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急性心衰病历模板范文# 急性心衰病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
喘憋、呼吸困难[X]小时，不能平卧。
三、现病史。
患者今天上午本来还好好的呢，就突然感觉胸口发闷，像有块大石头压着似的。
然后就开始喘不上气来，那气儿就跟不够使似的，每喘一口气都特别费劲。
一开始还能坐着喘，到后来啊，躺都躺不下了，只要一躺下就感觉更憋得慌，就像被人掐着脖子一样。
这期间呢，还感觉心跳得特别快，像要从嗓子眼儿蹦出来了。
没有咳嗽、咳痰带血这些情况，也没有发烧、头疼啥的，就光这喘憋和呼吸困难把人折腾得够呛。
家人一看这情况不对劲儿，赶紧就把患者送到咱们医院来了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过有点高血压病史，得有[X]年了。
平时吃着降压药呢，但是呢，这血压控制得也不是特别好，有时候想起来就吃，想不起来就不吃，跟个小孩似的，不听话。
没有糖尿病、冠心病这些病史，也没有做过什么手术。
对青霉素过敏，据说以前打青霉素的时候，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
五、个人史。
患者抽烟可有年头了，一天能抽[X]根烟，就跟烟是他的亲密伙伴似的，怎么劝都戒不掉。
偶尔还喝点小酒，但是喝得不多。
饮食方面呢，口味比较重，爱吃咸的、辣的，像咸菜、辣椒啥的那是每餐必备。
平时活动量也不大，就是在家附近溜达溜达，也不怎么锻炼身体。
六、家族史。
家族里没有类似心脏病的患者，父母都健在，父亲有高血压，母亲身体还不错。
七、体格检查。
1. 一般状况。
患者神志清楚，但是看起来特别难受，面色苍白，就像刚从鬼门关走了一遭似的，大汗淋漓的，头发都被汗水湿透了。
体温：36.8℃，血压：160/100 mmHg（这血压还是高啊，估计就是这高血压搞的鬼），心率：130次/分，那心跳就跟敲鼓似的，又快又急，呼吸：30次/分，急促得很。
2. 头颈部。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
心力衰竭的病历书写范文# 心力衰竭病历。
一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：退休工人。
住址：[具体住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“喘不上气，腿还肿，可难受了，感觉整个人都没劲儿。
”三、现病史。
李大爷这身体啊，以前虽说有点小毛病，但总体还算过得去。
大概从2个月前开始吧，就觉得活动后喘得厉害，就像刚跑了几千米似的。
一开始啊，想着是不是年纪大了，缺乏锻炼，就没太在意。
可是呢，这情况越来越糟，到后来啊，就算是慢慢走个几步路，或者上个小坡，都得停下来大口喘气，那胸口就像被什么东西给紧紧勒住了似的。
这还不算完，最近1个月发现两条腿也开始肿起来了，一按一个坑，半天都弹不起来。
晚上睡觉也睡不安稳，得垫好几个枕头，要不然就觉得气更不够用了，感觉像要被憋死一样。
白天呢，整个人都没什么精神，干啥都觉得累，就想躺着。
吃饭也没什么胃口，吃一点就觉得饱了。
这可把家里人给急坏了，就赶紧把他送到咱们医院来了。
四、既往史。
李大爷这高血压啊，都有10来年了，一直吃着降压药，但是血压控制得不是特别理想，就像调皮的孩子，老是忽高忽低的。
还有啊，前几年查出来有冠心病，不过平时发作得也不算太频繁，偶尔觉得胸口有点闷痛，含个硝酸甘油也就缓解了。
除此之外呢，年轻的时候得过一次肺炎，早就治好了，没有什么后遗症。
没有糖尿病史，也没有药物过敏史。
五、个人史。
李大爷一辈子都没出过远门，就一直在本地生活。
抽烟有40多年了，那烟瘾可大了，一天能抽个一包多呢。
家里人怎么劝都不听，说这烟啊，就是他的精神支柱。
喝酒倒是不多，偶尔和老伙计们聚会的时候喝个一两杯白酒。
六、家族史。
家里父母都是因为年纪大了，身体器官自然衰竭去世的。
他有个哥哥，也有高血压，看来这高血压还有点家族遗传的意思。
七、体格检查。
一般状况：李大爷看起来比较虚弱，精神萎靡不振，半卧位在病床上，口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
生命体征：体温36.8℃，血压150/90 mmHg（还是有点高啊），心率105次/分（比正常的快不少呢），呼吸25次/分（也比正常快了）。
心力衰竭病历模板范文# 心力衰竭病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这喘气费劲啊，就像有个大石头压在胸口，腿也肿得像大象腿似的，可难受了，这种情况有[X]天了。
”三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因开始出现呼吸困难，刚开始是活动后觉得气不够用，比如说以前能轻松走到小区门口去买个菜，现在走几步就喘得不行，得停下来歇好久。
就像个老破车，稍微一加油门就不行了。
这喘气的感觉就像被人掐着脖子，胸口闷闷的，可难受了。
而且晚上睡觉也不安生，得垫好几个枕头，不然就感觉要被憋死，这叫啥来着，对，端坐呼吸。
还有啊，这腿不知道咋回事，一天比一天肿得厉害。
一开始只是脚踝有点肿，我还以为是不小心扭到了或者站久了，没太在意。
结果呢，这肿就像发面似的，一路往上走，现在连小腿都粗了一圈，一按一个坑，半天都弹不起来。
患者还感觉特别容易累，稍微干点活，比如扫个地，就累得不行，得赶紧坐下休息。
而且最近食欲也不好，看着啥都不想吃，就像嘴巴和胃都在闹罢工。
小便也比以前少了，感觉身体里的水都排不出去，全积在腿上了。
这期间呢，患者自己在家吃了点[具体药物，如果有]，但是一点都不见好，反而越来越严重，这才赶紧来咱们医院。
四、既往史。
高血压病史：患者有高血压病史[X]年了，平时血压就像个调皮的小孩，不好好控制，有时候想起来就吃点降压药，没想起来就不吃。
血压最高的时候能达到[具体血压数值]，就像身体里藏了个随时可能爆发的小炸弹。
冠心病病史：[X]年前被诊断为冠心病，当时做了[具体检查或治疗，如冠状动脉造影等]，之后一直在吃[冠心病相关药物]，但是有时候也会忘记吃药。
糖尿病病史：患糖尿病[X]年了，平时也不太注意饮食，就喜欢吃甜的，像个管不住嘴的小孩。
血糖也是忽高忽低的，高的时候能到[具体血糖数值]，低的时候又会头晕眼花。
主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:婚姻史:适龄结婚。
302854--体格检查T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不着，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理. 住院医师:。
心衰的病历范文一、患者基本信息。
1. 姓名：张大伯。
2. 性别：男。
3. 年龄：68岁。
4. 职业：退休工人。
二、现病史。
张大伯这人啊，以前身体还算不错，就是有点老毛病，像高血压都好些年了。
可最近这几个月啊，就感觉整个人不太对劲。
一开始呢，就是稍微活动活动，比如说走个百来米去小区门口买个菜，就觉得气不够用，喘得厉害，就像刚跑完一场马拉松似的，胸口也闷闷的。
晚上睡觉也不安生，以前一觉能到天亮，现在可好，躺平了就觉得呼吸困难，得垫好几个枕头，半靠着才能勉强睡会儿。
这情况越来越严重，腿也开始肿了，刚开始是脚踝那里，像个小馒头似的，一按一个坑，半天都弹不起来。
脚肿了之后，鞋都不好穿喽。
而且还老是觉得累，没什么力气，以前还能帮着老伴儿打扫打扫屋子，现在连扫帚都拿不动了。
他自己也觉得不太妙，就跟孩子们说了，这不，孩子们赶紧把他带到咱们医院来了。
三、既往史。
1. 高血压病史10年了，平时吃着降压药，但有时候就忘吃，血压就像个调皮的孩子，忽高忽低的。
2. 有过一次轻微的脑中风，不过恢复得还算可以，就是留下了一点左边手脚不太灵活的小毛病。
3. 吸烟史40多年了，以前一天能抽一包烟呢，就像烟是他的命根子似的。
不过这几年身体不好，已经慢慢减少了，现在一天也就抽个四五根。
4. 偶尔喝点小酒，不多，就是晚饭的时候来一小杯白酒，说是活血。
四、家族史。
他父亲也是因为心血管方面的疾病去世的，好像是心肌梗死。
他母亲倒是长寿，没什么大病，活到了85岁。
五、体格检查。
1. 一般状况。
张大伯看起来有点虚弱，精神不太好，坐在那里就有点气喘吁吁的。
2. 生命体征。
体温：36.8℃，还算正常。
血压：140/90 mmHg，血压还是有点偏高，不过还在他平时的波动范围内。
心率：105次/分，跳得有点快，就像着急赶路的小兔子。
呼吸：25次/分，比正常人要快一些，而且呼吸比较浅。
3. 心肺听诊。
肺部听诊可以听到一些湿啰音，就像小水泡在咕噜咕噜响，特别是在肺底那里，这可不是什么好兆头，说明肺部可能有淤血了。
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
心衰病历模板范文病历编号:XXXXXX病历日期:XXXX年XX月XX日主述：XX岁，XX性别，XX职业，主诉XX天前出现呼吸困难、乏力、心悸、腹胀等症状，逐渐加重，至今持续存在。
加重后伴有无力、倦怠、颈静脉充盈、下肢水肿，症状加重时需要卧床休息。
无寒战、发热，无咳嗽、咯痰，无胸闷、胸痛。
曾自我监测发现体重增加2kg。
无特殊的诱因，也无诱因除外的活动所致。
既往史：XX年前患有高血压、糖尿病，长期口服复方利妥昔单抗等药物控制，无外伤史，无其他系统疾病史，无手术史。
个人史：戒烟、不饮酒。
家族史：父母均无相关遗传病史。
输液病程：入院后予以卧床休息，给予吸氧和纳洛酮减轻呼吸困难症状，停用利妥昔单抗，予以利尿剂扩容，继续观察。
心电图：窦性心律，心率72次/分，PR间期0.16s，QRS时限0.10s，QT/QTC间期为0.38/0.40s，ST段和T波正常。
血常规：白细胞计数7.5×109/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白137g/L，血小板计数203×109/L。
生化检查：血尿素氮5.2mmol/L，肌酐88umol/L，钠140mmol/L，钾4.5mmol/L，肝功能和血脂正常。
超声心动图：左心室前壁局限性壁运动异常，运动幅度显著减低。
房室瓣反流中度。
诊断：根据患者的临床表现、体检和相关辅助检查，结合医师经验，诊断为心衰。
治疗方案：患者住院治疗，卧床休息。
给予利尿剂扩容、心脏兴奋剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物治疗，以改善心功能。
注意监测血压、心率、体重、心音、呼吸频率和下肢水肿等指标。
随访计划：定期复查心电图、超声心动图、血常规和生化指标。
密切观察患者症状变化，情况稳定后可酌情适量活动。
注意生活习惯，避免劳累、情绪激动、饮食不当等因素，合理控制血压、血糖，避免引起病情加重的诱因。
上述内容为模板范文，请根据具体情况进行修改和完善。
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住院医师:主任医师:2011-01-23 12:35 首次病程记录XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二T: 36.1°C P:80次/分R: 20次/分BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出辅佐检查胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.西医诊断: 1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病III期，3.慢支感染诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理.住院医师:THANKS致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。
急性心力衰竭病历模板范文# 急性心力衰竭病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如退休工人等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“感觉喘不过气来，就像有块大石头压在胸口，整个人都快不行了，这种情况突然就发生了，而且越来越严重。
”三、现病史。
患者平素身体还算可以，能自己照顾自己的生活起居，还能出去溜达溜达，和老伙伴们聊聊天啥的。
可就在今天上午，啥特别的事儿都没干呢，突然就觉得胸口发闷，就像有人在胸口使劲儿捣鼓一样。
一开始还以为是吃坏东西了，就坐在椅子上想缓一缓。
谁知道这气儿是越来越难喘，呼吸就像拉风箱似的，“呼哧呼哧”的，而且两条腿也开始发软，就像两根面条似的，站都站不稳了。
家属发现情况不对，赶紧把患者送到咱们医院来了。
来的路上，患者感觉头晕乎乎的，就像脑袋被人蒙上了一层布，而且心里还特别慌，就像有只小兔子在里面乱蹦跶。
到了医院急诊室的时候，那难受劲儿就更厉害了，感觉快要窒息了，只能大口大口地喘气。
患者发病以来，没有咳嗽出带血的痰，没有肚子疼、拉肚子，也没有身上哪个地方疼得特别厉害的，就是感觉喘不上气儿，浑身没劲儿。
四、既往史。
1. 患者有高血压病史，都已经[X]年了。
平时吃着降压药呢，但是有时候想起来就吃，没想起来就不吃，血压控制得也不是特别好，就像调皮的孩子，忽高忽低的。
2. 还有冠心病，这病得了也有几年了。
不过之前症状都比较轻，偶尔有点胸痛，休息一会儿就好了，就没太当回事儿。
3. 否认糖尿病、肾病等其他慢性疾病病史。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮捣蛋磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久以前的事儿了。
4. 没有药物过敏史，就是平常吃那些降压药、治疗冠心病的药，都没有啥特别的不舒服反应。
五、个人史。
患者抽烟可有年头了，从年轻的时候就开始抽，一天能抽[X]根烟呢，就像烟是他的老伙伴似的，一直没戒掉。
主 诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日
现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，
效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月
23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭” 收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，
不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二
便自调。
既往史:既往慢支十余年。
无手术及输血史，无其他疾病及传染病史.有晕车史。
个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条件一般，无特殊嗜好，
平素性情温和。
婚姻史:适龄结婚。
月经生育史:01.01.198********
4--,36年前闭经,月经规则，经量正常，经色正红，白带量正常，无痛经史，孕7产7。
家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。
体格检查
T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg
发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿
大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下
未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无
肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反
射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
ECG:1.窦性心动过速.
2.下壁心肌缺血
入院诊断:
1.慢性心力衰竭
2.原发性高血压病Ⅲ期.
3.慢支感染
住院医师:
主任医师:
2011-01-23 12:35 首次病程记录
XX，女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日
三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗，药物不详，效果
不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日
11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚，胸闷气短，不得
平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自
调。
T: 36.1°C P:80次/分 R: 20次/分 BP: 160/110 mmHg 发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,
胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未
触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿
胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射
灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在，病理反射未引出
辅佐检查
胸部CR提示:慢性肺气肿.
ECG:1.窦性心动过速.
诊断依据:
1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷，咳嗽.气喘
2.BP160/110mmHg.
3.胸部CR提示:.慢性肺气肿，心电图：心房纤颤.
4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.
西医诊断: 1.慢性心力衰竭
2.原发性高血压病III期，
3.慢支感染
诊疗方案:
1.内科Ⅱ级护理
2.完善各项入院检查.
3.避风寒,畅情志,低脂饮食.
4.静滴止血，保护胃粘膜，改善心脏循环,益气活血通络药物.
5.根据病情及时对症处理.
住院医师:。
