提高护理文书的质量。

一、护理文书质控存在的问题1. 写作不规范：一些护士在填写护理记录时，存在使用口语化语言、简化词汇、缺乏专业性术语等问题。

这样的写作风格不仅影响了护理记录的准确性和可读性，也降低了护士的专业形象。

2. 信息不完整：部分护理记录中，存在遗漏关键信息、重要观察结果未及时记录等问题。

这不仅妨碍了医务人员对患者病情的全面掌握，也影响了医疗决策和患者治疗效果的评估。

3. 记录错误：有些护理记录中，存在明显的错误，如错误的时间填写、错误的观察结果记录等。

这样的错误不仅让医务人员难以准确了解患者的情况，也可能造成误诊、延误治疗等严重后果。

4. 缺乏规范性：护理文书记录缺乏统一的规范，不同护理人员的记录风格差异大，让医务人员在查阅文书时产生困扰。

同时，缺乏规范性也增加了审阅、归档等后续工作的难度。

二、护理文书质控存在的原因分析1. 教育培训不足：一些护士在填写护理文书时存在问题，与其个人专业知识水平和教育培训有关。

一些初入护理工作的护士可能缺乏实践经验和规范写作的培训，而一些资深护士也可能存在培训滞后等问题。

2. 工作量过大：在医疗中存在着护士工作量大、压力大的情况，这使得护士们在填写护理文书时无法全面仔细地记录患者的情况，出现信息不完整、错误记录等问题。

3. 缺乏质量意识：一些护士在填写护理文书时缺乏严谨细致的态度，对于文书质量关注不够，往往将其视为例行工作。

这种缺乏质量意识的现象导致了文书质量参差不齐。

三、护理文书质控整改措施1. 加强培训：医院护理部门应加强新入职护士的培训，包括护理文书的规范填写、专业术语的使用等方面的培训。

同时，对于已经工作一段时间的护士也应不断进行培训和学习，提高专业水平。

护理文书质控原因分析及整改措施范文一、前言护理文书是护理工作的重要组成部分，是病人病情变化、治疗及护理过程的真实记录，同时也是临床教学、科研、管理及法律的重要依据。

然而，在实际工作中，护理文书质量控制存在诸多问题，影响了护理工作的正常开展和病人治疗效果。

为了提高护理文书质量，保障病人安全，本文对护理文书质控原因进行分析，并提出相应的整改措施。

二、护理文书质控原因分析1. 医护沟通不畅：医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。

个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

2. 习惯代替了合法性：如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

3. 病情观察不严密：部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4. 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识：没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

5. 责任心不强：个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

6. 部分护理人员素质低下：护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

三、护理文书质控整改措施1. 加强医护沟通：医护人员应加强沟通，确保医嘱和护理记录的一致性。

医生在开具医嘱时，应明确时间和要求，护士在执行医嘱时，应认真记录并及时反馈。

2. 规范护理行为：护理人员应遵循护理规范和流程，严格按照医嘱执行护理操作，避免个人习惯影响护理质量。

3. 提高病情观察能力：护理人员应提高业务水平，加强病情观察，确保护理记录的真实性和准确性。

4. 增强法制观念：护理人员应加强法律法规学习，提高自我保护意识，认识到护理记录书写的法律效力。

护理文书质控原因分析及整改措施范文随着医疗行业的不断发展，护理文书质量在临床工作中显得越来越重要。

护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于病情的观察、治疗方案的制定、医疗纠纷的预防和解决具有重要意义。

然而，在实际工作中，护理文书质量控制仍存在一些问题，影响了医疗质量和安全。

本文将对护理文书质控的原因进行分析，并提出相应的整改措施。

一、护理文书质控原因分析1. 人员配备不足：护理文书工作量大，但护理人员数量有限，导致护理文书工作得不到充分重视，影响了护理文书质量。

2. 培训力度不够：部分护理人员对护理文书的重要性认识不足，缺乏专业的护理文书写作知识和技能，导致护理文书质量不高。

3. 管理制度不健全：医院对护理文书质量的控制管理制度不完善，缺乏对护理文书质量的监督和评价，使得护理文书质量控制工作难以落实。

4. 信息化水平不高：部分医院护理文书信息化建设滞后，导致护理文书书写、整理和归档工作效率低下，影响了护理文书质量。

5. 护理文书标准不统一：护理文书书写标准不统一，导致护理文书内容不规范、不完整，影响了护理文书质量。

6. 工作压力大：护理人员面临的工作压力大，工作任务繁重，导致护理文书书写时间不足，影响了护理文书质量。

二、护理文书质控整改措施1. 加强人员配备：医院应根据实际情况，合理增加护理人员数量，确保护理文书工作的顺利进行。

2. 加大培训力度：医院应定期组织护理文书培训，提高护理人员对护理文书重要性的认识，提升护理文书写作知识和技能。

3. 完善管理制度：医院应建立健全护理文书质量控制管理制度，明确护理文书质量标准，加强对护理文书质量的监督和评价。

4. 提高信息化水平：医院应加强护理文书信息化建设，提高护理文书书写、整理和归档工作效率。

5. 统一护理文书标准：医院应制定统一的护理文书书写标准，规范护理文书内容，确保护理文书完整性。

6. 减轻工作压力：医院应合理分配工作任务，关注护理人员心理健康，减轻工作压力，保证护理文书质量。

2017年第一季度护理文书质控总结及分析护理文书存在问题如下：运行病历：1、体温℃，未连测4次，体温大于等于39℃无物理降温标识（各1项）。

2、危重患者护理单眉栏填写不全。

3、微量血糖检查护士未签名。

4、入院宣教及评估单责任护士未签名。

5、入院评估单空项（跌倒、坠床未评估）（5项）。

6、新入院患者血压填写不规范。

7、体温单眉栏填写不全，体温单有涂改。

8、体温单gd、bid血压漏填（4项）。

终末病历：1、吸氧未宣教。

2、长期医嘱单护士未签名。

3、临时医嘱无执行人、执行时间签名（9项）。

4、体温单bid血压未填写。

5、体温单有体温、脉搏次数，无呼吸大便次数。

6、病历首页责任护士未签名，质控护士一人签名。

7、中药出院带药患者未签名。

8、皮试时间不正确。

交班报告：1、交班报告眉栏填写不全（2项）。

2、交班报告入院未记录。

3、交班报告抽血未交班。

总结：通过以上存在问题可以看出：护理文书缺乏有效的质量控制，质控小组不能及时有效检查。

科室应加大检查力度并做到有效整改。

数量分析：护士病人责任心不强病人离院，生命体征不能按时测病人多，工作量大签字不规范转科护理人员不熟悉规范护理文书问题多无相关考核检查不认真缺乏相关培训第二季度护理文书质量控制工作重点：1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。

护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。

2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。

3、加强终末病历质量控制，及时签字。

4、质控小组及时有效检查做好质控，对存在问题问题较多的评估单空项、血压漏填、临时医嘱单漏签字重点质控，作为第二季度重点检查、质控、改进的内容。

5、专项督导。

措施：护理文书整改措施。