加巴喷丁与神经痛的治疗 PPT
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带状疱疹后神经痛的治疗方法医学PPTPPT课件
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24
普瑞巴林
结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。 2004年12月，FDA批准用于治疗PHN，也是治疗 PHN的一线药物。 起效快，1天见效，可以每天2次给药，最大推荐 剂量为每天600mg。
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25
阿片类和曲马多
用于治疗PHN常见阿片类包括：羟考酮、美沙酮和 吗啡控释释片（美施康定）。 治疗PHN疗效分别是，羟考酮NNT是2.5，美沙酮和 吗啡控释释片NNT是2.7。 一项研究发现，与安慰剂比较曲马多对疼痛和生 活质量的改善无明显差异，其NNT是4.76，但副作用 小，不易成瘾。
这两种药物均未被推荐用于治疗PHN。
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20
加巴喷丁
为钙通道α2δ配体，抑制活性钙离子的兴奋串联起作 用，还能增加GABA容量。
三项临床试验共559例PHN患者的meta分析显示加巴喷丁 治疗PHN的NNT是4.39。
一项为期8周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现， 每日900mg至3600mg的剂量能显著降低VAS评分，而安慰 剂无改变。
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4
什么叫带状疱疹后 神经痛（PHN)？
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5
PHN
疼痛持续超过1个月(3-4个月？）； 神经支配区域的感觉异常； 刀割样、针刺样、跳动性等，持续或阵发性； 其它症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其 他不适感。
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6
疼痛强度的评估
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7
视觉模拟量表（VAS)
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8
数字疼痛分级法(NRS)
联合。
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32
有创性治疗
交感神经阻滞 硬膜外注射类固醇和利多卡因 鞘内注射类固醇
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33
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带状疱疹后遗神经痛PPT课件
第6页/共27页
• 2、情绪（近期精神压力大、劳累等） • PHN 可能和情绪之间存在有互为因果的关系， PHN 可引起或加重焦虑和抑郁
情绪，而焦虑和抑郁情绪又可降低患者应付PHN 的能力，从而在 PHN 和焦虑 及抑郁之间形成恶性循环。
第7页/共27页
• 3、基础疾病（如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等） • 老年人本身往往合并有多种疾病，这些疾病影响到患者的情绪状态，可见关注伴
第23页/共27页
• 4.神经阻滞治疗 • 5.神经毁损治疗 • 6.离子电透入治疗 • 7.心理治疗 • 8.其他治疗：有脊髓电刺激疗法、脑部电刺激疗法、手术疗法等。
第24页/共27页
总结
迄今，仍然没有一种起决定性作用、长期 目前对PHN的主要目标是： ①缓解疼痛； ②改善睡眠； ③提高生活质量。 而且以综合治疗为主。
毒是通过逆行轴突方式进入神经系统的，逆行轴突转运本是神经系统细胞交换信 息的通用而重要的生理机制，在带状疱疹的发生过程中实际上是亲神经病毒滥用 了这种机制，神经阻滞阻止了病毒的逆行转运，急性期可预防PHN的发生。② 阻断疼痛的恶性循环。③阻断交感神经，支配脊神经的营养血管扩张，神经营养 状况改善。
第12页/共27页
• 2 . 适量应用皮质激素 • 机制是它可抑制水痘—带状疱疹病毒抗体的产生，减轻神经组织的炎症损伤，同
时小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散。 • 但Whitley等所做的关于泼尼松治疗带状疱疹的大型临床随机对照试验结果表明
单独应用皮质激素并不能有效预防带状疱疹后神经痛。
第11页/共27页
3 . 及早的神经阻滞治疗 神经阻滞可治疗带状疱疹痛并预防PHN的发生，其机理为：①亲神经的疱疹病
有慢性病的 HZ 患者的情绪是很重要的，适当地给予医疗关怀、心理护理、加强 社会支持等措施，缓解患者的焦虑或抑郁状态有利于减轻患者的疼痛，减少 PHN 发生率及疼痛程度。
• 2、情绪（近期精神压力大、劳累等） • PHN 可能和情绪之间存在有互为因果的关系， PHN 可引起或加重焦虑和抑郁
情绪，而焦虑和抑郁情绪又可降低患者应付PHN 的能力，从而在 PHN 和焦虑 及抑郁之间形成恶性循环。
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• 3、基础疾病（如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等） • 老年人本身往往合并有多种疾病，这些疾病影响到患者的情绪状态，可见关注伴
第23页/共27页
• 4.神经阻滞治疗 • 5.神经毁损治疗 • 6.离子电透入治疗 • 7.心理治疗 • 8.其他治疗：有脊髓电刺激疗法、脑部电刺激疗法、手术疗法等。
第24页/共27页
总结
迄今，仍然没有一种起决定性作用、长期 目前对PHN的主要目标是： ①缓解疼痛； ②改善睡眠； ③提高生活质量。 而且以综合治疗为主。
毒是通过逆行轴突方式进入神经系统的，逆行轴突转运本是神经系统细胞交换信 息的通用而重要的生理机制，在带状疱疹的发生过程中实际上是亲神经病毒滥用 了这种机制，神经阻滞阻止了病毒的逆行转运，急性期可预防PHN的发生。② 阻断疼痛的恶性循环。③阻断交感神经，支配脊神经的营养血管扩张，神经营养 状况改善。
第12页/共27页
• 2 . 适量应用皮质激素 • 机制是它可抑制水痘—带状疱疹病毒抗体的产生，减轻神经组织的炎症损伤，同
时小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散。 • 但Whitley等所做的关于泼尼松治疗带状疱疹的大型临床随机对照试验结果表明
单独应用皮质激素并不能有效预防带状疱疹后神经痛。
第11页/共27页
3 . 及早的神经阻滞治疗 神经阻滞可治疗带状疱疹痛并预防PHN的发生，其机理为：①亲神经的疱疹病
有慢性病的 HZ 患者的情绪是很重要的，适当地给予医疗关怀、心理护理、加强 社会支持等措施，缓解患者的焦虑或抑郁状态有利于减轻患者的疼痛，减少 PHN 发生率及疼痛程度。
加巴喷丁联合经皮神经电刺激治疗带状疱疹后遗神经痛临床观察
・
６ ・ ０
中 国 现代 医 药杂 志 ２ １ ０ １年 ２月第 １ 第 ２期 ＭＭ Ｃ ｅ ０ １ ｏ １ ， ｏ２ ３卷 Ｊ ，Ｆｂ ２ １，Ｖ ｌ ３ Ｎ ．
加 巴喷丁 联 合 经皮 神 经 电刺激 治 疗 带 状疱 疹 后 遗 神 经 痛 临床 观 察
梁 栋 戴 凌 云 申 文
每 日 １次 经皮 神 经 电刺 激 治疗 ， 别 观察 两 组 患 者 治疗 前 以及 治 疗 后 ３ ， ｄ ７ ， ４ ， ８ 分 ｄ ５ ， ｄ １ｄ ２ ｄ的疼 痛 程 度 变 化 ． 以视 觉 模 拟 评
分（ ＶＡＳ） 定 治 疗效 果 。 果 评 结 治疗 后 两 组 患 者 Ｖ ＡＳ评 分 均 明 显 下 降 （ ＜ ．５） 且 Ｂ组 ＶＡＳ评 分 明 显 低 于 Ａ 组 （ Ｏ０ 。 尸 Ｏ０ ， Ｐ＜ ．５）
Ｄ ｉ ｉ ｙ ｎ Ｓ ｅ ｎ Ｔｅ ｆ ｌ ｔ ｏ ｉｌｆＸ ｚｏ ｄｃ ｏｅｅ Ｘｕｈ ｕ２ １０ ａ Ｌｎ ｕ， ｈｎＷｅ ． ｈ ｆｉｅ Ｈ ｓ ｔ ｕｈｕＭｅ ｉ Ｃ ｌｇ， ｚ ｏ ２ ０ ２ ｇ Ａｉ ａ ｄ ｐ ａ ｏ ｌ ａ ｌ 【 ｂｔａｔ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｖｌａｅｔｅｅ ｃｃ ｆ ａａ ｅｔ ｏ ｂｎｄｗｔ ａｓｕ ｎ ｏｓｅ ｃｒ ａ ｎｒｅｓｍｕａｏ Ａ ｓ ｃ】 ｒ ｊｃｉ ｏｅａｕｔ ｈ ｆ ａｙｏ ｂ ｐｎｉ ｃｍ ｉｅ ｉ ｔ ｎｃ ｔ ｅｕ ｌ ｔｃｌ ｅｖ ｔ ｌ ｉ ｖ ｉ ｇ ｎ ｈｒ ａ ｅ ｉ ｉ ｔｎ （Ｅ Ｓ ｉ ｔ ａ ｎ ｏ ｐｓ ｅ ｅ ｃｎｕａ ｉ Ｐ Ｎ． ｔｏ ｓ Ｆｒ ａｉ ｔ ｗｔ Ｐ Ｎ ｗ ｒ ｒｎ ｏ ｌ ｄｖｄｄｉ ｏｔｏｇｏ ｐ， Ｔ Ｎ ）ｎ ｒ ｔ ｔ ｆ ｏｔ ｒ ｔ ｅｒｌ ａ（Ｈ ）Ｍｅｈ ｄ ｏｔ ｐ ｔ ｎｓ ｉ Ｈ ｅｅ ａｄ ｍｙ ｉ ｅ ｔ ｗ ｒｕ ｓ ｅ ｍｅ ｈ ｐ ｉ ｇ ｙ ｅ ｈ ｉ ｎ
６ ・ ０
中 国 现代 医 药杂 志 ２ １ ０ １年 ２月第 １ 第 ２期 ＭＭ Ｃ ｅ ０ １ ｏ １ ， ｏ２ ３卷 Ｊ ，Ｆｂ ２ １，Ｖ ｌ ３ Ｎ ．
加 巴喷丁 联 合 经皮 神 经 电刺激 治 疗 带 状疱 疹 后 遗 神 经 痛 临床 观 察
梁 栋 戴 凌 云 申 文
每 日 １次 经皮 神 经 电刺 激 治疗 ， 别 观察 两 组 患 者 治疗 前 以及 治 疗 后 ３ ， ｄ ７ ， ４ ， ８ 分 ｄ ５ ， ｄ １ｄ ２ ｄ的疼 痛 程 度 变 化 ． 以视 觉 模 拟 评
分（ ＶＡＳ） 定 治 疗效 果 。 果 评 结 治疗 后 两 组 患 者 Ｖ ＡＳ评 分 均 明 显 下 降 （ ＜ ．５） 且 Ｂ组 ＶＡＳ评 分 明 显 低 于 Ａ 组 （ Ｏ０ 。 尸 Ｏ０ ， Ｐ＜ ．５）
Ｄ ｉ ｉ ｙ ｎ Ｓ ｅ ｎ Ｔｅ ｆ ｌ ｔ ｏ ｉｌｆＸ ｚｏ ｄｃ ｏｅｅ Ｘｕｈ ｕ２ １０ ａ Ｌｎ ｕ， ｈｎＷｅ ． ｈ ｆｉｅ Ｈ ｓ ｔ ｕｈｕＭｅ ｉ Ｃ ｌｇ， ｚ ｏ ２ ０ ２ ｇ Ａｉ ａ ｄ ｐ ａ ｏ ｌ ａ ｌ 【 ｂｔａｔ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｖｌａｅｔｅｅ ｃｃ ｆ ａａ ｅｔ ｏ ｂｎｄｗｔ ａｓｕ ｎ ｏｓｅ ｃｒ ａ ｎｒｅｓｍｕａｏ Ａ ｓ ｃ】 ｒ ｊｃｉ ｏｅａｕｔ ｈ ｆ ａｙｏ ｂ ｐｎｉ ｃｍ ｉｅ ｉ ｔ ｎｃ ｔ ｅｕ ｌ ｔｃｌ ｅｖ ｔ ｌ ｉ ｖ ｉ ｇ ｎ ｈｒ ａ ｅ ｉ ｉ ｔｎ （Ｅ Ｓ ｉ ｔ ａ ｎ ｏ ｐｓ ｅ ｅ ｃｎｕａ ｉ Ｐ Ｎ． ｔｏ ｓ Ｆｒ ａｉ ｔ ｗｔ Ｐ Ｎ ｗ ｒ ｒｎ ｏ ｌ ｄｖｄｄｉ ｏｔｏｇｏ ｐ， Ｔ Ｎ ）ｎ ｒ ｔ ｔ ｆ ｏｔ ｒ ｔ ｅｒｌ ａ（Ｈ ）Ｍｅｈ ｄ ｏｔ ｐ ｔ ｎｓ ｉ Ｈ ｅｅ ａｄ ｍｙ ｉ ｅ ｔ ｗ ｒｕ ｓ ｅ ｍｅ ｈ ｐ ｉ ｇ ｙ ｅ ｈ ｉ ｎ
加巴喷丁胶囊
▪ 加巴喷丁不诱导和抑制肝药酶，不影 响其它镇痛药物在肝脏代谢
▪ 加巴喷丁在体内极少代谢，不受其它 镇痛药物影响
派汀®（加巴喷丁胶囊）说明书
加巴喷丁临床研究
加巴喷丁治疗糖尿病性神经痛
图15 派汀
加巴喷丁治疗糖尿病性神经痛
神经病理学疼痛——派汀®临床应用DPN
派汀治疗糖尿病性神经痛较三环类抗抑郁药起效更快
▪ 美国有50%以上的神经病理性疼痛患者（800 万人以上）在使用加巴喷丁
▪ 2004年国产派汀®（加巴喷丁胶囊）获准上市
新药信息,中国医药网2002,06,06.
加巴喷丁化学特性
▪ 结构式： ▪ 商品名：派汀® ▪ 英文名：gabapentin capsules ▪ 化学名：1-氨基甲基-环已烷乙酸 ▪ 性 状：本品为硬胶囊，内容物为白色或
√ 当滴定至临床效应时（剂量900-3600mg/d，减分≥50%），每周平均疼痛评分与基线相比，减分 比固定法（900mg/d）给予更显著，且从第2周开始差异随着时间增大; √ 当滴定至临床效应时,每周平均睡眠干扰评分与基线相比，减分比固定法（900mg/d）给予更显 著，且从第2周开始差异随着时间增大。
类白色粉状粉末 ▪ 规格与剂型：胶囊，300mg/粒 ▪ 生产企业：江苏恒瑞医药
加巴喷丁药学研究
加巴喷丁有全新作用机制， 阻击病理性疼痛传导
✓拮抗NMDA受体，降低伤害感受系统 兴奋性
✓具有中枢神经系统钙离子通道拮抗 和外周神经抑制作用，减少兴奋性 氨基酸释放
✓阻断GABA介导的传入通路，减少兴 奋性传入信号
Carlo Dallocchio, MD, Carlo Buffa, MD, Paolo Mazzarello, MD, et al. Gabapentin vs. Amitriptyline in Painful Diabetic Neuropathy: An Open-Label
▪ 加巴喷丁在体内极少代谢，不受其它 镇痛药物影响
派汀®（加巴喷丁胶囊）说明书
加巴喷丁临床研究
加巴喷丁治疗糖尿病性神经痛
图15 派汀
加巴喷丁治疗糖尿病性神经痛
神经病理学疼痛——派汀®临床应用DPN
派汀治疗糖尿病性神经痛较三环类抗抑郁药起效更快
▪ 美国有50%以上的神经病理性疼痛患者（800 万人以上）在使用加巴喷丁
▪ 2004年国产派汀®（加巴喷丁胶囊）获准上市
新药信息,中国医药网2002,06,06.
加巴喷丁化学特性
▪ 结构式： ▪ 商品名：派汀® ▪ 英文名：gabapentin capsules ▪ 化学名：1-氨基甲基-环已烷乙酸 ▪ 性 状：本品为硬胶囊，内容物为白色或
√ 当滴定至临床效应时（剂量900-3600mg/d，减分≥50%），每周平均疼痛评分与基线相比，减分 比固定法（900mg/d）给予更显著，且从第2周开始差异随着时间增大; √ 当滴定至临床效应时,每周平均睡眠干扰评分与基线相比，减分比固定法（900mg/d）给予更显 著，且从第2周开始差异随着时间增大。
类白色粉状粉末 ▪ 规格与剂型：胶囊，300mg/粒 ▪ 生产企业：江苏恒瑞医药
加巴喷丁药学研究
加巴喷丁有全新作用机制， 阻击病理性疼痛传导
✓拮抗NMDA受体，降低伤害感受系统 兴奋性
✓具有中枢神经系统钙离子通道拮抗 和外周神经抑制作用，减少兴奋性 氨基酸释放
✓阻断GABA介导的传入通路，减少兴 奋性传入信号
Carlo Dallocchio, MD, Carlo Buffa, MD, Paolo Mazzarello, MD, et al. Gabapentin vs. Amitriptyline in Painful Diabetic Neuropathy: An Open-Label
加巴喷丁在临床疼痛治疗中的应用
➢ 存在不同程度的其他神经征象，包括自主神经征象 以及运动神经：正性和负性（ Positive and Negative
Motor Phenomena ,PMP and NMP）。
感觉异常：痛、触、温度 痛觉异常（allodynia ） 痛觉过敏（hyperalgesia ） 触物痛感（dysesthesia ） 感觉异常 (paresthesia ) 感觉减退（hypoesthesia ） 感觉缺失（anesthesia） 感觉迟钝(dysesthisias)
常见的神经痛
➢ 神经病理性疼痛(Neuropathic Pain,NP) ➢ 带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic Neuralgia,PHN) ➢ 糖尿病性周围神经病 (Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN) ➢ 痛性糖尿病神经病(Painful Diabetic Neuropathy,PDN) ➢ 复杂性区域疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndrome,CRPS) ➢ 三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia,TN ) ➢ 舌咽神经痛(Glossopharyngeal Neuralgia,GPN ) ➢ 残肢痛(Stump Pain,SP) ➢ 幻肢痛(Phantom Limb Pain,PLP)
神经病理性疼痛的机制
目前认为，疼痛 产生于损伤的神经轴 突和邻近的背根神经 节传来的异位冲动。
神经损伤部位及其相邻的背跟神经节 的神经元发生病理改变----神经元细胞
膜钠通道密度增加和重分布
轴突电生理特性重塑 导致外周敏化
自主和异位放电增加
异常传入冲动影响中枢 导致中枢敏化
导致感觉异常、感觉迟钝和疼痛。
加巴喷丁 在疼痛治疗中的临床应用
Motor Phenomena ,PMP and NMP）。
感觉异常：痛、触、温度 痛觉异常（allodynia ） 痛觉过敏（hyperalgesia ） 触物痛感（dysesthesia ） 感觉异常 (paresthesia ) 感觉减退（hypoesthesia ） 感觉缺失（anesthesia） 感觉迟钝(dysesthisias)
常见的神经痛
➢ 神经病理性疼痛(Neuropathic Pain,NP) ➢ 带状疱疹后遗神经痛(Postherpetic Neuralgia,PHN) ➢ 糖尿病性周围神经病 (Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN) ➢ 痛性糖尿病神经病(Painful Diabetic Neuropathy,PDN) ➢ 复杂性区域疼痛综合征(Complex Regional Pain Syndrome,CRPS) ➢ 三叉神经痛(Trigeminal Neuralgia,TN ) ➢ 舌咽神经痛(Glossopharyngeal Neuralgia,GPN ) ➢ 残肢痛(Stump Pain,SP) ➢ 幻肢痛(Phantom Limb Pain,PLP)
神经病理性疼痛的机制
目前认为，疼痛 产生于损伤的神经轴 突和邻近的背根神经 节传来的异位冲动。
神经损伤部位及其相邻的背跟神经节 的神经元发生病理改变----神经元细胞
膜钠通道密度增加和重分布
轴突电生理特性重塑 导致外周敏化
自主和异位放电增加
异常传入冲动影响中枢 导致中枢敏化
导致感觉异常、感觉迟钝和疼痛。
加巴喷丁 在疼痛治疗中的临床应用
临床加巴喷丁与普瑞巴林治疗神经性疼痛适应症、药理机制、用法用量、不良反应、临床疗效及合理用药
临床加巴喷丁与普瑞巴林治疗神经性疼痛适应症、药理机制、用法用量、不良反应、临床疗效及合理用药神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛（pNP）和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。
药物是治疗 NP 的基础手段。
在所有治疗 NP 药物中，加巴喷丁和普瑞巴林是最常用到的两种药物。
适应证加巴喷丁适应证：疱疹感染后神经痛和癫痫。
普瑞巴林的适应证：带状疱疹后神经痛和纤维肌痛。
相关指南也推荐上述两种药物用于 NP 的一线治疗，包括术后或创伤后 NP、肿瘤相关 NP 及化疗相关 NP 等。
药理机制二者均是与γ-氨基丁酸（GABA）结构类似的抗癫痫药，但并不是直接通过 GABA 机制发挥药理作用，两者作用机制目前尚不明确。
二者均通过抑制中枢神经系统电压依赖性 Ca2+ 通道的α2-δ亚基表达，减少Ca2+ 内流，减少兴奋性递质的释放，使过度兴奋的神经元恢复正常状态，进而有效控制疼痛。
药动药效学二者吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。
与加巴喷丁相比，普瑞巴林与α2-δ亚基亲和力更强，滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，生物利用度≥ 90% 且与剂量无关。
加巴喷丁需要数周缓慢滴定至有效剂量，呈非线性药物代谢动力学特征，生物利用度随剂量升高而降低。
用法用量普瑞巴林 2 次/天，最大剂量 600 mg/天；加巴喷丁 3 次/天，最大剂量 3600 mg/天。
不良反应两药不良反应发生率均较高，大约三分之二服用的人群会发生药物不良反应。
但关于二者安全性方面头对头比较的研究非常有限。
普瑞巴林和加巴喷丁相关不良反应进行数据挖掘后发现：与普瑞巴林关联性较强的不良反应包括体重增加、嗜睡、视觉模糊、疼痛、烧灼感、周围水肿、感觉异常及关节肿胀等；与加巴喷丁关联性较强的不良反应包括慢性肾病、急性肾损伤、肾功能衰竭及尿路感染等；相较于加巴喷丁，普瑞巴林致体重增加和视物模糊的风险更高。
带状疱疹及带状疱疹后遗神经疼的治疗医学PPTPPT课件
2. 病变部位有不同程度的异常疼痛，疼痛的最大区域超出了疤 痕范围，并有明显的感觉缺失 , 属于“传入神经阻滞”
（deafferentation）型神经病理性疼痛
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32
PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难 应以生物、心理、社会学模式个体化治疗 即综合治疗，包括心理学和行为学治疗,
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33
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3
• 水痘疱疹病毒(vericella-zoster virus，VZV) • 可以引起两种不同的疾病综合征 • 水痘: 易感儿童 • 带状疱疹 : 成年人, 尤其是老年人 • 儿童或年轻人发病率约为1/1000 • 65岁以上则为4—12/1000
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4
5
6
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7
带状疱疹的分型及临床表现
• 吩噻嗪类药物 羟哌氟丙（fluphenapine）对触物感痛
（dysesthesia）有效精品Fra bibliotek件36
• 中医中药的治疗
传统中医学把带状疱疹分为三种类型，即 热盛型、湿盛型、气滞血瘀型。根据临床 给予清肝利胆活血化瘀汤药治疗。除此之 外针灸理疗如经皮神经电刺激（TENS）、 超激光（SL）照射、电火花水针等等，具 有一定效果。
• 美国对38546例60岁以上的病人进行了减毒的 活疫苗预防试验
• 减低60岁以上老年人带状疱疹发病率61.1% • 减少带状疱疹后神经痛的发病率66.5% • 并明显减轻带状疱疹病人的疼痛和伴随症状
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48
✓ 积极治疗急性带状疱疹 ✓ 积极预防带状疱疹后神经痛 ✓ 综合治疗带状疱疹后神经痛 ✓ 逐步开展带状疱疹的预防接种
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49
谢谢！
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50
（deafferentation）型神经病理性疼痛
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32
PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难 应以生物、心理、社会学模式个体化治疗 即综合治疗，包括心理学和行为学治疗,
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• 水痘疱疹病毒(vericella-zoster virus，VZV) • 可以引起两种不同的疾病综合征 • 水痘: 易感儿童 • 带状疱疹 : 成年人, 尤其是老年人 • 儿童或年轻人发病率约为1/1000 • 65岁以上则为4—12/1000
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7
带状疱疹的分型及临床表现
• 吩噻嗪类药物 羟哌氟丙（fluphenapine）对触物感痛
（dysesthesia）有效精品Fra bibliotek件36
• 中医中药的治疗
传统中医学把带状疱疹分为三种类型，即 热盛型、湿盛型、气滞血瘀型。根据临床 给予清肝利胆活血化瘀汤药治疗。除此之 外针灸理疗如经皮神经电刺激（TENS）、 超激光（SL）照射、电火花水针等等，具 有一定效果。
• 美国对38546例60岁以上的病人进行了减毒的 活疫苗预防试验
• 减低60岁以上老年人带状疱疹发病率61.1% • 减少带状疱疹后神经痛的发病率66.5% • 并明显减轻带状疱疹病人的疼痛和伴随症状
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48
✓ 积极治疗急性带状疱疹 ✓ 积极预防带状疱疹后神经痛 ✓ 综合治疗带状疱疹后神经痛 ✓ 逐步开展带状疱疹的预防接种
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49
谢谢！
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加巴喷丁与神经痛的治疗
的一线推荐
2020/3/8
2009年国内专家共识
2020/3/8
➢综合治疗：
– 药物治疗 – 针灸、理疗、心理治疗及康复治疗
➢首先选择无创治疗
– 特别是药物治疗，结合神经阻滞等非药物治疗 – 必要时可进行微创或手术治疗
2020/3/8
药物治疗
➢ 三环类抗抑郁药 (传统的：阿米替林、丙咪嗪等 新型的：文法拉辛、度洛西汀）
2020/3/8
卡马西平仅用于治疗原发性三叉神 经痛，不被推荐治疗其他神经病理性疼 痛。
——2007年加拿大疼痛学会（CPS）指南
Moulin De l,el at. Pain.2007(132):237-251
2022009 2010
2020/3/8
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
– 可待因、曲马多对糖尿病性神经病理性疼痛有效 – 但长期使用吗啡类药物易导致药物滥用
• 联合用药
– 三项I级证据显示，单用一种药物治疗不如加巴喷丁+吗啡和 加巴喷丁+阿米替林效用显著
2020/3/8
带状疱疹后遗神经痛（PHN）
• 抗抑郁药
– SSRI、TCA对PHN有效
• 抗癫痫药
– 加巴喷丁和普瑞巴林治疗PHN疗效肯定
2020/3/8
总述
➢ 本次EFNS修正指南肯定了
• TCA（25~150mg/天） • 加巴喷丁（1200~3600mg/天） • 普瑞巴林（150-600mg/天）
对不同的NP均可作为一线用药（除三叉神经痛 ）
➢ 相较于加巴喷丁，普瑞巴林在药代动力学上占有优势 ，但meta分析显示两者在疗效和耐受性方面作用相当
• 吗啡类 • 其他
2020/3/8
2020/3/8
2009年国内专家共识
2020/3/8
➢综合治疗：
– 药物治疗 – 针灸、理疗、心理治疗及康复治疗
➢首先选择无创治疗
– 特别是药物治疗，结合神经阻滞等非药物治疗 – 必要时可进行微创或手术治疗
2020/3/8
药物治疗
➢ 三环类抗抑郁药 (传统的：阿米替林、丙咪嗪等 新型的：文法拉辛、度洛西汀）
2020/3/8
卡马西平仅用于治疗原发性三叉神 经痛，不被推荐治疗其他神经病理性疼 痛。
——2007年加拿大疼痛学会（CPS）指南
Moulin De l,el at. Pain.2007(132):237-251
2022009 2010
2020/3/8
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
– 可待因、曲马多对糖尿病性神经病理性疼痛有效 – 但长期使用吗啡类药物易导致药物滥用
• 联合用药
– 三项I级证据显示，单用一种药物治疗不如加巴喷丁+吗啡和 加巴喷丁+阿米替林效用显著
2020/3/8
带状疱疹后遗神经痛（PHN）
• 抗抑郁药
– SSRI、TCA对PHN有效
• 抗癫痫药
– 加巴喷丁和普瑞巴林治疗PHN疗效肯定
2020/3/8
总述
➢ 本次EFNS修正指南肯定了
• TCA（25~150mg/天） • 加巴喷丁（1200~3600mg/天） • 普瑞巴林（150-600mg/天）
对不同的NP均可作为一线用药（除三叉神经痛 ）
➢ 相较于加巴喷丁，普瑞巴林在药代动力学上占有优势 ，但meta分析显示两者在疗效和耐受性方面作用相当
• 吗啡类 • 其他
2020/3/8
加巴喷丁在带状疱疹后遗神经痛治疗中的应用
加巴喷丁在带状疱疹后遗神经痛治疗中的应用发表时间：2018-08-16T14:34:40.360Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第15期作者：张艺[导读] 目的：研究加巴喷丁在带状疱疹后遗神经痛治疗中的作用。
湖北省武汉市第一医院针灸科 430022 摘要：目的：研究加巴喷丁在带状疱疹后遗神经痛治疗中的作用。
方法：观察130例带状疱疹后遗神经痛患者进行不同方案药物治疗的疗效。
结果：治疗后观察组有效率98.46%，远较对照组的81.54%高，且观察组疼痛感、睡眠质量较对照组高，两组差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：加巴喷丁能缓解带状疱疹后遗神经痛症状，提高治疗效果，改善睡眠质量。
关键词：加巴喷丁；带状疱疹后遗神经痛；常规治疗Objective：To study the role of gabapentin in the treatment of postherpetic neuralgia. Methods：130 cases of postherpetic neuralgia were treated with different regimens. Results：the effective rate of the observation group was 98.46% after treatment，which was 81.54% higher than that of the control group，and the pain and sleep quality of the observation group were higher than those of the control group，and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion：Gabapentin can relieve the symptoms of postherpetic neuralgia，improve the therapeutic effect and improve the quality of sleep. Key words：Gaba Martin；postherpetic neuralgia；routine treatment带状疱疹（HZ）是由水痘－带状疱疹病毒（VZV）所致的一种以簇集状丘疱疹、局部刺痛为特征的急性疱疹性皮肤病。
加巴喷丁治疗原发性三叉神经痛的对照研究
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常见神经病理性疼痛一、二线治疗药物推荐
European Journal of Neurology 2006,13:1153-1169
神经病理性疼痛的治疗流程
考虑非药物治疗（如理疗、心理干预）
早期选择封闭治疗以促进康复（如CRPS）
如是PHN或局灶神经病
可以表面用利多卡因
无效、部分有效、或其他诊断
起始一线治疗：
加巴喷丁、普瑞巴林、TCAs、SNRI
无效、不能耐受
部分有效
转换其他一线用药
无效、不能耐受
增加其他一线用药
部分有效
单用曲马多或阿片类
无效、不能耐受
加用曲马多或阿片类
转诊、三线用药、介入干预等
Gilron , I.et al.CMAJ 2006;175:265-275
目录
2006 2007 2009 2010
抗癫痫药
加巴喷丁和普瑞巴林治疗PHN疗效肯定
吗啡类 其他
三叉神经痛
卡马西平
卡马西平是治疗三叉神经痛的首选
奥卡西平
两项II级证据提示，奥卡西平同加巴喷丁在控制发 作和总体症状方面效果类似
肿瘤引起的神经病理性疼痛
加巴喷丁有A级证据 TCA和曲马多有B级证据 丙戊酸盐无效
中枢性神经病理性疼痛
➢ 带状疱疹后遗神经痛 ➢ 糖尿病性神经损伤引起的疼痛
R.H. Dworkin et al. I Pain 132 (2007) 237-251
卡马西平仅用于治疗原发性三叉神经 痛，不被推荐治疗其他神经病理性疼痛。
——2007年加拿大疼痛学会（CPS）指南
中华内科杂志 2009年6月 第48卷 第6期
神经病理性疼痛专家共识 指出：
——加巴喷丁是治疗 ➢ 痛性多发性周围神经病 ➢ 疱疹后神经痛 ➢ 中枢性疼痛
的一线推荐
2009年国内专家共识
治疗
➢ 综合治疗：
药物治疗 针灸、理疗、心理治疗及康复治疗
➢ 首先选择无创治疗
特别是药物治疗，结合神经阻滞等非药物治疗 必要时可进行微创或手术治疗
总述
➢ 本次EFNS修正指南肯定了
TCA（25~150mg/天） 加巴喷丁（1200~3600mg/天） 普瑞巴林（150-600mg/天）
对不同的NP均可作为一线用药（除三叉神经痛）
➢ 相较于加巴喷丁，普瑞巴林在药代动力学上占有优势， 但meta分析显示两者在疗效和耐受性方面作用相当
European Journal of Neurology 2010,17:1113-1123
Moulin De l,el at. Pain.2007(132):237-251
目录
2006 2007 2009 2010
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
国际疼痛协会神经病理性疼痛治疗方案 （IASP）
国内神经病理性疼痛专家共识 （中华内科杂志）
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
2009年国内专家共识
➢ 2006年EFNS制定了第一版的NP治疗指南 ➢ 本次修订目的在于检验2005年至今各种NP治
疗方案的有效性，旨在为临床提供治疗意见， 并提出一些对未来试验的设想和希望
痛性多发性神经病（PPN）
抗抑郁药
TCA肯定有效，对糖尿病性神经痛效果尤佳 Mata分析提示加巴喷丁/普瑞巴林具有类似的疗效
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
国际疼痛协会神经病理性疼痛治疗方案 （IASP）
国内神经病理性疼痛专家共识 （中华内科杂志）
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
2010年神经病理性疼痛治疗指南
欧洲神经病学联盟(EFNS)
背景和目标
➢ 神经病理性疼痛在欧洲的发病率在7~8%。治 疗效果欠佳，大多数药物没有明显作用，目 前继续寻找一种更有效的治疗方法。
知识回顾 Knowledge Review
最常见的中枢性疼痛是：
▪ 卒中后疼痛（CPSP）、 ▪ 脊髓损伤（SCI）、 ▪ 多发性硬化（MS）
推荐：
加巴喷丁、阿米替林、普瑞巴林是一线推荐 曲马多是二线推荐
生活质量、睡眠、情绪
神经病理性疼痛患者经常出现生活质量、 睡眠、情绪的损害
I期试验显示：加巴喷丁、文法拉辛、普瑞巴 林对于生活质量、情绪睡眠质量作用肯定
药物治疗
➢ 三环类抗抑郁药 (传统的：阿米替林、丙咪嗪等 新型的：文法拉辛、度洛西汀）
➢ 抗癫痫药 ➢ 阿片类镇痛药（羟考酮、曲马多） ➢ NMDA拮抗剂 ➢ 局部用药 （5%利多卡因贴剂） ➢ 其他
微创神经介入及外科手术治疗
微创神经介入及外科手术治疗目标是减轻患 者的疼痛和恢复功能
➢ 颅神经介入治疗 ➢ 脊神经介入治疗 ➢ 交感神经介入治疗 ➢ 神经调制
国际疼痛协会神经病理性疼痛治疗方案 （IASP）
国内神经病理性疼痛专家共识 （中华内科杂志）
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
2007年国际疼痛协会(IASP)专家共识
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
2007年国际疼痛协会(IASP)专家共识
专家共识中推荐—— 加巴喷丁用于治疗：
癫痫治疗----新一代，新选择 神经病理性疼痛治疗----全球公认的一线用药
维诺定® 加巴喷丁片
神经病理性疼痛 指南篇
目录
2006 2007 2009 2010
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
国际疼痛协会神经病理性疼痛治疗方案 （IASP）
国内神经病理性疼痛专家共识 （中华内科杂志）
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
2006年神经病理性疼痛治疗指南
欧洲神经病学联盟(EFNS)
2006年神经病理性疼痛治疗指 南
欧洲神经病学联盟(EFNS)
European Journal of Neurology 2006,13:1153-1169
目录
2006 2007 2009 2010
欧洲神经病理性疼痛治疗指南 （EFNS）
抗癫痫药
I级证据显示加巴喷丁同阿米替林疗效相似
吗啡类
可待因、曲马多对糖尿病性神经病理性疼痛有效 但长期使用吗啡类药物易导致药物滥用
联合用药
三项I级证据显示，单用一种药物治疗不如加巴喷丁+吗啡和 加巴喷丁+阿米替林效用显著
带状疱疹后遗神经痛（PHN）
抗抑郁药
SSRI、TCA对PHN有效