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不同撤机方式对机械通气治疗COPD并呼吸衰竭患者的r临床疗效比较龙贵华;廖彧;巫建芳【摘要】目的 :比较不同撤机方式对慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者行机械通气的临床疗效.方法 :选取行机械通气治疗的COPD并呼吸衰竭患者72例,随机分为A组、B组、C组,每组24例.A组采用传统撤机方法,B组与C组分别在呼吸系统功能评分为3～4分,5～6分时撤机,比较3组患者撤机状况、机械通气时间、入住IC U时间及并发症发生率.结果 :直接撤机成功率比较:B组>C组>A组(P<0.05);患者机械通气时间、入住ICU时间比较:B组<C组<A组(P<0.05);患者肺部气压伤、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率比较:B组<C组<A组(P<0.05).结论 :呼吸系统功能评分3～4分作为呼吸机撤机指标可缩短机械通气与入住ICU时间,降低VAP发生率,且不影响撤机成功率.【期刊名称】《数理医药学杂志》【年(卷),期】2018(031)010【总页数】2页(P1483-1484)【关键词】慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;呼吸机撤机【作者】龙贵华;廖彧;巫建芳【作者单位】广东医科大学附属第三医院(顺德龙江医院)重症医学科佛山528318;广东医科大学附属第三医院(顺德龙江医院)重症医学科佛山528318;广东医科大学附属第三医院(顺德龙江医院)重症医学科佛山528318【正文语种】中文【中图分类】R563.8ICU内机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)并呼吸衰竭的主要措施，但长时间机械通气治疗会出现院内呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)等诸多并发症[1]。
本研究主要比较不同撤机方式对COPD并呼吸衰竭行机械通气患者的临床疗效。
ARDS和ECMO：重症护理的最新进展摘要急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺部炎症引起的一种非常严重的病理状况，通常是由感染或创伤引起的。
肺泡充满了炎性液体，影响气体交换。
机械通气是必不可少的治疗方法，但必须确保肺泡压力、潮气量和呼气末正压（PEEP）的特定水平，以免加重炎症和ARDS。
这被称为保护性通气，但并不总能保证令人满意的血气值，只有体外膜氧合（ECMO）可以提供。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在ECMO下的管理是复杂的，因为它结合了与重症监护患者相关的护理、非常限制的机械通气和体外膜氧合。
重症监护护士需要对肺部疾病和呼吸辅助的限制有很好的了解，无论是通气还是体外膜氧合。
引言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）严重影响肺功能，并威胁生命，因为肺部失去功能并严重缺氧。
没有呼吸支持，患者很难存活。
然而，机械通气作为一种“逆生理学”方法可能对维持疾病特征的肺部炎症有害。
然而，确保血液的氧合和二氧化碳的清除是必要的。
因此，严格的通气参数设置应遵守以使其“保护性”。
如果在这些条件下无法提供适当的血气交换，体外膜氧合（ECMO）就会介入，使肺部得以恢复。
这些技术要求护士对病理和治疗问题有深入的了解：保护肺部并确保血气交换直到康复。
这方面的知识在过去20年里有了显著的进展。
2. ARDS基本情况ARDS是一种非常严重的疾病，死亡率很高（20%-40%）。
它是由肺部炎症引起的，发展相当迅速（不到72小时），在X光胸片上显示出双侧浑浊而没有心力衰竭（肺水肿）的迹象。
严重的难以治疗的低氧血症会出现（PaO2/FiO2 < 200 mmHg）。
炎症通常是可逆的，但可能会导致肺部纤维化瘢痕的形成，从而引起严重的后遗症，永久性呼吸功能残疾[8]。
2.1. ARDS临床表现ARDS被定义为急性呼吸衰竭，对氧疗无效的发绀，并在胸部X线片上显示出弥漫性浸润。
它往往是进行性的，具有不同的临床和放射学表现的不同阶段。
机械通气的撤离及其策略尽管当代呼吸支持技术的应用抢救了许多呼吸衰竭患者的生命，但气管插管和机械通气的应用却不可避免带来许多相关的并发症，怎样在危重患者的抢救过程中更好地发挥机械通气抢救患者的优点，充分发挥呼吸支持的最大效能，减少或避免气管插管及机械通气相关并发症的发生，尽可能维护患者的肺功能，并尽早完成恢复患者的自主呼吸，完全脱离呼吸机，成为从事呼吸支持技术领域的医务人员所面临的重大课题。
习惯上，许多医务人员把各种终止机械通气的技术和方法都归于机械通气的撤离。
机械通气的定义严格地说是指逐渐减少呼吸支持的时间，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械辅助通气。
对于许多无基础疾病的机械通气患者，撤机较为简单且易于成功，而对于许多存在严重基础疾病(慢性阻塞性肺病、神经肌肉病变，高龄，严重营养不良等)的患者，撤机是一个复杂的、易于反复、需长期依赖机械通气且不易成功撤机的过程。
在过去的近二十年间，从事呼吸支持的医务人员应用各种策略以尽可能达到顺利撤机的目的，本文在以下几个方面予以阐述。
并简要介绍无创性机械通气在拔管、撤机中的应用。
一、应深刻理解撤机一)、呼衰产生的病因：引起呼衰的病因多种多样，而相当一部分分患者常需机械通气以渡过疾病的危重期。
呼吸衰竭可划分为肺衰竭和泵衰竭。
前者为气体交换功能衰竭，表现为低氧血症，通常伴低碳酸血症，这最常见于急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或心源性肺水肿；后者则为通气功能障碍，表现为高碳酸血症和低氧血症，常见于CNS抑制(使用过量镇静剂、麻醉剂)、呼吸肌疲劳或乏力。
详见图一。
二)、长期机械通气难于撤机的原因：呼吸驱动功能低下：气体交换功能低下：吸气肌疲劳：多种致病因素的作用可损害呼吸肌力量、耐力。
详见表一。
上述各种因素同时存在目前难于系统性明确上述原因中何者更为重要，多种原因并存能更好地解释长期机械通气难于撤机的原因。
许多研究发现，正是主要由于吸气肌疲劳所致泵功能障碍而不是呼吸中枢驱动功能低下导致这些患者难于撤机。
机械通气的撤离（Weaning of mechanical ventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。
由使用机械通气支持呼吸转而完全依靠患者自身的呼吸能力来承担机体的呼吸负荷，需要有一个过渡和适应的阶段。
大部分接受机械通气的病例可以经过这一阶段而成功的撤机。
撤机的难易程度主要取决于患者的原发和背景疾病及机械通气取代自主呼吸时间的长短。
哮喘发作、外科手术和药物中毒时的机械通气所需时间短（数小时到数天），常可以迅速撤离，其方法简单而且易于成功；而COPD合并慢性呼衰的急性发作、神经—肌肉病变、伴严重营养不良患者的机械通气所需时间长（一周以上），则需在治疗原发病的过程中采用一些技术方法，逐渐使患者过渡到自主呼吸，如何积极地创造撤机的条件，准确地把握开始撤机的时机和设计、实施一个平稳过渡的技术方案是撤离机械通气中的三个主要问题。
一．积极地为撤机创造条件从呼吸力学的角度可以认为：呼吸衰竭的发生是由于呼吸泵功能（包括中枢驱动力和外周驱动力）不能适应呼吸负荷（包括前负荷和后负荷）的增加而需要呼吸机辅助通气；撤机即意味着呼吸泵能完全耐受呼吸负荷时适时停止呼吸支持。
所以，一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力、改善外周呼吸肌力和耐力、降低呼吸呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（一）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因有效地纠正引起急性呼吸衰竭的直接原因（支气管—肺部感染，肺水肿，气道痉挛，气胸等）是撤离机械通气的首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（二）促进患者呼吸泵的功能1．保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力撤机前应使患者有良好的睡眠，否则会使呼吸中枢对低氧和高碳酸血症的反应下降；尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病；对近期脑血管意外者待其神经功能有所恢复后再行撤机。
2010年12月10日星期五 09:50呼吸机是重要的生命支持和急救设备，对治疗各种原因引起的呼吸衰竭有重要的作用。
近几年特别是非典时期，各医院都装备了不少呼吸机。
呼吸机都有通气模式多、参数设置多，监测项目多的特点，使用中要求高度可靠。
我们在维护呼吸机的过程中，发现不少医务人员对各种通气模式的机理特点、各模式下参数如何设置，不是十分清楚，出现不少虚假故障，影响了呼吸机的正确使用和先进性能的发挥，在此我们对比介绍近年来较新的PRVS和VS两种通气模式。
1 PRVC是压力调节容积控制通气的缩写。
大家知道，压力控制通气PC通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足，而容量控制VC模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤，PRVC就是综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式。
它的独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积／压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。
PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并计算出下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的75％，经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符，PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，适用于无自主呼吸病人。
2 VS是一种新型的自主呼吸模式，当病人自主呼吸启动呼吸机后，呼吸机能在每次通气过程中，自动测定胸肺顺应性、通气频率。
根据自主呼吸能力自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量稳定在预设分钟通气量以上。
VS工作原理与RPVE相似，预调最低潮气量／分钟后，第一次通气为试验性通气，测量实际潮气量和顺应性，计算下一次支持压，以75％计算值通气，再测量、计算75％计算值通气，反复几次后，即能使实际分钟通气量与预调值相符。
但最大吸气压低于压力上限5cmH20。
VS能保证有效潮气量和分钟通气量，稳定在理想水平，可自动维持较低的气道压，减少调节呼吸机的次数，适用于有自主呼吸但不健全的患者。
通气是一种医疗手段，用于辅助或代替患者呼吸，而有创机械通气则是一种通过气管插管或气管切开途径进行的机械通气方式。
在有创机械通气中，不同的通气模式可以根据患者的情况和需要进行选择，以提供最有效的通气支持和治疗效果。
以下是常用的有创机械通气通气模式：1. 控制通气模式（CMV）控制通气模式是一种最基本的通气模式，由医生设定每分钟通气量和潮气量，机器会按照设定值进行通气。
这种模式适用于患者意识丧失或不能主动呼吸时使用。
2. 辅助控制通气模式（ACV）在辅助控制通气模式中，患者在机器的控制下完成所有的吸气和呼气动作，这种模式能够减少患者的呼吸功，减轻肌肉疲劳。
3. 同步间歇指令通气模式（SIMV）同步间歇指令通气模式是一种同时使用控制通气模式和辅助呼气模式的通气方式。
患者在机器的控制下完成部分吸气和呼气动作，同时可以自主呼吸。
4. 压力支持通气模式（PSV）压力支持通气模式是一种通过患者自主呼吸触发的通气模式，机器会根据患者的吸气努力提供一定的呼吸支持压力，能够减轻呼吸肌疲劳。
5. 高频通气模式（HFOV）高频通气模式是一种以超高频率进行通气的模式，能够提供非常小的潮气量和高频率的呼吸，适用于呼气末气道压力过高或气体交换障碍的患者。
6. 持续气道正压通气模式（CPAP）持续气道正压通气模式是一种持续在患者气道中给予正压支持的通气方式，适用于轻至中度气道阻塞、肺水肿等患者。
7. 双水平通气模式（BiPAP）双水平通气模式是一种既提供吸气正压又提供呼气正压的通气方式，适用于慢性阻塞性肺疾病等患者。
不同的通气模式具有各自的特点和适应症，医务人员在选择通气模式时需要根据患者的具体情况进行综合考虑。
正确选择并合理应用通气模式，可以有效提供呼吸支持，改善患者气体交换和肺部病变，减轻呼吸肌疲劳，缓解呼吸窘迫，是有创机械通气治疗的重要环节。
医务人员需要对各种通气模式有深入的了解，以便能够在临床实践中灵活、准确地选择合适的通气方式，为患者提供更好的治疗效果。
COPD患者机械通气撤机方法的临床对照研究目的:探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)机械通气患者不同撤机方法的效果差异。
方法:采用随机对照试验,将30例COPD机械通气的患者分为PSV组和SIMV 组。
观察两组撤机成功率、再插管率、撤机时间和死亡率。
结果:两组撤机成功率和再插管率比较差异均无统计学意义(P>0.05);两组撤机时间比较差异有统计学意义(P＜0.05);两组死亡率比较差异有统计学意义(P＜0.01)。
结论:COPD机械通气患者PSV撤机成功率高。
标签：慢性阻塞性肺疾病; 机械通气; 撤机COPD是一种慢性呼吸系统疾病,机械通气是临床治疗COPD患者呼吸哀竭的有效措施,治疗时间随病情而异,而呼吸机撤机时机的判定则是临床难题,过早撤机会导致呼吸肌疲劳,加重呼吸负担,延迟撤机则可导致呼吸机依赖,诱发呼吸机相关肺炎(V AP)的发生。
笔者所在医院呼吸重症监护治疗病房(RICU)对符合撤机标准的30例COPD患者采用不同撤机方法,进行了比较性研究,现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在医院RICU室2011年1-12月收治的COPD呼吸衰竭患者30例,其中男18例,女12例,年龄51~83岁,平均(65.8±6.2)岁。
所有患者经医学筛查,均符合2007年慢性阻塞性肺疾病诊断标准。
30例机械通气时间为3~27 d,平均(10.23±5.67)d。
病例排除标准:(1)脑损害致自主呼吸不能恢复者;(2)放弃治疗者;(3)合并肺部肿瘤者;(4)自行拔管者。
1.2 方法所有病例均插管接呼吸机,持续应用A/C通气模式机械通气,获得基础通气参数,同时测定氧动力学参数和基础血流动力学参数。
插管后给予SIMV+PSV,设定呼吸频率8~20次/min,PSV 8~25 cm H2O。
治疗中逐渐减少PSV 值为5~8 cm H2O。
当患者自主呼吸增多,病情逐渐稳定,达到撤机标准时,按撤机方法将患者随机分PSV组和SIMV组,每组15例。
