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腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(最全版)加速康复外科(enhanced recovery after surgery , ERAS )是通过采用一系列基于循证医学证据的围手术期优化处理措施，在治疗病人疾病的同时，尽可能地减轻病人的创伤应激反应，减少并发症，加速病人康复［1 ］o自1997年丹麦外科医师Kehlet首次提出ERAS理念以来,ERAS 理念逐渐应用于外科各个领域，包括胃肠外科、妇产科、泌尿科、骨科、心胸外科等［2-5］o ERAS理念在肝脏外科中的应用起步较晚，但近年来随着外科技术和ERAS理念的不断发展和深入,国内外越来越多的中心将ERAS 理念引入肝脏外科。
2016年国际ERAS协会发布了肝脏手术的ERAS指南z进一步推动了ERAS在肝脏外科的发展［6 ］。
腹腔镜肝切除术作为肝脏外科中的一种特殊术式，与传统开腹肝脏切除术相比，存在创伤小、恢复快的优势，但同时也存在特殊的手术风险和围手术期管理方法，因此需要建立腹腔镜肝切除术特有的ERAS方案来规范围手术期的管理。
在此背景下，中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会根据现有的国内外临床硏究及经验，结合各大型中心以及国际ERAS 协会的加速康复外科指南，制定《腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识》。
证据等级和推荐等级本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低4级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐2级［7 ］。
2.1 严格掌握腹腔镜肝切除术适应证腹腔镜肝切除术具有创伤小、全身反应轻、术后恢复快等优势，这与ERAS理念相符合。
但是，腹腔镜肝切除术复杂程度较高、风险较大,因此为安全地实施手术以及ERAS方案，必须严格遵守腹腔镜肝切除术的适应证。
根据2010年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组学组制定的腹腔镜肝切除术手术操作指南推荐，适应证包括：肝脏良性疾病，包括有症状的海绵状血管瘤、有症状的局灶性结节増生、腺瘤以及肝内胆管结石等；肝脏恶性肿瘤，包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤；用于肝脏移植的活体供肝切除。
2021版：儿童肝移植围手术期管理专家共识（全文）儿童肝移植是治疗儿童各种急慢性终末期肝病和遗传代谢性疾病的有效手段，已在多家移植中心开展应用，取得满意疗效。
儿童肝移植围手术期管理相比成人有较多特殊之处，涉及移植外科、儿科、麻醉科、营养科、放射科、超声科、重症监护和护理科等多个学科，而多学科联合的规范化的围手术期管理是影响患儿和移植肝存活率的重要因素，能减少术后并发症、加快康复、提高患儿短期及长期生活质量。
目前，我国在该领域的标准管理方案尚未制定。
为改善这一现状，中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会组织相关多学科专家总结国内外研究进展，依据循证医学原则深入论证并制定本共识，以期为儿童肝移植围手术期管理的规范化、标准化提供参考意见和指导。
本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度按照证据推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment，Develop- ment and Evaluation，GRADE）系统分级（表1）［1-2］。
表1证据推荐分级的评估、制订与评价系统的证据等级和推荐强度一、术前评估与准备（一）供体选择与评估1.供体类型与手术方式：儿童肝移植术前需多学科团队评估，明确移植适应证，排除手术禁忌。
儿童肝移植手术方式主要分为全肝移植和部分肝移植，供肝来源主要有亲体捐献、儿童公民逝世后捐献和成人公民逝世后捐献。
多项研究结果显示，亲体捐献相较于公民逝世后捐献，可控性更强，器官功能状态更好，人类白细胞抗原配型更佳，短期预后和长期生存均占优势［3］。
在血型配型方面，<1岁患儿接受血型相合或不相合供肝后，在围手术期并发症、急慢性排异反应和长期预后方面均无明显差异；血型抗体滴度大于1∶64或>1岁患儿的血型不合肝移植，通过血浆置换、抗CD20单克隆抗体或脾脏切除（>4岁），将血浆抗体滴度降至1∶8以下，长期预后与血型相合移植患儿无明显差异［4-5］。
最新：肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）摘要肝细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一。
肝细胞癌患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化，必须统筹兼顾、全程管理，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。
为更好地指导肝细胞癌的全程管理，中国医师协会肝癌专业委员会组织国内相关领域专家，经过多次讨论和修改，形成《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》。
本共识基于多学科诊断与治疗模式和现有的临床证据，提出外科及非外科2种肝细胞癌全程管理路径，形成18条推荐意见，内容涵盖围手术期治疗、系统治疗及系统联合局部治疗、转化治疗、特殊人群管理、对症支持治疗以及随访管理等，以供国内同行参考。
关键词肝细胞癌；全程管理；共识原发性肝癌是全球常见恶性肿瘤之一，主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌和混合型肝细胞癌‑胆管癌，其中HCC占75%~85%［1］。
2020年，我国肝癌新发410038例（占全球新发病例45.3%）、死亡391152例（占全球死亡病例47.1%），发病和死亡人数约占全球近一半［2］。
中国约70%的HCC患者初诊时即为中晚期，术后5年复发率约为70%［3‑4］。
如何有效降低HCC的疾病负担，改善HCC整体人群预后已成为我国亟待解决的重大公共卫生问题。
HCC患者通常合并慢性肝病和（或）肝硬化等基础肝病，必须统筹兼顾、全程管理，即从患者确诊开始，根据患者全身状况、基础肝病、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、治疗要求以及经济状况等，制订治疗目标，动态观察患者对肿瘤治疗的反应、体能状况变化、血清学和影像学检查等，综合考虑并适时调整方案，同时重视基础肝病、症状控制和营养支持，制订合理、长期和完整的治疗与随访方案。
HCC全程管理核心是针对治疗过程中的关键环节，通过多学科诊断与治疗模式，基于已有的临床证据，提出并制订科学合理的患者管理计划，将治疗、随访管理各环节有机整合，避免陷入单学科或缺乏有效衔接的多学科诊断与治疗模式［4］。
最新：肝脏恶性肿瘤介入治疗围术期疼痛管理专家共识(2022}肝脏恶性肿瘤的介入治疗在临床上已得到广泛应用，如经动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization, TACE)、射频消融(radiofrequency ablation, RFA)、1251粒子植入等。
介入治疗具有微创、安全、可重复等优点，是肝脏恶阳仲瘤治疗过程中不可或缺的组成部分［1]。
疼痛是肝脏恶由中瘤介入治疗围术期较常见的不良反应，其作为一种应激源不但影响患者的身心健康，还可能影响术后恢复[2-4]。
另外，由千介入治疗常需反复多次进行，图术期疼痐容易使患者产生负性心理，严重者甚至会影响后续治疗。
因此，加强肝脏恶性肿瘤介入治疗围术期疼痛管理具有重要意义。
近年来，随着医学理念的更新，无痛化已成为医学发展的必然趋势[ 5]。
在此背景下，中国医师协会介入医师分会介入围手术专业委员会组织国内相关专家制定本共识，旨在优化肝脏恶性肿瘤介入治疗围术期的疼痛管理，并为其提供指导和参考。
本共识采用牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准（表1)，对于共识中尚缺乏充分循证医学证据支持的部分推荐措施，专家委员会将不定期进行更新和完善。
表1牛汴大学衍证医子中心证据分级和榷荐耘准推n ii.帆撬达强度饶只A I． 日ll'RC'I'的系灶评价II, 停个RO'研火I« 全殁义店事系列B 乙闪曦队列研究评价21， 爪个队列研，l（包仄抵戍詹RCr，切雉访车<8仿62· 纣咒研义．生怂研究让闷质病例从豐研立的系坎if价3b 惨个痢例付黑研究(. 4 的例系养研礼（包括低',[II队列和酬侧'IJllll!克）0 5 基于吐位且牛经尸恪沦证的今勺竺且立山1、介入治疗围术期疼痛的影响因素与机制术前疼痛多为癌性疼痛，为混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点，其机制主要涉及：＠肿瘤侵犯感觉神经造成神经直接损伤和继发伤害性感受器敏化；＠肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子引起神经性疼痛；＠肿瘤结节破裂出血、肿瘤中心缺血坏死、肿瘤增大致肝包膜张力过高；＠肿瘤转移至淋巴结并压迫局部神经，引起神经性疼痛[6]。
肝切除术围手术期管理专家共识（最全版）自1888年世界首例肝切除术成功开展以来，肝脏外科已经历了从局部肝切除到扩大半肝切除再到活体肝脏移植等漫长的发展历程。
近年来随着对肝脏解剖的不断认识和血流控制技术的逐渐完善，以及新型断肝器械的相继发明，肝切除技术已日臻成熟。
然而，国内外肝切除术的手术死亡率虽已下降至5%以下，但术后并发症发生率仍高达15%～50%［1］。
如何进一步降低并发症发生率仍然是肝脏外科面临的重要课题。
肝切除术的围手术期管理与术后并发症的发生息息相关。
围手术期管理包括术前、术中及术后对病人病情的系统化评估和处理。
近年来在这一领域新的理念和方法不断涌现，但目前尚无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。
基于现有的循证医学研究证据，结合国内外多个肝脏外科中心的最新临床实践的经验，中华医学会外科学分会肝脏外科学组组织国内部分专家经过反复多次讨论和修改，制定《肝切除术围手术期管理专家共识》，供同道参考。
1术前评估和准备1.1 全身状况评估肝切除术是一种风险较大的复杂手术，病人术前的全身机能状况对手术成败有重大影响。
术前全身状况评估包括体力状况、营养状况和重要器官功能状况等方面。
1.1.1 术前体能状态评估当前，国际上多项诊疗指南均将体力状态作为手术评估的重要指标。
美国东部肿瘤协作组（Eastern CooperativeOncology Group，ECOG）-活动状态（performance status，PS）评分简便、易行，是一个通行评估标准。
有研究表明，ECOG-PS评分3～4分的肝切除病人，术后并发症发生率大大增加［3］。
推荐1：ECOG-PS评分应作为术前常规评估方法，PS 3～4分的病人应慎重考虑手术（Ⅰb、A）。
1.1.2 术前营养风险筛查营养风险筛查与肝切除术的顺利施行密切相关。
当前针对腹部大手术术前营养风险筛查的工具主要有两种，即欧洲营养学会推荐的营养风险筛查（NRS）-2002评分表和美国肿瘤学会推荐的病人自评主观全面评定量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。
NRS-2002评分表具有简便、实用和容易掌握的优点。
NRS-2002得分≥3分表明病人存在营养风险，需要在围手术期进行营养支持［4］。
PG-SGA需要营养专业人士运用专门设备进行人体测量，目前尚难普及。
但是PG-SGA准确度高，特异度强，在有条件的单位仍推荐开展。
推荐2：对拟行肝切除术的病人，特别是明显瘦弱者，建议行术前营养风险筛查（Ⅰb、A）。
1.1.3 全身重要器官功能评估肝切除手术创伤较大且手术时间较长，良好的心肺等重要器官功能是保障手术安全的关键。
重要器官功能的评估应该从病史开始，首先了解病人是否存在心血管、呼吸、泌尿、消化、神经、血液、内分泌-免疫等系统的疾病病史，详细了解是否服用了治疗高血压、心脏病等方面的药物（可乐定类抗高血压药物，华法林等抗凝、抗血小板类药物应该停用或调整）。
通过病史和体检可以对病人的心、肺功能等状况做出初步的评估（如心功能分级等）。
肝切除术前建议行胸部CT、肺功能、心电图等检查，必要时行24 h动态心电图或心脏超声检查。
对于合并糖尿病或空腹血糖异常升高的病人应常规监测4个时间点（包括早晨空腹及三餐后2 h）的血糖值。
对于糖尿病病人行肝切除术前应采用皮下或静脉注射胰岛素，将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。
有研究表明术前糖化血红蛋白与术后并发症的发生密切相关［5］。
当前，病人心理状况的评估越来越受到重视。
但评估方法和处理措施尚未有公认的原则和方法。
多数专家的经验是术前向病人和（或）家属交待清楚病情，以取得信任和配合，并使其对疾病的程度有较充分的认识。
严重的精神疾病和人格异常应列为肝切除术的禁忌证。
推荐3：肝切除术前全身重要器官功能的评估至关重要，血压和血糖的监测应作为基本要求（Ⅰa、A）。
1.2 基础肝病状况的评估我国施行肝切除术的病人大多合并慢性乙型肝炎和肝硬化。
有研究表明手术创伤对乙型肝炎病毒（HBV）有激活的可能性，因此对术前HBV复制状态必须做出评估。
目前公认的方法是血清HBV相关抗原抗体和血清HBV-DNA的拷贝数测定。
对于HBeAg 阳性，尤其是HBV-DNA滴度高的病人术前应予以抗病毒治疗。
围手术期监测血清HBV-DNA对及时了解HBV的复制和激活情况非常重要，且术后应尽早使用抗病毒治疗［6］。
推荐4：对于合并慢性乙型肝炎的病人，肝切除术前应该常规行血清HBV-DNA拷贝数检测，并于围手术期采用核苷类似物控制HBV 复制和再激活（Ⅰb、B）术前合并严重肝硬化的病人术后并发症发生率显著增高，目前较为简便的评估肝硬化的方法是肝纤维化天冬氨酸氨基转移酶（AST）/血小板（PLT）指数（APRI指数）。
有研究表明，术前APRI可预测术后并发症发生的风险［7］。
APRI评分＝AST÷ULN×100/PLT（109/L），［ULN：AST的正常上限；PLT：血小板］。
术前通过Fiberscan等方法检测肝硬化程度，对评估肝切除术耐受性亦有裨益。
在巴塞罗那（BCLC）分级中，严重的门静脉高压是肝切除术的禁忌证。
但是结合我国国情，合并门静脉高压的肝癌病人接受肝切除术的情况时常存在。
因此，选择合适的门静脉高压评估手段是今后的重要研究方向。
对合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查评估食管胃底静脉曲张情况，行白细胞、红细胞、PLT检测结合CT扫描评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
推荐5：术前存在重度食管胃底静脉曲张（红色征），严重的脾功能亢进（PLT＜50×109/L）的病人手术应非常慎重（Ⅳ、B）。
1.3 肝脏可切除性评估和手术规划在肝切除技术相对成熟的情况下，充分评估肝脏的手术耐受能力至关重要。
可切除性评估包括：（1）肝脏基本功能的评估和监测。
（2）肝脏储备功能的评估。
（3）基于手术规划的剩余肝体积评估。
1.3.1 肝脏基本功能评估 Child-Pugh评分C级是公认的肝切除手术禁忌证。
Child-Pugh B级的病人经过护肝治疗恢复至A级，可以考虑手术。
经过护肝治疗Child-Pugh评分接近A级且肝切除范围较小时也可以考虑接受手术。
终末期肝病评分模型（MELD）在肝切除术中成为Child-Pugh分级的重要补充。
术前MELD评分＜9分，术后肝功能衰竭发生率较低；术前MELD评分＞11分，术后肝功能衰竭的发生率较高［8-9］。
1.3.2 肝脏储备功能评估当前，临床应用最广的肝脏储备功能检测是吲哚菁绿（ICG）排泄试验。
通常以注射后15 min血清中ICG的滞留率（ICG-R15）作为量化评估肝脏储备功能的指标。
对于Child-Pugh 评分A级的正常肝脏，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥30%；对于Child-Pugh 评分A级的肝硬化病人，若ICG-R15＜10%，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥40%；若ICG-R15在10%～20%，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥60%；若ICG-R15在21%～30%，预留肝体积/标准肝体积比值应该≥80%。
若ICG-R15在31%～40%，只能行限量肝切除；若ICG-R15＞40%或Child-Pugh 评分B级，建议只能行肿瘤剜除术［10］。
1.3.3 基于手术规划的剩余肝体积评估通过多排螺旋CT（MDCT）或MRI等现代影像学手段精确测量拟切除和预留肝实质的体积并计算肝实质切除率，对于合理选择手术方式和确定肝脏切除安全限量具有重要价值。
目前较为常用的计算肝实质切除率的方法是肝切除术前测算病人标准肝体积，通过预留肝体积/标准肝体积的比值确定安全合理的切肝量［11-12］。
推荐6：将Child-Pugh 评分、ICG-R15 值和剩余肝脏体积百分比相结合对肝切除方式及范围的合理选择有重要意义（Ⅱa、B）。
1.4 术前准备要点近年来，加速康复外科（ERAS）理念和方法已被广泛接受。
临床实践表明，肝切除术围手术期实施ERAS可有效提高病人对手术的耐受性，对术后康复和疾病预后有积极的影响［13］。
但是，肝切除术前准备中还有一些特殊情况需要加以重视。
1.4.1 急、慢性肝损害的处理在我国，接受肝切除术的病人大多数合并基础肝病，急、慢性肝损害是常见表现。
除针对病因的治疗（包括抗病毒、抗感染、梗阻性黄疸引流等）以外，还应该高度重视术前的护肝治疗。
术前丙氨酸氨基转移酶（ALT）在2×ULT（正常值两倍）以上，需在术前给予护肝药物。
术前ALT在（2～10）×ULT，应在护肝治疗1周后复查，如果ALT显著下降，可按期手术，反之则应当延期手术。
对于术前ALT高于10×ULT，应暂缓手术［14］。
具体护肝药物的选择见术后护肝药物的合理使用部分。
推荐7：术前有肝功能明显异常的情况时应进行护肝治疗或延迟手术（Ⅱa、A）。
1.4.2 术前胃肠道准备根据ERAS理念和方法，对于胃肠道结构完整，功能未受明显损害的病人术前不主张采用传统的方法行胃肠道准备。
但研究表明，肝切除术前给予口服肠内营养制剂，可使胃肠道对肠内营养制剂产生预适应，加快术后肝功能和胃肠道功能恢复，缩短住院天数。
可于术前3 d给予口服口感较好的整蛋白型肠内营养制剂，采用少量、多次口服的方式可以获得较好的效果［15］。
1.4.3 术前预防性抗生素的使用慢性肝病病人多存在肠道屏障功能损害，有潜在的肠道菌群易位和内毒素血症，肝切除手术的创伤可加重上述损害。
因此，术前应预防性使用抗生素。
在麻醉前30 min静脉滴注抗生素，如手术时间＞3 h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍，或成年病人术中出血量＞1500 mL，术中应追加一个剂量。
如果需要也可在术后24 h追加一个剂量［16］。
推荐8：肝切除术前不推荐常规行胃肠道准备，但术前预防性抗生素的应用有利于防止术后感染的发生（Ⅰa、A）。
2术后处理要点肝脏是人体的代谢中心，与营养物质的消化、合成、代谢密切相关。
肝功能损害时上述功能会受到影响。
肝切除术导致的缺血再灌注损伤、失血和肝组织损伤可产生严重的应激反应，表现出全身炎性反应综合征（SIRS），严重的低蛋白血症和代谢紊乱［17-18］。
如果不及时纠正，将引发全身多器官功能障碍（MODS）。
因此，肝胆外科围手术期的处理要点应包括：（1）控制过度炎症反应。
（2）纠正严重的低蛋白血症。
（3）提供合理的能量和代谢支持。
2.1 术后早期的监护和处理复杂肝切除手术对机体的创伤较大，术后当日应考虑将病人置于重症监护病房。
术后早期的监护和处理包括以下要点。
2.1.1 血流动力学维护术后血液动力学的平稳至关重要，维持平均动脉压＞100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）有利于维持正常的血流灌注，保护器官功能。
