004安全标准化相关记录表格(空表)

XXXXXX有限公司安全标准化系统文件记录台帐款式汇编XXXXX有限公司二 0 一 0 年十一月二十五日编制：审察：赞同：目录14 25 36 47 58 69 710 811 912 1013 1114 1215 1316 1417 1518 1619 1720 1821 1922 2023 2124 2225 2326 2427 2528 2629 2730 2831 2932 3033 31“”34 3235 3336 3437 35383639 3740 3841 3942 4043 4144 4245 4346 4447 4548 4649 4750 4851 4952 5053 5154 5255 5356 5457 5558 5659 5760 5861 5962 6063 616267 6368 6469 6570 6671 6772 6873 6970年度安全工作目标查核表被查核公司（部门）查核部门查核项目重要人身伤亡重要火灾重要爆炸重要交通事故重要生产事故重要设备事故“三废”排放急性中毒员工工作、生活环境造成结果小伤人数重伤人数死亡人数财富损失查核建议安全责任查核制度查核表序号被查核部门（人员）得分状况查核结果扣分原由查核时间安全专项花费使用申请表申请部门：部门负责人：日期：年代日项目（或物质）名称项目性质投资总数申请原由及成效工艺及部署说明项目主要内容所需主要设备（资料）数目达成时间和进度安所有门财务部门审批建议分管经理会计师总经理（1）应列入安全花费的物质名单：工作服（夏、冬）、三防工作服、计划外工作服、工作帽、工作鞋、防备衣、安全帽、安全带、安全绳、绝缘鞋、高压绝缘鞋、雨衣、毛巾、肥皂、防爆手电（灯泡、电池）、各种手套、各种口罩、各种防备面罩、各种防毒面具及配件、备注空气呼吸器、安全警示标牌、各种灭火器及消防设备、避雷针、洗眼器、淋浴器、安全项目所需要的各种物质、安所有门赞同的各种漏电保护器、安所有门赞同的其余安全防备用品（2）应列入安全花费的支出：教育、检测、体检、安全设备设备维修、劳保用品、安全评论、培训等花费安全生产花费台帐月日项目说明花费提取金额（元）花费共计结存金额金额（元）（元）备注从业人员工伤保险统计表序号姓名车间岗位缴纳保险日期风险评论计划风险评论目的：为了充足辨别与评论公司生产过程中的安全风险，并提出相应风险控制举措，在出现新问题时能实时更新控制，实现安全管理关隘前移，达到事先预防、消减危害、控制风险。

全矿安全标准化记录清单要素 1 安全生产方针与目标编号：ZL•AB•J/AQ001安全生产方针记录表填表说明：1、“类别”和“传达方式”，在括号中填√。

2、“传达方式”中，若还有其他形式，可在空白处填写。

编号：ZL•AB•J/AQ002安全生产目标记录表要素 2 安全生产法律法规及其他要求编号：ZL•AB•J/AQ003法律法规和其他要求清单编号：ZL•AB•J/AQ004法律法规意识调查报告编号：ZL•AB•J/AQ005法律法规意识提升计划部门：时间：计划过程：计划所要达到的目标：计划完成时间：计划评估记录：编号：ZL•AB•J/AQ006员工法律法规需求调查表编号：ZL•AB•J/AQ007法律法规与其他要求更新记录要素 3 安全生产组织保障编号：ZL•AB•J/AQ008安全生产责任制更新记录编号：ZL•AB•J/PX009安全生产责任制培训台账编号：ZL•AB•J/AQ010安全生产领导小组会议纪要（安纪文号）会议时间：会议地点：会议主持人：参加会议人员：会议内容：1、上月安全形势总结2、上月安全生产领导小组会议的安全任务落实情况汇报3、领导的指示4、本月的安全生产工作布置5、其他安全事项报送单位：抄送单位：太白县鹦鸽镇自立白云石矿安委办公室年月日记录人：校对人：时间：安全生产委员会人员培训记录安全管理人员培训记录聘任书发放记录协商与信息交流表拒绝操作调查表文件审批表文件发放记录电子版文件发布审批表受控文件清单文件更改申请表单位：NO：填表日期：文件修改记录编号：No：编号：ZL•AB•J/AQ022文件销毁申请表单位：No:填表日期：编号：ZL•AB•J/AQ023记录销毁申请表单位：No:填表日期：编号：ZL•AB•J/AQ024特种人员统计表单位：No：填表日期：编号：ZL•AB•J/PX025特种作业人员培训记录编号：ZL•AB•J/AQ026相关方投诉处理记录编号：ZL•AB•J/RL027合理化建议单年月日编号：ZL•AB•J/RL028合理化建议记录年月日编号：ZL•AB•J/AQ029管理评审实施计划单位：No：填表日期：编号：ZL•AB•J/AQ030管理评审会议记录会议时间：会议地点：会议主持：参会人员：会议记录：编号：ZL•AB•J/AQ031管理评审报告单位：No：编制日期：审核日期：编号：ZL•AB•J/GX032供应商基本资料表编号：ZL•AB•J/GX033供方评价表供方名称：联系地址：联系人及电话：供应物资类别：供方性质：评分人：评分时间：年月日编号：ZL•AB•J/SC034承包商评价表承包商培训记录员工认可奖励记录编号：工余安全提升计划工余安全培训台账年月日工余事故分析报告要素 4 危险源辨识与风险评价编号：ZL•AB•J/AQ040环境因素清单编号：ZL•AB•J/AQ041重要环境因素清单。

安全标准化文件体系运行作业表单1安全检查记录本索引号:AQ—年号记录人：该记录本与事故隐患整治登记表同时应用。

2安全生产活动记录3领导安全讲话记录本4事故（含未遂）分析记录本编号：6 事故隐患整治登记表索引号：AQ—年号1、“类别”和“传达方式”，在括号中填√。

2、“传达方式"中，若还有其他形式，可在空白处填写。

1、“类别”和“传达方式",在括号中填√。

2、“传达方式”中，若还有其他形式，可在空白处填写.9法律法规规章标准记录表填表说明：1、“法律法规规章标准”后面的括号内，根据类别填写数字，其中“1—法律2—法规3—部门规章4-国家标准5行业标准6—行政性文件。

”2、“有效性”，填写数额，其中，“1-有效2-失效”.3、“传达方式"填写数字，其中“1—培训2—张贴3-员工手册4-会议通知5—其它”。

10问卷调查表1、本表适应于矿山对全体员工的“法律法规意识、员工安全健康意识调查、新员工跟踪调查”及其它各种目的的问卷调查。

2、项目前有“＊＊"的为“新员工跟踪调查”的内容，其它形式的问卷调查可不填写.建议:①矿山对新员工每人制作一份跟踪表。

②跟踪时间:从入矿起后计算，剔除请假轮休病假等时间，以实际参加作业时间计算，须满300天后，跟踪记录可停止，并交档案管理部门存档.③跟踪次数：1次/3月。

④矿山可根据实际情况及实际需求编制调查内容.调查内容可参考《金属非金属矿山安全标准化培训教材》“第三部分实行运行阶段"“第二章安全生产法律法规及其他要求”内的第“2.1“节内容。

11问卷调查结果分析表1、“平均年龄结构、受教育程度、入矿时间、职务”四类分析人数，应分别与“受调查人数量“相等.2、“＊新员工特别处理意见"只填写针对新员工进行的调查。

建议:①矿山对新员工每人制作一份跟踪表；②跟踪时间：从入矿后起计算，剔除请假轮休病假等时间,以实际参加作业时间计算，须满300天后,跟踪记录可停止，并交档案管理部门存档.③跟踪次数：1次/3月.12安全生产意见反馈保障记录表“受理人级别”可选择填写数字，其中：“1—班组长2-班组安全员3-队(井)长4-安全管理人员5—安全管理机构负责人6—总经理7—最高管理层8—工会9—安监部门”13外部联系与内部沟通管理表14工余管理记录索引号:AQ—年号归档时间索引号：AQ—年号归档时间：17风险源辨识及风险评价记录表1、每一项危险填写一张表格。

附件1班组员工登记表项目部：班组班组长：安全员：附件2班组特种作业人员登记表班组名称：班组长签字：注：特种作业人员包括：电工、电气焊工、制冷工、锅炉工、起重作业、登高架设、厂内车辆驾驶等。

附件3班组周安全活动日记录记录人：附件4班组交接班表作业中队名称：组别：交班班组安全员：接班班组安全员：附件5现场安全检查记录检查类型：检查时间：年月日编号：班组长：安全员：记录人：附件6班组安全检查统计表班组名称：时间：年月日班组长：安全员：附件7安全教育记录表教育类别：注：1.受教育者栏填写不下时，可附报到表；2.教育内容要记录教育过程的全部具体内容，可附记录纸。

附件8机械设备自检记录单位名称：检查日期：设备名称管理编号使用人员设备名称管理编号使用人员设备名称管理编号使用人员存在问题：检查人：整改记录：执行人：整改情况验收：验收人：验收日期：班组长：安全员：附件9班组月度违章处罚和安全奖励记录安全员：附件10班组安全隐患记录安全员：注：事故及险肇事故包括：工伤、火灾、中毒、交通、重大设备等事故。

附件11班组安全设施登记表安全员：附件12班组劳动防护用品发放记录班组名称：时间：年月日班组长：安全员：附件13班组危险作业申请单注：此表一式两份，一份在班组存档备查，一份项目部存档。

附件14班组设备、工器具登记表安全员：管理员：注：安全责任人必须是本人签字，否则将追究有关人员责任。

附件15班组安全生产事故隐患及危险源登记表班组名称：班组长签字：安全员：具有职业危害因素的工序、环境目录单位：班组：建立时间：安监部门负责人：班组长：安全员：参加有毒、有害及具有职业危害因素施工作业人员统计表单位：年月日编号：项目部安监部门负责人：班组长：安全员：安全奖罚月度统计报表单位：本月安全共奖励元，罚款元班组长：安全员：班组违章违规统计台帐安全标准化班组建设考核汇总表安全标准化班组建设考核标准。

此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。

标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。

前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归公司安全科。

更改记录编号：BZH-REF-01-01 安全生产方针征集表年月日说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产方针管理制度》；2.适用范围：*****公司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-02安全生产目标与指标讨论调查表单位：年月日说明：1.支撑对象：*****公司《安全生产目标和指标管理制度》；2.适用范围：*****公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

XXXXXX有限公司安全标准化体系文件记录台帐样式汇编XXXXX有限公司二0一0年十一月二十五日编制：审核：批准：目录安全专项费用使用申请表危险源调查表..重大风险清单（直接判断法）培训效果评估表重大隐患档案表编号：隐患编号：安全事故报告书公司三级安全教育评估表承包商作业人员入厂培训教育记录班组安全活动记录表说明：1、班组安全活动每月至少两次，记录要规范齐全；2、车间/部门主管领导或安全员每月要对班组安全活动开展情况和记录情况进行监督检查，写出评语并签字；安全主管部门每月对活动记录要进行抽查并签字。

管理部门安全活动记录表安全设施检查、维护保养记录关键装置、重点部位档案仓库巡检记录编号：巡查时间：设备检修作业安全许可证注：1、不作业证适用于公司设备的大、中修与抢修作业。

设备检修作业前应办理本证，设备所属单位内部人员检修不必工程管理部门审批。

2、根据设备检修项目要求，应制定设备检修方案，落实检修人员、检修组织和安全措施。

3、检修项目负责人须按检修方案的要求，组织检修任务人员到检修现场，交代清楚检修项目、任务、检修方案，并落实检修安全措施。

4、检修项目负责人对检修安全工作负全责，并制定专人负责整个检修作业过程的安全工作。

5、设备检修如需高处作业、动火、动土、断路、吊装、抽堵盲板、进入设备内作业等，须按规定办理相应的安全作业证。

6、设备的清洗、置换、交出由设备所在单位负责，设备清洗、置换后应有分析报告。

检修项目负责人应会同设备技术人员、工艺技术人员检查并确认设备、工艺处理及抽堵盲板等符合检修安全要求。

7、检修前，必须对参加检修作业的人员进行安全教育。

8、变更作业内容，扩大作业范围或转移作业地点，应重新办理许可证。

9、对审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

10、其它选项经《设备检修作业分析和安全措施》11、本证一式两份，施工单位一份，工程管理部门留存一份。

动火、登高、受限空间作业安全许可证临时用电作业许可证危险化学品汽车槽（罐）车卸车许可证填写说明：1、车辆、人员安全检查情况、槽（罐）车检查情况，合格打“勾”，不合格打“叉”；2、不需要填写的内容一律用“/”表示;3、证件检查、车辆、人员安全检查、槽（罐）车检查部合格不准卸车；4、此许可证由卸车单位存档，保存期为1年。

此表格汇总为参考性材料，各单位应结合本单位实际来调整，以达到实用性、针对性的目的。

标注为黄色的可供申请二级标准化的企业参考。

前言为了使《安全标准化制度汇编》在生产运行中得到有效落实，根据管理职能和制度要求，对现有标准化系统的记录表格及台账进行了归纳整理，规范了标准化支撑材料体系中的表格记录格式及台账，形成了《安全标准化记录表格及台账汇编》。

各车间、科室均可根据管理情况选用相对应的记录材料，为能够准确指导我公司实际工作，对在使用过程中的问题，各车间、科室应及时反馈，并作为下一步更新和修订时的依据。

该安全标准化记录仅为样式，各车间、科室在填写时可根据填写内容多少设置版面。

填写要求：1）填写人必须按照表格各栏规定的要求填写内容；2）打印时采用A4纸面，手写时采用碳素笔填写，保证字迹清晰，成册的记录禁止撕页、随意涂改，并保持记录本整洁；3）部门和人员签字处必须盖本部门印章和本人签字。

安全标准化记录由我公司安全科负责组织编制，公司属各科室、车间根据管理职能和制度要求，对现有系统的记录进行了归纳整理和补充完善，由安全标准化系统管理者代表审核，最后由法人批准发布。

标准化记录的管理工作参照《安全文件与资料的识别与控制制度》。

安全标准化记录的解释权归公司安全科。

更改记录编号：BZH-REF-01-01 安全生产方针征集表司安全生产方针的征集；3.要求：公司根据每年调查结果调整的方针内容，各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-02 安全生产目标与指标讨论调查表*****公司安全生产目标和指标的制定和分配；3.要求：各车间、科室按照要求和时限填写完成后，报安全科存档；4.保存期限一年。

安全标准化办公室编号：BZH-REF-01-03安全生产目标和指标自评表说明1.支撑对象：*****公司《安全生产目标管理制度》；2.适用范围：*****公司各车间、科室安全生产目标的自评；3.要求：各车间、科室根据分配的各项安全生产目标与指标进行自评，每月26日前将自评结果报安全科；4.保存期限一年。

建设工程项目安全生产标准化相关记录表格1. 项目基本信息项目名称项目地点建设单位施工单位监理单位项目负责人施工负责人监理负责人建设工期安全生产目标责任书签署2. 安全生产责任分工岗位职责描述人员项目负责人总体安全管理施工负责人日常安全管理监理负责人监督安全管理班组长生产作业安全监工施工现场安全安全员安全生产监护3. 安全生产标准化工作计划计划时间实际完成时间负责人制定安全管理制度开展安全教育培训编制现场施工安全管理规章制度完成安全消防设备设备检测维修安全生产检查安全事故处置4. 安全技术措施记录4.1 施工现场环境控制时间天气状况能见度温度（℃）湿度（%）安全措施4.2 作业人员安全防护施工单位日期工种作业人员安全防护措施4.3 施工机具设备安全使用施工单位日期机具设备名称使用人员安全使用措施5. 安全生产教育培训记录5.1 新员工培训培训日期培训内容培训人员培训效果评价5.2 安全教育培训培训日期培训内容培训人员培训效果评价6. 安全事故隐患排查及整改记录整改日期隐患描述整改要求整改人员整改结果7. 安全生产检查记录日期检查内容检查人员检查结果8. 安全事故记录发生日期事故地点事故原因事故类型相关人员处理结果以上是关于建设工程项目安全生产标准化相关记录的表格，用于记录项目基本信息、安全生产责任分工、安全生产标准化工作计划、安全技术措施记录、安全生产教育培训记录、安全事故隐患排查及整改记录、安全生产检查记录和安全事故记录等信息。

通过记录和整理这些数据，可以更好地管理和监控建设工程项目的安全生产工作，确保施工过程中的安全。

目录1.安全生产目标与指标考核表2.安全、生产奖惩台账3.安全例会会议记录表4。

安全生产责任制培训记录表5.安全生产责任制考核表6.年度安全生产投入费用台帐7。

年度安全生产费用使用计划8。

安全生产法律法规与其他要求部门识别清单/汇总清单9.安全标准化文件发放登记表10。

文件修订、更新清单11。

安全生产法律法规与其他要求培训记录表12.安全生产法律法规与其他要求考核表13。

安全生产规章制度培训记录表14.安全生产规章制度考核表15.安全操作规程培训记录表16。

安全操作规程考核表17。

培训需求调查表18.年度安全教育培训计划19.新员工三级安培训记录表20。

新工人三级安全教育培训台帐21。

转岗、重新上岗、干部顶岗及脱离岗位人员培训台帐22。

安全管理人员台帐23。

特种作业人员台帐24.外来人员安全培训记录25。

特种设备台帐26.压力容器台帐表27.收尘器定期检查记录28。

电焊机绝缘电阻遥测记录表29。

手持电动工具定期绝缘电阻测验记录表30.润滑油更换记录31.油箱定期清洗记录表32。

钢丝绳检验和更换记录33.特种设备巡检记录表34.特种设备检修记录35.进入受限空间安全作业许可证36.施工作业安全许可证37.动土作业安全许可证38。

动火安全许可证39.断路作业安全许可证40.高处作业安全许可证41。

起重作业安全许可证42。

设备检修安全许可证43。

施工安全作业证44.篦冷机清大块作业工作票45.吊装作业工作票46.电气设备检修工作票47。

动火作业工作票48。

高空作业工作票49.机械设备检修工作票50。

交叉作业工作票51.受限空间作业工作票52。

预热器清堵作业工作票53.供应商信息54。

承包商信息55.相关方名录56。

承包商作业人员入厂培训教育记录57。

项目变更申请表58。

项目变更验收表59。

安全生产检查问题整改单60。

安全隐患整改通知单61.安全检查问题整改回执单62.安全隐患整改回执单63.隐患排查清单64.安全隐患汇总登记台账65。