重大特殊手术审批表

医疗质量管理办法及核心制度培训考试题科室姓名得分一、填空题（每空1分，共30分）1、《医疗质量管理办法》自 2016 年 11 月1 日起施行。

2、医疗质量管理是医疗管理的核心，实行院、科两级责任制。

3、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

4、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

6、抢救记录宜详细、准确，须在抢救工作结束后 6 小时内完成。

7、特殊、疑难、重大、新开展手术须科内讨论，填写《重大手术、特殊、疑难手术审批表》，由科主任签署意见后报医务科审核，主管院长或院长审批后才能开展。

8、疑难病历会诊讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医生主持，召集有关人员参加讨论，尽早明确诊治。

9、危急值是指：而当这种检验、检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态。

10、信息数据安全管理：医院一般工作机不得存储任何涉密文件、文档，不得插用涉密的移动存储设备，如U盘、光盘、移动盘等。

二、选择题（每题 2分，共20分）1、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是（ A ）A、一类手术B、二类手术C、三类手术D、四类手术2、手术记录应当在术后（ C ）内完成A、6小时B、12小时C、24小时D、三天3、死亡病例，一般情况下应在（ C ）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。

（）A、1天、6小时B、3天、12小时C、1周、6小时D、5天、1天4、抗菌药物分类那项准确？( D )A、非限制使用和限制使用B、限制使用、特殊使用C、非限制使用和特殊使用D、非限制使用、限制使用和特殊使用类5、下列关于首诊负责制，理解正确的是：（A）A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录。

手术分级管理制度依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发（2018）8号）、《关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发（2012）94号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委〈医疗质量管理办法〉的通知》（豫卫医（2016）61号）文件等规定，制定本制度。

（一）手术分级依据手术风险性和难易程度不同，将手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应地提升一级。

（二）手术医师分级根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限，手术医师分级如下：1、住院医师⑴低年资住院医师：担任住院医师3年以内，或获得硕士学位、取得执业医师资格并担任住院医师2年以内。

⑵高年资住院医师：担任住院医师3年及以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格并担任住院医师2年及以上。

2、主治医师⑴低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

⑵高年资主治医师：担任主治医师3年及以上。

3、副主任医师⑴低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

⑵高年资副主任医师：担任副主任医师3年及以上。

4、主任医师（三）各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下逐步开展一级手术。

2.高年资住院医师：可主持开展一级手术，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3.低年资主治医师：可主持开展二级手术，在上级医师指导下逐步开展三级手术。

4.高年资主治医师：可主持开展三级手术。

5.低年资副主任医师：在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展四级手术。

6.高年资副主任医师：在上级医师指导下或经授权，可主持开展四级手术及新技术新项目手术。

围手术期管理规定围手术期管理规定为加强围手术期管理，确保手术疗效和安全，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《手术安全核查制度》等有关法律、法规，制定本规定。

一、围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。

手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施围手术期管理规定的第一责任人。

本规定适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

四级手术分级参照省卫生计生委《江西省医疗机构手术分级管理规范试行》中规定的《江西省医疗机构临床科室手术分级目录试行》执行。

二、术前管理：关键环节包括术前诊断、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、手术耐受力评估与分级、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等。

1）对拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。

2）在存在多种手术方式的情况下，主刀医师应根据病情、患者的意愿及相关科室的会诊意见，选择相对先进、损害小、预后好的术式。

3）术前应完成必要的检查，按医院感染管理要求和临床输血技术规范做好有关检测。

有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染患者的手术，应在手术通知单上如实标明感染和感染的菌种或病毒。

4）手术医师术前应根据手术患者的病史、体格检查、影像与实验室资料等做好风险评估和手术耐受力评估，必要时请相关科室会诊及时纠正患者的相关脏器功能不全情况，使患者能在可耐受的状态下安全度过术中和术后的治疗过程。

5）医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行解释，协助做好患者的心理准备工作，使患者能以积极的心态配合手术治疗。

6）术前由主刀医师或第一助手同患方进行谈话，但危重患者、毁损性、探查性以及新开展的手术经由主刀医师同患方谈话，并有科主任签字认可。

手术准入制度日间手术准入制度是为了确保手术的安全和质量，对手术进行分类。

手术包括各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗，根据技术难度、复杂性和风险度分为四类：四类手术、三类手术、二类手术和一类手术。

手术医师的级别由医师取得的卫生技术资格及相应受聘职务决定。

所有手术医师必须依法取得执业医师资格。

住院医师分为低年资和高年资，主治医师分为低年资和高年资，副主任医师分为低年资和高年资，主任医师和资深主任医师分别从事主任医师岗位工作3年以内和3年以上。

根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。

医师手术权限是根据医师的职称和经验确定的。

各级医师在主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。

低年资住院医师可以逐步开展并熟练掌握一类手术，在熟练掌握一类手术的基础上，高年资住院医师可以主持一类手术并逐步开展二类手术。

低年资主治医师可以主持二类手术，在熟练掌握二类手术的基础上，高年资主治医师经上级医师批准可以主持三类手术。

低年资副主任医师可以主持三类手术，在熟练掌握三类手术的基础上，高年资副主任医师可以主持四类手术并根据实际情况主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

第七条规定，主任医师可以主持四类手术以及新技术、新项目手术。

第八条规定，资深主任医师可以主持四类手术、新技术、新项目手术和一般科研项目手术。

经主管部门批准后，还可以主持高风险科研项目手术。

第九条规定，需要资格准入的手术，手术者必须经过各级卫生行政部门审核的技术准入资格。

第十条规定，新调入聘任的各级医师在独立开展手术前，必须由高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。

资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。

第十一条规定，进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限，并报医务科批准执行。

第十二条规定，外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。

在手术审批权限方面，常规手术分为四类、三类和二类手术。

手术分级管理制度为加强手术分级管理，提高医疗质量，确保手术安全和质量，预防医疗事故的发生。

根据上级卫生行政管理部门的要求，在广泛征求各临床科室的基础上，制定本规定。

一、手术分类1.根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

2. 特殊手术：凡属下列之一的可视作我院的特殊手术。

⑴被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。

⑵被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染患者和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。

⑶各种原因导致毁容或致残的。

⑷同一患者24小时内需再次手术的。

⑸术前已知手术、麻醉风险高、费用高、预后差的。

⑹外院医师应邀来院参加手术的。

⑺新开展的手术及科研项目手术。

以上特殊手术，科主任须组织科内讨论，报医务部审批后，方可实施。

异地行医手术必须按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的有关规定执行。

二、各级医师担任手术的范围：1. 低年资住院医师（取得执业医师资格并从事临床工作3年以内）：在上级医师指导下可担任一级手术的术者。

2. 高年资住院医师（取得执业医师资格并从事临床工作3年以上）：可担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上，可在上级医师指导下担任二级手术的术者。

3. 主治医师：可担任二级手术的术者。

4. 副主任医师：可担任三级手术的术者。

5. 主任医师：可担任各级手术的术者。

手术分级授权管理制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，特制定本制度。

一、手术分级根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级。

(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

重大疑难手术报告审批制度与程序为降低手术风险，规范手术管理、保证医疗质量，对病情复杂及疑难、重大手术必须实行审批制度，本制度适用于技术难度大、手术过程复杂、风险性大的各种手术。

一、重大疑难手术报告、审批是指手术医师将患者可选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，向患方告知，经全科讨论手术风险及并发症，同意手术，患方接受手术并由科主任审批签字，填写《手术申请审批表》上报医务处进行审批的一种规范手术管理的手段。

二、审批范围：凡新开展Ⅳ类手术、特类手术（如器官移植手术）、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。

特殊手术是指：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；（3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；（4）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）。

（5）可能导致毁容或致残的手术。

（6）其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。

三、报告审批程序：科室对属于审批范围内的重大疑难手术须进行术前讨论，填写《手术申请审批表》，充分做好术前准备，经科室主任审批签字，由主管医师向医务处报告和审批。

医务处工作人员审阅《手术申请审批表》，包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室讨论情况、科室主任审批情况。

审批后一式两份，存于病历一份，医务处备案一份。

审批后，由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。

急诊手术向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。

围术期相关管理制度考核一、选择题1. 手术病例术者必须亲自在术前和术后（）查房[单选题] *A、6小时B、12小时C、24小时√D、48小时2. 科室按层级制定术前讨论的范围不包括（）? *[单选题] *A、手术组讨论B、诊疗组讨论C、全科讨论D、全院讨论√3. 手术安全核查要点不正确的是（）? *[单选题] *A、送手术室前:手术医师（主导），科室护士双人核查√B、麻醉实施前:麻醉医师（主导），手术医师、手术室护士三方核查C、手术开始前:手术医师（主导），麻醉医师、手术室护士三方核查D、离开手术室前:手术室护士（主导），手术医师、麻醉医师三方核查4. 关于手术分级管理，错误的是（）? *[单选题] *A、按照手术风险性和难易程度不同,手术分为四级。

B、医院建立手术分级授权管理机制C、科室建立本科室手术医师技术档案D、医师手术能力评价，主要由医师本人进行评价，交医务科审核。

√5. 各级医师手术权限不正确的是*[单选题] *A、主任医师:可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

B、低年资住院医师:可开展二级手术。

√C、低年资副主任医师:可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

D、高年资副主任医师:可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

6. 紧急状态下越权管理不正确的是*[单选题] *A、遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，如现场无相应手术资质的医师，其他医师可以越级开展紧急手术B、在上级医师暂时不能到场主持手术或主刀因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下级医师（第一助手）替代其完成手术，若后者没有资质但有能力完成该手术时，应上报科主任并在上级医生指导下完成手术，若后者没有能力完成该手术时，应上报科主任并安排有资质的医师完成手术C、科主任应立即协调有资质的医师前往现场，如手术尚未结束，由该有资质的医师接续完成手术;如手术已经完成，则由其对手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。

重大致残手术报告审批制度
1、重大、致残手术定义
（一）重大手术：
1.技术难度大、手术过程复杂、风险度高的手术；
2.因患者病情严重或特殊，手术后患者恢复可能较差，可能出现治疗效果不佳的手术；
3.新技术新项目手术；
4.医师认为符合重大手术的其他情况。

（二）致残手术：
因治疗的目的实施手术后，必然出现患者身体或智力功能部分或全部丧失、表现为永久性的部分或全部丧失生活能力或劳动能力的手术。

2、术前准备要求
在填写《重大、致残手术及新技术新业务临床应用审批表》之前，必须完成术前准备，包括：
1.相应病历书写部分已完成；
2.患者术前相应检验检查已完成；
3.术前讨论完成；
4.麻醉术前评估完成；
5.各种知情同意书患者及家属已签字；
6.完成手术风险评估；
7.属于新技术新业务、限制类医疗技术项目的手术已经由医务办公室同意开展。

3、向患者及家属告知事项
在患者及家属表示理解并同意手术、签署相应知情同意书后，才能进行报批。

术前由术者对患者及家属进行知情同意谈话，应当充分说明以下内容：
1.诊断；
2.可供选择诊疗方案及替代诊疗方案；
3.具体手术治疗方案描述；
4.手术指征、手术风险与利弊、手术预后；
5.涉及高值耗材使用与选择、需根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式、涉及使用血与血制品的必要性、使用风险和利弊及其其他可选择方法均需征得患者家属同意并签署知情同意书。

会泽县人民医院重大（急诊）手术报告审批制度为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。

本制度适用于大手术以上类型。

一、重、大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

包括资格准入手术，高度风险手术,新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

科主任或副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者,但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限.二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

1、低年资（1—3)年住院医师主持手术,由总住院医师审批。

2、高年资（3年以上）住院医师主持手术，由主治医师审批.3、主治医师主持手术，由科主任（正、副主任或副主任医师）审批。

4、重大、疑难、致残手术,新开展的大手术由病房主治医师提出报告并填写《重大及疑难手术申报审批单》，科主任签署意见后报医教科，由业务副院长审批后才能手术。

5、一般急诊手术由当班主治医师或科主任批准,急重症需报科主任（正、副科主任）或上级医师批准。

6、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准,可将手术分级标准的档次提高或降低。

7、进修、实习医师无手术审批权。

8、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者,由手术者个人承担一切责任。

三、特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种原因导致毁容或致残的；4、可能引起司法纠纷的;5、同一患者24小时内需再次手术的；6、高风险手术;7、外院医师来院参加手术者。

异地行医必须按执业医师法有关规定执行；以上手术，须科内讨论,科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。

重大手术报告审批制度
一、重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括高难度手术、高风险手术、新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

二、依据医院规定，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的防范和应对措施。

三、重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重、大手术申请审批表”，科主任签字后报医务科批准。

四、医务科科长审批“重、大手术申请申请审批表”。

批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。

对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“审批表”相应栏签具审批意见。

如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。

五、属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。

六、对于手术风险大的有指征手术，患者及家属强烈要求并愿意承担一切后果时，要求患者家属书写手术申请书和重、大手术申请申请审批表，科主任签字后上交医务科审批，审批同意后方可进行手术。

重大手术报告、审批制度
一、凡在我院实施重大手术的病例，均须于术前履行重大手术报告、审批程序。

重大急症手术可于术后24 小时内补报。

二、我院界定的重大手术为：
（一）经医院批准首例新开展的手术；
（二）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
（三）被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
（四）涉及器官摘除、截肢及各种原因导致毁容或致残的；
（五）可能引起纠纷的；
（六）高年龄（80 岁以上）、高风险手术；
（七）外院医师来院指导手术者（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；
（八）大器官移植。

三、重大手术申报流程
1、主诊医师和主管医师必须共同向患方认真、详细地交代治疗方案、手术治疗的必要性、替代方案及手术风险等情况，完善患方知情同意，并签字确认。

2、充分做好术前准备，严格执行术前疑难病例讨论，完善麻醉医师术前访视，填写《重大手术报告审批表》，术者、麻醉医师、科室主任、患者或代理人签字确认后，医务部上报医务部（院区业务部）
审批。

四、医务部（院区业务部）负责进行审批《重大手术报告审批表》及相关病历材料，审批通过后一式三份，存入病历一份，医务部（院区业务部）医务部备案一份，科室存档一份。

五、各科室做好重大手术审批登记和手术效果追踪，每季度对本科室重大手术实施情况进行总结分析。

医院
特殊手术审批单
姓名：科别：病区：床号：住院号：
姓名性别年龄婚姻出生地职业
病史摘要：
手术前诊断：
拟行手术：
该手术为下列第项手术，属于特殊手术。

1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊保健对象等。

特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。

2．各种原因导致毁容或残疾的。

3．涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。

4．非计划再次手术的。

5．高风险手术。

6．邀请外院医师参加手术的。

7．人体器官移植手术。

8．虽已广泛用于临床，但在本院属首次开展的手术。

9. 重大的新手术以及临床试验、研究性手术。

10．国家及省卫纪委有其他特殊技术准入要求的。

科室讨论意见
科主任审批意见签名：年月日医务处审核意见签名：年月日院领导审批意见签名：年月日。

重大手术报告审批工作流程图
注：凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：
1、我院《手术分级管理制度》中规定的三、四级手术中难度大，过程复杂者；
2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；
3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；
4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；
5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行，填写外聘专家教授手术审批表，科主任签名同意后报医务科审批；
6、可能导致毁容或致残的手术；
7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；
8、新开展的手术、临床试验、研究性手术；
9、器官切除、大器官移植的手术。

河北北方学院附属第二医院重大手术报告审批制度各科室、办：为加强我院手术管理，降低手术风险，保证医疗质量，经2017年8月31日医疗质量与病案管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。

一、重大手术界定及手术权限重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

（一）资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生计生委的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

已取得相应类别手术资格准入的手术医师，才具有主持资格准入手术的权限。

资格准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。

（二）高度风险手术：高度风险手术是指认定为存在高度风险的手术，如患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书者。

须经科内病例讨论，科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）科研、新技术手术：科研、新技术手术，须经科内讨论，科主任申请，在医务部履行审批程序，经医院学术委员会同意后，由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展，手术科室主任签发手术通知单。

（四）其他特殊手术：可能导致毁容或致残的、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术通知单。

三、重大手术管理（一）重大手术须在科室内进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任或(副)主任医师主持，必要时医务科组织。