坐骨神经损伤的临床诊断

坐骨神经痛的诊断与鉴别诊断—-—--—--燕好军一、概述坐骨神经痛系指由坐骨神经原发性或继发性损害所引起的疼痛综合征，以腰、臀部直至下肢, 沿坐骨神经走行及分布区放射性疼痛为临床特征。

其发病原因颇为复杂, 而不同病因所致坐骨神经痛的临床表现又非常相似.二、病因坐骨神经由腰4～骶3神经根组成。

按病损部位分根性、干性和丛性坐骨神经痛三种,根性坐骨神经痛病变位多见于椎管内，病因以腰椎间盘突出最多见，其次为椎管内肿瘤、腰椎结核、腰骶神经根炎等。

干性坐骨神经痛的病变主要是在椎管外坐骨神经行程上，病因有骶骼关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤、梨状肌综合征、臀肌注射不当以及糖尿病等。

丛性坐骨神经痛相对少见，病因有来自邻近盆腔或腹腔脏器、神经的肿瘤以及创伤、骨折、感染、缺血性损害等导致的腰骶丛疾患。

三、临床表现本病男性青壮年多见，单侧为多。

疼痛程度及时间常与病因及起病缓急有关。

(一）根性坐骨神经痛：起病随病因不同而异.最常见的腰椎间盘突出，常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下,起病。

疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后，腘窝、小腿外侧及足部放射,呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚。

病员为避免神经牵拉、受压，常取特殊的减痛姿势,如睡时卧向健侧，髋、膝关屈曲，站立时着力于健侧，日久造成脊柱侧弯，多弯向健侧，坐位时臀部向健侧倾斜,以减轻神经根的受压。

牵拉坐骨神经皆可诱发疼痛，或疼痛加剧，如Kernig征阳性、直腿抬高试验阳性.坐骨神经通路可有压痛。

患肢小腿外侧和足背常有麻木及感觉减退。

臀肌张力松弛，伸拇及屈拇肌力减弱。

跟腱反射减弱或消失。

(二) 干性坐骨神经痛：起病缓急也随病因不同而异。

如受寒或外伤诱发者多急性起病.疼痛常从臀部向股后、小腿后外侧及足外侧放射。

行走、活动及牵引坐骨神经时疼痛加重.压痛点在臀点以下，直腿抬高试验阳性而Kernig征多阴性，脊椎侧弯多弯向患侧以减轻对坐骨神经干的牵拉。

(三) 丛性坐骨神经痛：由于坐骨神经为骶丛的主要终支，单纯骶丛损害时坐骨神经痛表现将相对突出。

坐骨神经痛－鉴别诊断坐骨神经痛--鉴别诊断之一周围神经疾患(干性坐骨神经痛) ：创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引起疼痛, 麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射改变、疼痛特征及物理检查有助于诊断, 并可结合神经电生理或影像学检查。

一、神经卡压：周围神经远端卡压可表现为无痛、进行性肌肉无力或以根性疼痛假象出现。

Saal 等报道一组因下肢周围神经卡压引起腿痛但初诊时考虑为神经根损害的病例, 将其称为假性根痛综合征。

经肌电图诊断, 根据病因分为股神经、隐神经、腓总神经或胫神经卡压。

其中44 %的患者表现为阳性神经根牵拉征及脊柱1、闭孔神经卡压：多由较大的闭孔疝引起, 表现为大腿内侧疼痛或感觉异常, 疼痛特征为因腹压升高或大腿后伸而加重, 可为两侧性。

肌肉无力不常见, 可累及髋内收肌, 表现为两下肢交叉困难、站立不稳。

应注意与高位腰椎间盘突出症鉴别, 后者也可表现为屈髋或大腿内收无力。

当耻骨上支骨折时也可损伤闭孔神经。

2、隐神经卡压：表现为大腿内侧、小腿前内侧及足痛, 因行走及上坡而加重, 休息后可缓解。

伸膝及大腿内收时于筋膜出口处(股骨内髁上方5～6 cm) 压迫隐神经可引起疼痛。

有学者报道, 隐神经卡压时肌电图检查可无异常, 而诱发电位检查则更有价值。

3、股神经卡压：常见原因为髂腰肌损伤或血肿, 疼痛多位于腹股沟区、股前以及小腿内侧呈放射性,也可包括下腹部、阴囊及股内侧。

如有髂窝部疼痛及压痛诊断并不困难。

有时可与隐神经卡压混淆。

此外还可有屈髋或伸膝无力致行走及上坡困难、股神经牵拉征阳性及Tinel 征阳性等表现。

有时腹股沟疝也可引起股神经卡压。

4、髂腹股沟神经卡压：表现为腹股沟部疼痛, 易与高位腰椎间盘突出所致L1 或L2 神经根损害混淆。

5、髂腹下神经卡压表现为大腿上外侧疼痛。

6、股外侧皮神经卡压：表现为大腿前外侧疼痛及感觉异常, 长时间行走或站立引起,坐位减轻。

感觉减退区位于大腿前外侧, 相当于裤袋位置。

坐骨神经炎mri诊断标准
坐骨神经炎的MRI诊断标准包括以下步骤：
1. 常规进行腰椎平扫，确定有无椎间盘突出、膨出或退变增生。

这些情况可能导致坐骨神经受压，引发炎症反应。

2. 进行增强扫描，有助于观察软组织对比度及病变强化形式，鉴别椎间盘源性疼痛和椎体其他结构病变。

3. 检查时需注意神经根的位置，以确定是否存在受压迹象。

同时，应避免过度暴露周围组织，以免干扰诊断结果。

4. 根据影像学表现结合临床症状，判断坐骨神经炎的诊断。

若MRI显示神经根信号强度降低、周围脂肪抑制不良，以及局部水肿、脊髓袖口样受压等征象，可进一步明确诊断。

5. 在排除其他可能导致坐骨神经痛的原因（如感染、肿瘤、免疫疾病等）后，综合患者的病史、临床表现和影像学检查，可得出坐骨神经炎的诊断。

以上信息仅供参考，建议咨询专业医生。

坐骨神经痛如何鉴别诊断？中医诊断：目前中医辨证治疗本病，常见的有寒湿凝络、湿热侵络、瘀血阻络、肝肾不足等四型。

1、寒湿凝络：证候：腰胯持续性钝痛，并向大腿后侧、小腿外侧及足背外侧放散，受寒加剧，得热痛缓，静卧时痛不减。

苔白腻，脉沉而迟缓。

证候分析：因寒性收引，湿性凝滞，故疼痛呈持续性钝痛，常兼夹风邪，而有向下肢放散的特点。

湿为阴邪，其性粘滞，静卧时湿邪易于停滞，故痛不减。

苔白腻，脉沉而迟缓，均为寒湿停聚之象。

2、湿热侵络：证候：腰腿痛呈烧灼样剧烈胀痛，口渴、心烦、尿赤，苔黄腻，脉濡数或弦数。

证候分析：湿热壅塞，经络阻滞，不通则痛，且感疼痛烧灼而剧烈。

热邪偏盛则出现心烦、口渴，湿热下注膀胱则尿赤。

苔黄腻，脉濡数，均为湿热之象。

3、瘀血阻络：证候：腰腿痛持续剧烈，咳嗽、解便、行走均使疼痛加剧，坐卧屈膝则痛稍减，疼痛如刺，痛有定处，痛处拒按，下肢麻木，舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。

证候分析：由于腰部损伤，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，故见腰腿持续疼痛，患肢拘挛屈膝，痛有定处，剧烈如刺，动则痛剧且拒按。

气血阻滞，故肢体麻木。

舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩，均为瘀血内停征象。

4、肝肾不足：证候：腰腿痛缠绵不愈，向下放射，遇劳更甚，卧则减轻，腿膝无力，舌淡，脉沉细，或舌红少苔，脉弦细数。

证候分析：腰为肾府，肾主骨，肝主筋，肝肾亏虚则筋骨失养，正虚邪入，其痛缠绵难愈，遇劳更甚，卧则减轻，腿膝无力均为虚证所见。

舌淡，脉沉细为阳虚之象;舌红少苔，脉弦细数，为阴虚之征。

西医诊断标准：坐骨神经痛的诊断标准：1.在某些致病原因的基础上。

急性发病，也可见反复发作。

2.临床多见起自腰、臀部、大腿后侧或大腿后侧向下放射的持续性或间歇性疼痛。

3.站立、弯腰、咳嗽、打喷嚏时均可使疼痛加重，故患者常保持一种特殊姿势或体位。

4.检查感觉障碍常不明显，或仅在小腿外侧和足部腓神经分布区有感觉障碍。

5.坐骨神经诸压痛点为阳性，拉塞格氏征及坐骨神经牵拉征阳性。

一、实训背景随着现代医学的不断发展，神经系统疾病已成为影响人类健康的重要因素之一。

坐骨神经作为人体最长的一对神经，其损伤或病变可能导致严重的功能障碍。

为了提高临床医生对坐骨神经疾病的诊断和治疗水平，本次实训旨在通过理论学习和实际操作，加深对坐骨神经解剖、生理、病理和临床诊断治疗的理解。

二、实训目的1. 掌握坐骨神经的解剖结构、生理功能和病理变化。

2. 了解坐骨神经损伤的常见原因、临床表现和诊断方法。

3. 熟悉坐骨神经损伤的治疗原则和康复训练方法。

4. 提高临床医生对坐骨神经疾病的诊断和治疗能力。

三、实训内容1. 理论学习（1）坐骨神经的解剖结构：坐骨神经起源于骶丛，经过坐骨大切迹进入臀部，然后下行至大腿后侧，最终分为胫神经和腓总神经。

（2）坐骨神经的生理功能：坐骨神经负责下肢的感觉和运动，包括膝关节以下的感觉和大部分下肢肌肉的运动。

（3）坐骨神经的病理变化：坐骨神经损伤可能导致下肢感觉障碍、肌肉麻痹和疼痛等症状。

2. 实际操作（1）坐骨神经定位：通过触诊、神经电生理检查等方法，确定坐骨神经的损伤部位。

（2）坐骨神经损伤的诊断：根据病史、临床表现和辅助检查，如肌电图、MRI等，确定坐骨神经损伤的类型和程度。

（3）坐骨神经损伤的治疗：包括药物治疗、物理治疗、手术治疗和康复训练等。

3. 案例分析（1）病例一：患者，男性，35岁，因车祸导致左下肢疼痛、麻木，行走困难。

经检查，诊断为坐骨神经损伤。

治疗方案：药物治疗、物理治疗和康复训练。

（2）病例二：患者，女性，45岁，因长时间站立工作，出现右下肢疼痛、麻木，伴有肌肉萎缩。

经检查，诊断为坐骨神经受压。

治疗方案：药物治疗、物理治疗和手术治疗。

四、实训总结1. 通过本次实训，我对坐骨神经的解剖、生理、病理和临床诊断治疗有了更深入的了解。

2. 实训过程中，我掌握了坐骨神经的定位、诊断和治疗方法，提高了临床诊断和治疗能力。

3. 在实际操作中，我学会了如何与患者沟通，了解患者的病情，为患者提供合适的治疗方案。

高血压鉴别诊断：（头晕、头痛、乏力）眩晕症：发病多为中老年人，临床上按眩晕的性质可分为真性眩晕与假性眩晕。

临床症状主要以耳鸣、听力下降、眼球震颤、视物旋转，伴恶心、呕吐、出汗等。

结合该患者病史特别可排除该诊断。

继发性高血压：是指某些确定的疾病或病因引起的血压升高，常见的有：原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾血管性高血压、主动脉缩窄等。

可通过手术得到根治或改善。

降压药联合治疗的效果很差，或治疗过程中血压控制良好但近期又明显升高。

目前未发现引起血压升高的疾病，可排除。

1、脑出血：好发年龄50~60岁，多见于男性，有高血压病史。

通常在体力活动和情绪激动时突然发生，少数可有头昏、头痛、肢体麻木等前驱症状。

临床症状常在数分钟至半小时内达到高峰，常有头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁、脑膜刺激征等表现。

与患者症状不符，故不考虑。

2、继发性高血压：是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。

降压药联合治疗的效果很差，或治疗过程中血压控制良好但近期又明显升高。

目前未发现引起血压升高的疾病，可排除。

1、脑出血：好发于中老年，以高血压及动脉硬化为主要病因，多在活动时起病，起病时血压升高，有意识障碍及头痛、呕吐，可有脑膜刺激征，行头颅CT或MRI可鉴别。

与患者症状不符，故不考虑。

2、蛛网膜下腔出血：好发于青壮年，以脑动脉瘤、血管畸形为主要病因，起病急，多在情绪激动、用力时发病，起病时血压正常或升高，伴有意识障碍、剧烈呕吐，头颅CT、MRI示蛛网膜下腔可见高密度影，完善头颅CT或MRI检查，排除该诊断。

冠心病：1、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但可在较低位置或上腹部，性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图出现病理性Q波可鉴别，实验室检查心肌坏死标志物（肌红蛋白、肌钙蛋白I或T、CK-MB）可增高亦可鉴别。

现根据患者病史及辅助检查，暂不考虑。

坐骨神经损伤injury of sciatic ne...坐骨神经损伤概述概述：坐骨神经由腰4，5和骶1～3神经根组成，为全身最粗大的神经，其起始处直径为15mm左右。

经坐骨大孔穿出骨盆，坐骨神经一般自梨状肌下孔穿至臀部，亦有少数情况(36.21%)坐骨神经分成2股，一股穿梨状肌，一股出梨状肌下孔；也有分成多股出骨盆者。

进入臀部后，位于闭孔内肌、上下孖肌和股方肌的表面，为臀大肌覆盖，此处为臀部坐骨神经最浅表部位，此段无较粗分支、周围组织疏松、紧邻髋关节，肌内注射、髋关节脱位、骨盆骨折等均易造成该处坐骨神经损伤。

在其疏松的结缔组织鞘内，胫神经位于内后侧，腓总神经位于前外侧，胫神经较腓总神经粗大。

坐骨神经呈弧形向外下走行，约在坐骨结节与大转子连线中内1/3交点处下行，临床常用此点来检查坐骨神经的压痛点。

坐骨神经垂直而下，至股骨下1/3分成胫腓2支(图1)。

坐骨神经分支点的变异很大，有的由骶神经丛即分为2支，有的则在股部下段才分为2支。

流行病流行病学：无相关资料。

坐骨神经损伤病因病因：药物注射性损伤特别是注射青霉素，是导致坐骨神经损伤的最常见的病因，又称医源性坐骨神经损伤，好发于儿童，其损伤原因与注射部位不当直接损伤或药物剂量太大刺激坐骨神经有关；锐器伤、髋臼骨折、骨盆骨折以及髋关节脱位特别是后脱位亦是导致坐骨神经损伤的常见病见。

发病机制发病机制：目前暂无相关资料坐骨神经损伤临床表现临床表现：1.运动如损伤部位在坐骨大孔处或坐骨结节以上，则股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部肌肉全部瘫痪。

如在股部中下段损伤，因腘绳肌肌支已大部发出，只表现膝以下肌肉全部瘫痪。

如为其分支损伤，则分别为腓总神经及胫神经支配区的肌肉瘫痪。

2.感觉除小腿内侧及内踝处隐神经支配区外，膝以下区域感觉均消失(图2)。

3.营养往往有严重营养改变，足底常有较深的溃疡。

坐骨神经损伤并发症并发症：足底常并发溃疡。

实验室检查实验室检查：无相关实验室检查。

坐骨神经痛临床路径一、临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为坐骨神经痛（ICD10：M54.381）的患者。

行椎管减压术（ICD-9-CM3：03.094）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

病史：慢性病程，下背部酸痛和腰部僵直感，或者在发病前数周，在走路和运动时，下肢有短暂的疼痛，以后逐步加重而发展为剧烈疼痛，疼痛由腰部，臀部或髋部开始，向下沿大腿后侧，腘窝，小腿外侧和足背扩散，在持续性疼痛的基础上有一阵阵加剧的烧灼样或者针刺样疼痛，夜间更严重。

2、体格检查：患髋疼痛、活动受限，跛行步态，直腿抬高试验及加强实验阳性。

3、辅助检查：脊柱X线、CT等检查可作为坐骨神经痛的鉴别依据。

（三）治疗方案的选择及依据。

1、完善相关检验检查。

2、应针对病因治疗，腰椎间盘脱出急性期卧硬板床休息1-2周常可使症状稳定。

3、对症治疗，疼痛可用扑热息痛加可待因30mg，3-4次/d，以及其他非甾体类镇痛药，如异丁苯乙酸，萘普生等，肌肉痉挛可用安定5-10mg口服，3次/d;或环苯扎林10mg 口服，3次/d，可能有效。

4、严重病例可用地塞米松10-15mg/d，静脉滴注，7-10天;一般可口服泼尼松10mg，每日3-4次，10-14次为一疗程，也可用1%-2%普鲁卡因或加泼尼松龙各1ml椎旁封闭，可配合针灸和理疗，保守疗法多可缓解，疗效不佳时可用骨盆牵引或泼尼送龙硬脊膜外注射，个别无效或慢性复发病例可考虑手术治疗。

（四）标准住院日为≤7天（五）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合ICD10：M54.381坐骨神经痛疾病编码。

2、患者因疼痛活动受限，严重影响日常生活。

3、除外腰椎退行性变的腰部疾患。

4、当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

5、病变影响患者生活质量，患者有改善患肢疼痛及满足日常活动的要求。

（六）术前准备2天。

坐骨神经痛临床表现及诊断一、概述坐骨神经痛是由各种原因引起的坐骨神经通路的一段或全长的放射性疼痛为主症的病证。

根据病因可分为原发性和继发性两种，其中原发性坐骨神经痛即坐骨神经炎，是坐骨神经本身发生的病变，多与感染有关，受寒冷常能诱发。

而继发性坐骨神经痛，常因邻近组织的病变（如腰椎间盘突出症、脊椎关节炎、椎管内肿瘤及骶髂关节、骨盆等部位的病变）所引起。

另亦有根据发病部位分为根性和干性；根据解剖类型分为根性、丛性、干性之说。

总之坐骨神经痛大多数是在一定的解剖部位存在畸形或病理状态，外加物理的、化学的疾病损害而诱发。

本症在春夏之交及秋冬之交气候变化时易诱发。

在中医学中，本症属于“痹证”范畴。

《内经》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。

《济生方》认为：痹证的发生“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。

《巢氏病源》日：“劳则肾虚，虚则受于风冷，冷于真气相争，故腰脚痛。

”故风寒湿是引起本症的常见诱因，潮湿、寒冷使痛阈降低，使人对痛觉敏感，也可使腰腿部血管肌肉收缩，长时间血管肌肉收缩，产生较多的代谢产物，并在局部滞留，从而肌肉神经产生痉挛及疼痛。

中医认为由于风寒或风湿之邪客于经络，经气阻滞，不通则痛，迁延日久，则气血亏虚，气滞血瘀，瘀久化痰，交阻经络，缠绵难愈。

故治宜补益气血，活血化瘀，祛风除湿，化痰温经通络。

二、临床表现（一）症状临床表现为单侧或双侧起自腰部、臀部或大腿后侧放射至下肢远端的疼痛，疼痛呈阵发性或持续性，可以是放射性、烧灼样或刀割样疼痛；常因行走、咳嗽、喷嚏、弯腰、排便而加剧。

急性期常有痛区感觉过敏或异常，慢性期常于小腿和足的外侧部有感觉减退或麻木感。

（二）体征(1)患者站立时多取特殊姿势，常以健侧下肢着力，患肢不敢用力，腰椎呈现侧弯，凸向健侧，弯腰受限，行走时胸部前倾，腰臀部后突。

(2)触摸腰肌有时可感觉一侧腰肌呈板块状痉挛，另一侧较为松软。

(3)沿坐骨神经通路（腰、臀、大腿后侧、小腿外后侧、足背）均可有压痛点。

坐骨神经损伤的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 病史：患者有坐骨神经局部受压、受损的病史，例如骨折、臀部牵引、臀部注射等引发的坐骨神经疼痛。

2. 临床症状：沿坐骨神经行走分布处出现放射性疼痛，常见于腰部、臀部、大腿后侧、小腿和足部。

疼痛性质可能为轻度到剧烈，有时伴随麻木、刺痛或肌肉无力。

3. 查体：仰卧位，下肢伸直，检查者将患肢抬高，如在70度范围内患者感到疼痛为拉塞格征阳性。

此外，患者叩胸实验阳性，患侧小腿外侧和足背可有三次麻木等感觉，客观检查该处可有轻微触痛。

4. 影像学检查：通过X光、MRI等影像学检查，可以发现骨折、椎间盘突出、脊柱侧弯等引起坐骨神经损伤的病因。

5. 电生理检查：肌电图（EMG）可以帮助诊断坐骨神经损伤，观察神经传导功能是否正常。

6. 排除其他疾病：需与其他引起类似症状的疾病进行鉴别诊断，如脊髓损伤、神经根病变、肌肉骨骼疾病等。

超声诊断坐骨神经损伤1例梁雪薇;王东雁;黄一帆【摘要】@@ 患者,男,38岁,因车祸致腰臀部外伤后双下肢活动受限2个月,于2009年10月入住酒泉市人民医院骨科治疗.X线检查提示:骨盆双侧坐骨枝骨折并错位.腰椎磁共振成像(MRI)提示:腰椎间盘形态信号正常,脊髓圆锥信号形态未见明显异常.诊断为"骨盆双侧坐骨枝骨折",给予复位固定、消炎止痛、营养神经对症治疗,腰臀部疼痛消失,但双下肢仍不能运动,双足呈马蹄畸形.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2011(026)004【总页数】2页(P342-342,封2)【关键词】坐骨神经病;超声检查;诊断【作者】梁雪薇;王东雁;黄一帆【作者单位】酒泉市人民医院,功能科,甘肃,酒泉,735000;酒泉市人民医院,功能科,甘肃,酒泉,735000;首都医科大学附属复兴医院,超声影像科,北京,100038【正文语种】中文【中图分类】R745.42患者,男,38岁,因车祸致腰臀部外伤后双下肢活动受限2个月,于2009年10月入住酒泉市人民医院骨科治疗。

X线检查提示：骨盆双侧坐骨枝骨折并错位。

腰椎磁共振成像(M RI)提示：腰椎间盘形态信号正常,脊髓圆锥信号形态未见明显异常。

诊断为“骨盆双侧坐骨枝骨折”,给予复位固定、消炎止痛、营养神经对症治疗,腰臀部疼痛消失,但双下肢仍不能运动,双足呈马蹄畸形。

查体：生命体征平稳,臀部坐骨结节附近有轻压痛,双侧臀部及双下肢股后侧小腿后缘浅感觉消失,皮温降低,双下肢肌力0级,足下垂,小腿肌肉略萎缩,膝腱反射减弱。

应用高频彩色多普勒超声(CDFI)检查臀区至腘窝水平的下肢神经,结果显示臀部周围软组织损伤肿胀,坐骨神经、胫神经、腓总神经超声图像长轴切面呈细条状平行状间隔结构,神经外膜增厚、回声增强,双侧坐骨枝处神经走行连续性中断,卡压远、近端神经增粗,内部线性回声不均并逐渐消失,神经走行弯曲(图1～2)。

诊断为双下肢坐骨神经损伤,积极配合针灸理疗康复后痊愈出院。