常见危重症的机械通气策略

常见呼吸衰竭的机械通气引言呼吸衰竭是指肺功能严重受限或呼吸肌力减退导致的呼吸功能障碍。

机械通气作为一种重要的呼吸支持措施，在呼吸衰竭患者中应用广泛。

本文将介绍常见的呼吸衰竭类型，并着重讨论机械通气在这些类型中的应用。

1. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，其特点是肺组织广泛性弥漫性损伤，导致呼吸功能严重受限。

机械通气是ARDS患者常见的治疗手段之一。

1.1 ARDS的定义ARDS的定义根据以下标准来判断：•急性起病•双肺呈弥漫性浸润阴影•氧合指数（PaO2/FiO2）小于200mmHg，即呼吸功能显著受限1.2 ARDS的机械通气策略针对ARDS患者的机械通气策略如下：•高水平的氧合：给予高浓度氧气（FiO2）以维持正常氧合•低潮气量通气：以减少肺泡过度膨胀和气压伤害•正压通气策略：采用较高水平的呼气末正压（PEEP）以改善肺泡塌陷和氧合•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种进行性发展的呼吸系统疾病，机械通气在COPD急性加重情况下的治疗中起着重要作用。

2.1 COPD急性加重的定义COPD急性加重的定义根据以下标准判断：•呼吸困难加重•咳嗽、痰液量或痰液性质改变•胸闷或胸痛加重2.2 COPD急性加重的机械通气策略针对COPD急性加重的机械通气策略如下：•低潮气量通气：以减少气压伤害•如果氧合不佳，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•个体化的PEEP水平：根据患者的情况调整PEEP水平以改善氧合和通气•呼吸频率调整：根据患者的情况调整呼吸频率以维持合适的通气量和CO2排出3. 心源性肺水肿（Cardiogenic Pulmonary Edema）心源性肺水肿是心功能衰竭导致的肺部疾病，机械通气在心源性肺水肿的治疗中具有重要地位。

3.1 心源性肺水肿的定义心源性肺水肿的定义根据以下特点来判断：•心力衰竭•肺部出现充血现象•出现肺泡间质水肿3.2 心源性肺水肿的机械通气策略针对心源性肺水肿的机械通气策略如下：•依据患者的氧合情况，可以给予辅助通气（非侵入性或侵入性）•正压通气策略：通过调节PEEP水平以改善通气和氧合•低潮气量通气：以减少肺泡扩张和气压伤害•病因导向：根据心源性肺水肿的病因进行相应的治疗结论机械通气在常见的呼吸衰竭类型中起着重要作用。

ICU患者气道管理策略患者在进入重症监护病房（ICU）后，正确且有效的气道管理对于患者的康复和预后至关重要。

气道管理的目标是确保患者的氧合和通气，减少并发症的发生。

本文将就ICU患者的气道管理策略进行探讨。

一、气道评估与预测在开始气道管理之前，对患者的气道进行评估十分重要。

通过对患者的病史、体格检查和影像学结果的综合分析，可以初步判断患者是否需要气道管理干预。

同时，还可以进行预测，判断患者是否存在气道堵塞或通气不足的情况。

二、气道保护和清洁正确的气道保护和清洁措施是保障患者气道通畅的关键。

首先，定期清洁口腔和鼻腔，避免沉积和感染。

其次，注重头部抬高，减少反流风险。

此外，定期更换气管插管或气管切开导管，避免导管梗阻和感染。

三、气管插管和撤管对于需要气道管理的患者，气管插管是一种常见的措施。

在气管插管过程中，医护人员需要选择合适的插管尺寸和方式，并通过听诊或其他方法确认插管的正确位置。

此外，在气管插管后，需要定期监测呼气末二氧化碳浓度，确保插管通畅和呼气道保护。

当患者恢复自主呼吸时，需要及时撤除气管插管。

在拔管前，需要进行拔管试验并评估患者是否有撤管困难的危险因素。

如果撤管风险较高，可以选择辅助通气或其他辅助手段来降低撤管失败的风险。

四、非侵入性通气随着技术的发展，非侵入性通气（NIV）在ICU患者的气道管理中占据重要地位。

NIV是指通过面罩或鼻罩等装置提供持续的气道正压。

相比于气管插管，NIV具有更低的并发症风险和更好的生活质量。

然而，使用NIV需要严格的患者选择和技术操作。

在应用NIV前，需要评估患者的合适性，并监测生命体征和气道压力。

此外，NIV的成功需要有合适的面罩或鼻罩尺寸，并根据患者的反馈进行适当调整。

五、气管切开管理对于患者需要长期机械通气或存在撤管困难的情况，气管切开是一种常用的管理策略。

气管切开需要经过详细的评估和手术操作，并在切开后进行正确的固定和护理。

在气管切开后，需要密切监测患者的氧合和通气情况，并通过调整通气参数和设备来保障患者的呼吸功能。

常见的机械通气模式机械通气是一种需要使用医疗器械来帮助病人进行呼吸的治疗方式，常见于重症监护病房（ICU）。

在这种治疗方式中，医生将呼吸机连接到患者的气管或口腔内，将空气压力或容积传送到肺部，有效地保持患者的呼吸功能并提供适当的呼吸支持。

机械通气过程中，医生可以根据病情采用不同的通气模式，以下是一些常见的机械通气模式：1. 辅助控制通气（ACV）这是最常规的通气模式，即通常所说的“全控模式”。

在ACV中，呼吸机以设定的呼吸频率送出设定的潮气量（VT），当病人发出呼吸信号时，呼吸机会为其自动送出一定的氧气和潮气量。

由于ACV是完全由呼吸机控制的模式，因此容易导致或加重病人的通气不足（hypoventilation）或通气过度（hyperventilation），因此需要医生和护士对患者的状况进行密切观察。

2. 吸气压力支持通气（PSV）吸气压力支持通气（PSV）是一种简便、低风险的通气模式。

在PSV模式下，呼吸机根据设置的压力值提供流量，当病人发出呼吸信号时，在呼气阀关闭的情况下将通气压推进肺部，在患者的吸气期保持恒定的气道压力，直至患者的呼吸频率和潮气量达到设定值。

PSV通常是在患者已经可以自主呼吸、但肺功能不足、或需要进行气管插管和撤机时使用。

3. 模拟呼吸通气（SIMV）模拟呼吸通气（SIMV）是将自主呼吸和机械通气相结合的一种模式。

在SIMV 中，医生会设定一定的呼吸频率和潮气量，并在这些参数的基础上为患者提供通气支持。

与ACV不同的是，患者可以在呼吸机支持的呼吸周期以外自主呼吸。

使用SIMV通常需要在患者处于过渡期时使用，由于这个过渡期，患者还无法完全自主呼吸，但是在呼吸机上使用ACV会导致通气过度和萎缩性肺炎等并发症。

4. 压力控制通气（PCV）在压力控制通气（PCV）中，呼吸机以设定的压力为基础，释放一定量的气体来使患者呼吸。

这种模式下，呼吸机会控制通气时间和呼气时间，以确保患者的呼吸量和肺容积。

急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。

机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。

近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。

为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。

指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。

指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。

但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。

二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。

机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。

器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。

机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。

机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。

在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。

同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。

中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。

重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。

指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。

指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。

表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。

常见危重症的机械通气策略概述机械通气是一种重要的治疗方法，常用于危重症患者，如急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、严重肺炎、创伤等疾病，以维持患者的呼吸功能和气体交换。

机械通气的目标是改善患者的氧合和通气，减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，促进病情的恢复。

本文将介绍常见危重症的机械通气策略。

急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的机械通气策略ARDS是一种严重的肺部疾病，常见于严重创伤、感染、烧伤等患者。

对于ARDS患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：气道保护策略气道保护策略是ARDS患者机械通气的关键。

主要包括以下措施： - 使用小潮气量通气：通常建议使用6ml/kg的潮气量，以减少气道平台压和肺泡过度膨胀。

- 呼气末正压（PEEP）的调节：通过适当增加PEEP来改善氧合，避免肺泡塌陷和呼气末闭陷。

气体交换优化•氧合指数的监测和调节：目标是维持氧合指数在合理范围内，通常在150-200 mmHg。

•通气指标的监测和调节：目标是维持动脉血气二氧化碳分压（PaCO2）在正常范围内，通常在35-45 mmHg。

呼吸机参数的调节•呼气末正压（PEEP）的调节：根据患者的肺压力-容积曲线和氧合指数，逐渐增加PEEP来改善肺泡塌陷和氧合。

•支持压力的调节：根据患者的肺顺应性和气道阻力，调节支持压力来保证充分通气和避免肺过度膨胀。

严重肺炎的机械通气策略严重肺炎是一种常见的呼吸系统感染，机械通气是治疗严重肺炎患者的重要手段。

针对严重肺炎患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：气管内导管的选择对于严重肺炎患者，气管内导管的选择通常是人工气道插管或气管切开。

具体选择哪种方式应由医生根据患者的具体情况综合考虑。

屏障性通气策略严重肺炎的患者需要进行屏障性通气，以减少呼吸机相关性肺损伤的发生。

具体措施包括： - 使用小潮气量通气：推荐使用4-8ml/kg的潮气量。

- 低张肺保护性通气策略：维持正压通气时的平台压低于30 cmH2O。