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2020 血管源性头晕／眩晕诊疗中国专家共识（完整版）血管源性头晕/眩晕是指由血管病变引起的头晕或眩晕症状，其中脑卒中是其最常见的病因。
国外流行病学资料表明脑卒中约占急性头晕／眩晕病因的3%～5%，最常见于由后循环供血的小脑或脑干卒中，少数为前循环供血的前庭皮层区病变。
上述部位卒中所致的头晕、恶心呕吐等症状一般缺乏特异性，是造成临床漏诊率较高的主要原因之一。
在引起孤立性眩晕的病因分类中，中枢性病变所占比例约为0.6%～10.4%，其中80%以上归因于血管源性病因，因缺少神经系统症状与定位体征，极易被误诊为外周性前庭病变，导致延误治疗时机，增加预后不良风险；此外，大量良性前庭疾病患者常易被误诊为后循环卒中，并接受相关检查、药物及有创性治疗，增加医疗风险，并造成公共医疗资源浪费。
目前国内外尚无统一的血管源性头晕／眩晕诊疗指南或专家共识，随着对其研究的不断深入，新的临床证据、检查技术和治疗方法不断涌现，有必要对血管源性头晕／眩晕的病因机制、功能解剖相关临床特征及诊疗原则等进行多学科专家交流形成共识，以便提高临床医师对血管源性头晕／眩晕的早期识别与规范诊疗能力。
一、病因与发病机制血管源性头晕／眩晕主要病因包括缺血性与出血性卒中。
其中缺血性卒中包括脑梗死与短暂性脑缺血发作(T IA)，常见病因包括心源性栓塞、动脉粥样硬化与夹层，少见病因包括椎甚底动脉延长扩张、血管炎等。
出血性卒中包括自发性颅内出血与蛛网膜下腔出血，其中高血压是自发性颅内出血最常见病因，其他病因还包括脑淀粉样变性、梗死后出血转化、颅内静脉血栓形成、动静脉畸形等；蛛网膜下腔出血最常见病因是颅内动脉瘤破裂。
急性前庭综合征(A V S)和发作性前庭综合征(E V S)是血管源性头晕／眩晕最主要的前庭综合征类型。
其中表现为A V S的血管源性头晕／眩晕常见病因包括后循环梗死与小脑出血，少见病因则包括外伤性颅内出血、蛛网膜下腔出血及椎动脉夹层；而表现为E V S的血管源性头晕／眩晕病因以后循环TI A最为多见，少见病因包括表现为短暂性前庭症状的小梗死灶与蛛网膜下腔出血、第四脑室邻近部位卒中所致中枢性阵发性位置性眩晕等。
《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》要点难治性颅内压增高是指在经过标准治疗后仍然无法控制颅内压的病情。
该病情常见于重度颅脑损伤、脑肿瘤、脑脓肿、颅脑手术等高危病例中，并且常常伴随多器官功能衰竭。
针对难治性颅内压增高的监测和治疗问题，中国专家联合制定了《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》。
下面是该专家共识的主要要点。
1.颅内压监测：颅内压监测是评估颅内压增高程度和病情变化的重要手段。
传统的颅内压监测方法包括外科置管和全身皮肤下重力引流系统，而现代技术中数字化脑内压监测装置(DTI)则具有更高的精度和安全性。
2.维持脑灌注压：有效维持脑灌注压是控制颅内压的关键。
常见的维持脑灌注压的方法包括合理控制血压、调整呼气末正压(PEEP)水平和维持血氧饱和度。
3.脑复苏：对于伴有难治性颅内压增高的患者，脑复苏是必不可少的一环。
脑复苏的目标是尽可能减少细胞缺氧和复苏脑组织。
常见的脑复苏措施包括恢复血流量、降低体温和合理使用镇静药物。
4.药物治疗：药物治疗在控制难治性颅内压增高中起着重要作用。
具体的药物包括高渗药物、镇痛药物、镇静药和神经肌肉阻滞剂等。
在使用药物治疗时需要充分考虑患者的病情和具体情况，避免药物的不良反应和副作用。
5.神经监测：神经监测是评估患者神经系统功能的关键手段，能够及时发现并处理可能出现的神经功能损害。
目前常见的神经监测方法包括脑电图(EEG)、脑组织氧合饱和度监测(NIRS)和脑功能监测(BIS)等。
6.手术治疗：对于难治性颅内压增高患者，手术治疗是常见的治疗方法之一、主要的手术治疗方法包括颅骨开窗术、去除颅内占位性病灶和行颅骨去除术等。
手术治疗应根据患者的具体情况和病情来选择最适合的技术与方式。
7.积极治疗原发病：对于难治性颅内压增高的患者，治疗原发病是非常重要的。
只有通过积极治疗原发病，才能有效控制颅内压增高的发展，减轻患者的痛苦。
综上所述，《难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识》根据国内外临床实践和专家经验，对于难治性颅内压增高的监测与治疗给出了具体的指导和建议，为医生在临床实践中处理该病症提供了一定的依据。
三焦针法治疗正常颅压脑积水病
柳净;韩景献;于涛
【期刊名称】《山东中医杂志》
【年(卷),期】2016(0)7
【摘要】正常颅压脑积水是以步态不稳、痴呆和尿失禁三联征为典型表现的交通性脑积水。
韩景献认为本病病机关键是三焦气化失司,气血津液升降出入不畅,临床以三焦针法(膻中、中脘、气海、外关、血海、足三里)调理三焦,补虚泻实,配合中药治疗。
运用此法治疗一例,取得了良好疗效,显著改善患者认知障碍、步态障碍和尿失禁。
【总页数】2页(P645-646)
【关键词】三焦针法;正常颅压脑积水;韩景献;医案
【作者】柳净;韩景献;于涛
【作者单位】天津中医药大学第一附属医院,韩景献全国名老中医药专家传承工作室,天津300000;天津中医药大学,天津300193
【正文语种】中文
【中图分类】R249
【相关文献】
1.帕金森病和正常颅压性脑积水认知障碍的研究 [J], 杨月嫦;沈红健;黄流清;赵忠新;
2.阿尔茨海默病与特发性正常颅压脑积水共病:病例报道及文献综述 [J], 赵忙所;魏
妍;黄方杰;周世梅;王静;黄静芬;刘建平;乔立艳
3.阿尔茨海默病与特发性正常颅压脑积水共病:病例报道及文献综述 [J], 赵忙所;魏妍;黄方杰;周世梅;王静;黄静芬;刘建平;乔立艳;
4.脑血管病相关性正常颅压脑积水中国专家共识 [J], 中华医学会神经外科学分会脑血管病学组;中国医师协会神经外科医师分会脑血管病专委会
5.增龄相关性脑小血管病和特发性正常颅压脑积水共病导致的老年人认知和步态功能障碍三例临床分析 [J], 何丹;谭双全;蓝琳芳;范玉华
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自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识（全文）概述自发性脑出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，以下简称脑出血）是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血。
按照发病原因可将其分为原发性和继发性脑出血。
其中，原发性脑出血在脑出血中约占80％~85％，主要包括高血压脑出血（约占50％~70％[1]）、淀粉样血管病脑出血（CAA，约占20％～30％）和原因不明脑出血（约占10％）。
继发性脑出血主要包括动静脉畸形、动脉瘤、海绵状血管畸形、动静脉瘘、Moyamoya病（烟雾病）、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、血管炎、出血性脑梗死、静脉窦血栓及药物不良反应等原因导致的脑出血。
为规范临床诊疗行为，提高脑出血的诊治水平，中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫生和计划生育委员会脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内外多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》（以下简称共识）。
诊断本共识主要针对原发性脑出血，诊断标准如下：1. 有明确的高血压病史（高血压脑出血患者）；2. 影像学检查提示典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（高血压脑出血患者）、脑叶（CAA患者）；3. 排除凝血功能障碍和血液性疾病；4. CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）；5. 超早期（72h内）或晚期增强MRI检查排除颅内肿瘤。
院前与急诊室的急救院前急救和急诊处理对抢救生命、改善脑出血患者的预后至关重要，其流程如下：1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔变化。
应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通道。
如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸。
如患者血压过高或过低，可用升压或降压药将血压维持在基本正常范围内。
2022原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识（全文）原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外伤、血管畸形、肿瘤等可溯源继发性因素的自发性脑干出血。
在无法溯源的PBSH中，多数伴发高血压病，在国内常称为高血压性脑干出血（hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH），是高血压脑出血的最致命亚型。
血肿通过对脑干神经核团、传导束、网状上行激活系统等重要结构造成破坏、挤压，迅速引发一系列严重症状。
通常起病急，致残、致死率极高，对现存所有治疗手段构成挑战。
由于高血压脑出血的发病情况及治疗理念不同，国外发达国家很少对高血压脑出血进行积极手术干预，特别是对PBSH的手术治疗列于手术禁忌之列。
虽然国内许多单位已开展PBSH的手术治疗，但缺乏规范的循证医学研究。
因此，目前国内外均没有PBSH相关的专家共识和指南。
随着医学影像、评估方法和微创技术的不断发展，传统观念不断受到挑战。
本文汇聚国内医学会和医师协会两大脑血管外科学组专家及所在单位的经验，同时综合国内外相关研究成果，达成以下中国专家共识，旨在为大家提供PBSH临床诊治的参考和建议。
一、概要PBSH是高血压性脑出血最严重的亚型，占所有高血压性脑出血的6%~10%，最常见部位发生在桥脑。
责任血管位于脑干内部、邻近的小脑或丘脑，溢出的血液在脑干间质内扩展或由邻近丘脑、小脑向脑干内扩展并形成血肿，还可累及脑室系统。
损伤类型包括原发性损伤、继发性损伤及脑脊液循环梗阻所致急性颅内压增高引起的损伤。
因受损结构特殊，残存功能有限。
此外，重症管理不当及手术造成的医源性损伤也不容忽视。
由于出血量、累及部位、基础疾病、重症管理与操作水平的差异，PBSH 预后可能大相径庭。
适当的血肿分型可对治疗方案选择、预后判断带来方便，但目前缺乏统一标准，不利于规范化精准施治。
其次，因多数患者病情危重、预后差，临床常用的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）、格拉斯哥结局量表（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活动能力评定量表（activities of daily living，ADL）等评分方法对该病预后评估的区分度不高，难以对疗效作精细化评价，不利于现有方案的优胜劣汰。
2019版：脑血管病相关性正常颅压脑积水中国专家共识（全文）正常颅压脑积水（normal pressure hydrocephulas，NPH）是指以步态不稳、认知功能障碍和尿失禁为典型临床表现，影像学检查具有脑室扩大，而脑脊液压力测定在正常范围内的一组临床综合征，可分为特发性和继发性两大类。
脑血管病相关性正常NPH是由各类脑血管疾病所继发的一种特殊类型的NPH[1,2,3,4,5,6]，临床上并不少见，常受原发疾病掩盖，临床医生未及时发现，导致患者预后不良。
到目前为止，关于脑血管病相关性NPH的临床经验相对缺乏，诊疗也欠缺规范。
本共识的提出，旨在为国内外神经外科同道诊治脑血管病相关性NPH时提供参考。
一、概述脑血管病相关性NPH根据病因可分为脑出血相关性NPH （hemorrhageassociated NPH，HANPH）和脑缺血相关性NPH （ischemia associated NPH，IANPH）。
根据临床症状和影像学进展情况可分为[7]：（1）进展性NPH：患者具有典型的临床表现，并呈进行性发展；（2）隐匿性NPH：影像学提示脑室扩大，但临床表现不典型，或无进展加重；（3）静止性NPH：脑室及临床表现均无进行性改变。
HANPH 中，以蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）后NPH最为常见，发生率为7%~11%[4,8]，占所有继发性NPH的46.5%[3]；新生儿脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）后约10%会发生脑积水，其中38%需永久性分流手术治疗[9]，成人IVH后分流依赖脑积水的比例更高达18%[10]；脑实质出血（intraparenchymalhemorrhage，IPH）中，破入脑室是发生脑积水的主要危险因素，6.1%需永久性分流手术治疗[11]。
而IANPH发病则相对隐匿，常见病因包括脑梗死和反复脑缺血后白质病变。
《脑血管病相关性正常颅压脑积水中国专家共识》（2020）要点
正常颅压脑积水（NPH）是指以步态不稳、认知功能障碍和尿失禁为典型临床表现，影像学检查具有脑室扩大，而脑脊液压力测定在正常范围内的一组临床综合征，可分为特发性和继发性两大类。
脑血管病相关性正常NPH是由各类脑血管疾病所继发的一种特殊类型的NPH，临床上并不少见，常受原发疾病掩盖，临床医生未及时发现，导致患者预后不良。
到目前为止，关于脑血管病相关性NPH 的临床经验相对缺乏，诊疗也欠缺规范。
一、概述
脑血管病相关性NPH根据病因可分为脑出血相关性NPH（HANPH）和脑缺血相关性NPH（IANPH）。
根据临床症状和影像学进展情况可分为：
（1）进展性NPH：患者具有典型的临床表现，并呈进行性发展；
（2）隐匿性NPH：影像学提示脑室扩大，但临床表现不典型，或无进展加重；
（3）静止性NPH：脑室及临床表现均无进行性改变。
HANPH中，以蛛网膜下腔出血（SAH）后NPH最为常见，发生率为7%～11%，占所
有继发性NPH的46.5%；成人IVH后分流依赖脑积水的比例更高达18%；脑实质出血（IPH）中，破入脑室是发生脑积水的主要危险因素，6.1%需永久性分流手术治疗。
而IANPH发病则相对隐匿，常见病因包括脑梗死和反复脑缺血后白质病变。
二、发病机制和危险因素
关于脑血管病相关性NPH的发病机制尚不完全明确。
脑血管病相关性分流管依赖脑积水形成的危险因素研究主要集中在出血性脑血管病方面：（1）高龄：>65岁后脑组织顺应性变差，在脑出血打击下更易发生脑积水；（2）原发病情重：HuntHess ~级、GCS<9分、颅内压增高者，脑积水发生率高；（3）出血情况：高Fisher分级的SAH，伴发脑室出血，尤其急性脑积水需脑室外引流者，后期发生分流依赖脑积水的风险更高；（4）动脉瘤位置：前交通、后交通动脉动脉瘤较大脑中动脉动脉瘤破裂更易发生NPH，后循环动脉瘤未增加NPH发生风险；（5）治疗方式：开颅夹闭术通过清除血凝块、开放终板池或许可降低脑积水的发生，但术中脑组织长时间牵拉和小血管损伤仍会增加脑积水发生风险，需注意避免；（6）炎症反应：颅内感染可加剧脑脊液内的炎症反应，促进纤维粘连形成，而持续性的全身炎症反应也被证实会增加脑积水发生风险，因此需积极控制炎症风暴，防治合并感染。
对于缺血性疾病，缺乏相关研究，多发的深部脑白质缺血性改变，伴发高血压、高血脂、高血糖、
肥胖、外周血管性疾病等可能是NPH形成的危险因素。
三、评估和诊断
1. 临床评估：
（1）病史：
（2）临床表现：
NPH的典型三联征表现为认知功能障碍、步态障碍和尿失禁，脑血管病相关性NPH可不典型，早期仅出现上述三联征中的一种，甚至以癫痫、意识改变、运动感觉障碍等起病；脑血管病发作后恢复不理想，神经功能持续处于低评分状态，或经治疗后早期临床症状改善，后又出现意识障碍加重或神经功能恶化等表现；可采用MMSE和日本NPH分级量表对患者进行基线状况和疗效评估，对于意识障碍较深，如微小意识状态，或无法配合常规认知功能检查的患者，可采用CRS-R量表。
（3）影像学检查：
头颅CT，尤其头颅MRI是最主要的检查手段。
（4）脑脊液检查：是NPH术前评估的必需项目。
单次腰椎穿刺放液试验：
持续腰大池放液试验：
脑脊液常规：
脑脊液动力学测定：
2. 鉴别诊断：
（1）特发性脑积水：
（2）继发于其他疾病的脑萎缩：
（3）药物不良反应：
3. 诊断标准：
根据脑血管病发作病史，典型的脑积水三联征，或原发病治疗期间意识障碍加重，或神经系统症状好转后再度恶化，结合影像学上典型的脑积水表
现，脑脊液压力在正常范围内，排除其他继发因素，可诊断为脑血管病相关性NPH。
腰椎穿刺或腰大池放液试验阳性更加支持诊断。
四、预防干预
开颅手术中，清除血肿、开放脑沟脑池以及终板造瘘等操作可能有助于降低继发性NPH的发生。
任何手术方式，都应强调无菌操作，避免脑脊液漏、伤口愈合不良、引流管逆行感染等增加颅内感染风险的不良事件发生，同时积极控制肺部感染，减轻全身炎症反应，改善患者功能预后。
五、治疗
1. 治疗策略：
（1）随访观察：脑血管病相关性PH患者需关注临床表现、症状严重程度及是否进展。
（2）药物治疗：虽然目前的药物治疗手段无法降低后续分流手术的可能，但是对于临床症状进行性加重、影像学上提示间质性水肿的患者，可延缓NPH进展，有助于完善手术准备。
常用的治疗药物包括抑制脑脊液分泌的乙酰唑胺，降低颅内压的渗透性脱水剂包括甘露醇和甘油果糖，利尿剂呋塞米等，治疗期间，需注意肝肾功能和水电解质紊乱。
（3）手术治疗和干预时机：目前外科手术仍是脑血管病相关性NPH 的最有效治疗措施，但需结合临床症状、量表评估、影像学和脑脊液检查综合分析，严格把握手术指征和干预时机：
2. 手术方式：
3. 疗效评估：术后疗效评估应包括短期和长期疗效评估，并包含患者主观感受与客观双重评价，在关注脑积水症状是否改善的同时，需注意并发症发生情况。
4. 手术常见并发症及处理：
六、预后
对于脑血管病相关性NPH患者，如果能够尽早识别、及时干预，往往能获得相对良好的预后。
准确了解病史、客观评估病情、沟通告知及妥善处理等规范个性化处理都有助于患者获得良好的预
后。
七、总结
脑血管病相关性NPH是临床上常见的一类疾病，以SAH和IVH后继发的NPH为主。
与特发性NPH相比，起病更快，三联征表现可能不典型，但对于分流手术效果更佳。
因此，早期识别干预，患者往往能获得良好的预后。
但是对于缺血性脑血管病相关的NPH，目前仍缺乏足够的临床研究。
防治方面，如何通过有效的原发病干预手段降低NPH的发生，ETV 是否能有效改善患者临床症状，患者的长期预后情况，都是值得进一步深入研究的课题。
