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弥漫大B细胞淋巴瘤合并高钙危象的诊断与治疗弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种常见的恶性肿瘤，其特点是恶性淋巴细胞在全身浸润形成肿块。
高钙危象是DLBCL中常见的并发症，通常定义为血清钙水平超过2.75mmol/L或血离子钙浓度超过1.5mmol/L，并伴随有明显的神经精神症状，如昏迷、谵妄、抽搐等。
本文将阐述DLBCL合并高钙危象的诊断与治疗。
一、诊断1.血钙测定DLBCL合并高钙危象时，血钙测定是必要的。
血清钙水平应该在0.9-1.4 mmol/L之间，超过1.5mmol/L时就应该进行钙代谢相关指标的检查。
此外，骨髓检查在确诊DLBCL的同时也是必须的，以排除有关高钙危象的发病和进展。
2.神经精神症状检查DLBCL合并高钙危象时，除了血钙测定外，对于伴有神经精神症状的患者，也需进行神经系统检查。
此外，还应检查患者的血压、心率、呼吸状态和瞳孔大小等生命体征。
3.测定其他钙代谢指标除了测定血钙浓度外，还应检查血清蛋白、血清电解质、血清甲状旁腺素和尿中的钙、肌酐等指标。
因为有关高钙危象的发病有着非常复杂的机制，在确诊时有必要综合考虑多项指标。
二、治疗1.治疗DLBCL对于合并高钙危象的DLBCL患者，首先需要进行恶性肿瘤的治疗。
治疗方法包括放疗、化疗、免疫治疗和手术。
化疗是当前DLBCL治疗的主要方式，常用化疗方案有CHOP和R-CHOP方案等。
2.调节钙代谢对于合并高钙危象的DLBCL患者，治疗DLBCL的同时应调节钙代谢。
调节钙代谢的方式主要包括液体输注、利尿剂使用、血磷测定和巯基尿酸等药物的使用。
需要强调的是，在对患者进行利尿剂治疗时要谨慎，以免引起肾功能损害。
3.对症治疗在治疗DLBCL和调节钙代谢的同时，还需要对症治疗。
如果患者出现了神经精神症状，则应给予抗癫痫药物和镇静剂治疗。
如果出现了消化道症状，则应使用胃肠道抑制剂等药物。
总之，对于DLBCL合并高钙危象的患者，早期诊断和综合治疗是非常重要的。
弥漫大b细胞淋巴瘤诊断标准弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一种常见的非霍奇金淋巴瘤。
该病的诊断标准主要包括病理学特征、免疫表型、分子遗传学和临床表现。
本文将对弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断标准进行详细介绍。
1. 病理学特征弥漫大B细胞淋巴瘤病理学上主要表现为淋巴结或外部淋巴组织中存在大量异常的B细胞。
该病的病理学特征主要有以下几个方面：（1）弥漫性生长模式：肿瘤细胞在淋巴结或其他组织中弥漫分布，没有明显的结节形成。
（2）大细胞形态特征：肿瘤细胞体积较大，核染色质呈绒毛状，核仁明显，胞浆丰富。
（3）核分裂象：肿瘤细胞中常见核分裂象，反映其高度增殖活性。
2. 免疫表型弥漫大B细胞淋巴瘤的免疫表型在诊断中起到重要作用，常见免疫标记物有以下几个：（1）CD20：阳性表达率高达90%以上，是弥漫大B细胞淋巴瘤的特异性标记。
（2）CD79a：阳性表达率高，也是本病的特异性标记。
（3）CD3：常见阴性，可以与外周T细胞淋巴瘤鉴别。
（4）CD10和BCL6：阳性表达率较高，提示较好的预后。
（5）Ki-67：高表达与肿瘤的生长活跃程度有关。
3. 分子遗传学分子遗传学变异在引起弥漫大B细胞淋巴瘤发生发展过程中起到重要作用。
其中，Bcl-6、c-Myc和Bcl-2等基因异常表达与弥漫大B细胞淋巴瘤的发生发展密切相关。
克隆性IgH基因重排也是该病的常见遗传学异常。
4. 临床表现弥漫大B细胞淋巴瘤的临床表现多样，可包括以下症状和体征：（1）肿块或肿大淋巴结：常见的首发表现是局部淋巴结肿大、无痛。
（2）全身症状：如发热、盗汗、消瘦等，提示疾病进展和系统性受累。
（3）其他表现：肝脾肿大、黄疸、骨髓受累等。
5. 诊断标准根据以上病理学特征、免疫表型和临床表现，弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断标准为：（1）病理学特征：存在弥漫性生长模式、大细胞形态和核分裂象。
（2）免疫表型：CD20和CD79a阳性，CD3阴性。
2022诊断和治疗弥漫大B细胞淋巴瘤（全文）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）中最常见的病理亚型，占所有NHL的30%～40%。
DLBCL真高高度异质性，不同亚型具有不同的临床特征、遗传学改变及治疗反应。
R”CHOP（利妥音单抗＋环磷酷肢＋阿霉素＋长春新碱／长春地辛＋泼尼松）是目前治疗DLBCL的标准方案，然而仍有30%～40%的患者存在耐药和复发等问题。
DLBCL是一种潜在可治愈性肿瘤，｜｜笛床上只要条件允许应尽可能以治愈为目标，在此，我们将结合几例典型病例，对DLBCL异质性分层下的当代治疗策略进行探讨，供临床医师借鉴。
－、典型病例例1，女，51岁。
因”发现右侧腹股沟肿物2个月”就诊，淋巴结切除活检病理提示DLBCL。
免疫组化示（020、（019、BCL6阳性，C”MYC 约40%阳性，（010、BCL2、MUM1均阴性，Ki-6790%，原位杂交EBER （斗。
FI S H检测巳MYC、BCL2、BCL6重排均阴性。
治疗前PET-CT可见左侧腹股沟淋巴结代谢增高，SUV max= 15.5，未见真他部位高代谢，骨髓检查宋提示淋巴瘤累及。
美国东部肿瘤协作组( ECOG）体能状态评分0分，乳酸脱氢酶（LOH ) 165 U/L，国际预后评分（I P) 0分。
R”CHOP方案治疗4个疗程后中期PET-CT提示完全缓解（CR ) ( Deauville 1分），后继续利妥昔单抗单药治疗4个疗程，末期PET-CT亦提示CR( Deauville 1分），治疗结束随i}J 至今持续缓解。
例2，男，29岁。
因”发现右侧胸骨旁肿物1个月j舌检病理提示DLBCL。
免疫组化示CD20、BCL6阳性，MUM120%, C-MYC 10% ,BCL2 60% , CD10阴性，Ki-6770%，原｛立杂交EBER （－）。
FI S H检测BCL6重排阳性，C-MYC、BCL2重排均阴性。
治疗前PET-CT见全身多处骨质破坏，颈部双侧、双侧肺门、纵隔、双侧腋窝、膜腺、后腹膜、双侧腹股沟多发淋巴结肿大，膜腺多发局部高代谢，均考虑肿瘤浸润，SUVmax=19.3.，骨髓检查提示2.19%淋巴瘤累及，ECO G1分，LDH326 U/L ,I P I3分，军龄调整的IPI( a a I P I) 2分。
中国弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤诊断与治疗指南中华医学会血液学分会
弥漫大Ｂ细胞淋巴瘤（ＤＬＢＣＬ）是成人淋巴瘤中最常见
的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很
大异质性的恶性肿瘤。
其发病率占非霍奇金淋巴瘤（ＮＨＬ）
的３１％ ～３４％，在亚洲国家一般＞４０％［１－２］。
既往，ＤＬＢＣＬ的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环
类药物的联合化疗后，约１／３患者可获得５年生存率［３－４］。
利妥昔单抗联合化疗的治疗方案使ＤＬＢＣＬ患者的长期生存
率明显提高［５－８］。
而ＰＥＴ－ＣＴ引入疾病评估体系后，能更精确
地指导临床治疗和预后判断。
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． ０２５３－２７２７． ２０１１． １０．０２４
国家科技重大专项基金（ ２００８ＺＸ０９３１２ －０２６）
万方数据
・７２５・万方数据
２０１１－０８－３０万方数据。
中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2024中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南2024
中国弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤类型之一，占据成年人非霍奇金淋巴瘤患者的最大比例。
为了统一中国DLBCL的诊断和治疗方法，根据临床实践经验，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会于2024年制定了中国DLBCL诊治指南。
该指南内容包括病理诊断、分期和预后分层、治疗策略以及常见并发症管理等方面，以下为该指南的主要内容。
1.病理诊断：DLBCL的病理诊断主要依据免疫组化和基因表达剖析，同时也需要注意与其他淋巴瘤亚型的鉴别。
2. 分期与预后分层：根据Ann Arbor分期系统和国际预后指数(IPI)进行分期和预后分层，以便更好地指导后续的治疗方案选择。
3. 治疗策略：DLBCL的治疗主要包括化疗、放疗和免疫治疗等。
对于年轻、具有良好身体状况的患者，推荐采用R-CHOP方案进行化疗，即环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松和单克隆抗体利妥昔单抗的组合治疗。
对于60岁以上或有基础疾病的患者，推荐采用R-mini-CHOP方案进行化疗。
放疗可在化疗后用于相关淋巴结区域的局部治疗。
免疫治疗包括干扰素和单克隆抗体等，可以用于高危患者的维持治疗。
4.常见并发症管理：对于DLBCL患者常见的并发症如感染、出血、肝功能损害等，需要及时诊断和治疗，以提高患者的生存质量。
中国DLBCL诊治指南的制定为DLBCL的诊断和治疗提供了指导，有助于提高患者的治疗效果和生存率。
然而，随着科技的进步和研究的不断深入，该指南可能需不断更新和完善，以更好地适应临床实践的需求。
中华血液学杂志2013-10-14分享弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。
其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般大于40％。
我国2011 年一项由24 个中心联合进行、共收集10 002 例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。
作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。
既往，DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3 患者生存期在5 年以上。
利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。
而PET-CT引入疾病评估体系后，能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后。
现参照《ESMO弥漫大B细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》，并结合中国的实际情况，我们制订了本指南。
一、定义DLBCL 是肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核，通常大于正常淋巴细胞的2 倍。
在WHO 的2008 年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。
二、诊断、分期及预后1.诊断：DLBCL依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。
需要针对CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67 及CD21 进行检测。
某些病例可选做cyclin D1、κ/λ、CD138、EBV、ALK、HTLV1等。
疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断。
在特定情况下，无法对可疑淋巴结进行切除活检时，细针或粗针穿刺活检联合其他辅助技术［免疫组化，流式细胞术，PCR技术扩增克隆性免疫球蛋白轻、重链基因（IgL、IgH）和T 细胞受体（TCR）基因重排，针对t（14;18）、t（8;14）、t（3;v）FISH 检测等］可以对淋巴瘤进行诊断（参照2012 版NCCN指南的建议）。
如果所取的组织其检查结果无法帮助临床医师对疾病作出诊断，应该再次进行活检。
DLBCL是一种多基因作用所致的肿瘤，显示基因学的异质性。
随着DNA 微阵列（DNA microarray）技术的出现，依据基因表达模式的不同，将DLBCL 分为生发中心B细胞样淋巴瘤（germinal center B-cell-like lymphoma）、活化B 细胞样淋巴瘤（activated B-cell-like lymphoma）和第三型DLBCL（Type 3 DLBCL）。
通过检测生发中心B细胞标志（CD10、BCL-6、GCET1）和非生发中心的B 细胞标志（FOXP1、MUM1）可将DLBCL分为GCB 亚型和nonGCB 亚型，尽管这种应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议，但仍建议保留此病理分型以进一步积累数据。
2.分期及预后：目前分期采用Ann Arbor/Cotswords 分期系统对DLBCL患者进行分期。
通过全面的分期检查，可以准确地了解肿瘤的病变侵犯范围及患者的机体状况。
但是其对患者预后判断的临床价值不及国际预后指数（IPI），因此在制定最佳治疗方案时并不建议作为主要参考因素。
IPI 是目前公认的DLBCL预后判断指标，预后不良因素包括：年龄＞60 岁、病变为Ⅲ/Ⅳ期、LDH＞正常值上限、ECOG体能状态评分≥2 及结外侵犯部位≥2 处。
低危组（0~1分）、低中危组（2 分）、高中危组（3 分）、高危组（4~5分）患者5年总体生存率分别为70%~80%、50%~60%、40%~50%和20%~30%。
年龄调整的IPI（aaIPI）以病变为Ⅲ/Ⅳ期、LDH＞正常值上限、体能状态ECOG评分≥2 作为评分标准，适用于年龄＜60岁的患者。
三、治疗1.治疗前评估：治疗前必须进行以下检查项目（1）病史包括B症状。
（2）体格检查：包括一般状况、全身皮肤、浅表淋巴结（特别是韦氏环）、肝脾和腹部肿块。
（3）体能状态。
（4）实验室检查：血、尿、便常规，肝、肾功能，心电图（EKG），LDH，β2-微球蛋白（β2-MG）。
（5）除常规检查外，DLBCL 患者治疗前都应该接受骨髓穿刺和活检，以明确是否存在骨髓受侵犯。
骨髓活检样本至少应在1.0 cm以上。
（6）检测HBV表面抗原/抗体和核心抗原/抗体、HBV DNA拷贝数以及HIV，对丙型肝炎指标的检测只要求在高危个体中进行。
（7）影像学检查：①所有患者应行颈部、胸部、腹部、盆腔CT 检查；②PET-CT已经在国际上广泛地应用于淋巴瘤患者的精确诊断和疗效评价，建议进行；③心脏超声影像；④胃肠道受侵时行胃肠内镜检查；⑤中枢神经系统（CNS）受侵时行腰椎穿刺以及磁共振成像（MRI）检查。
2.一线治疗方案选择：在利妥昔单抗问世之前，传统的以蒽环类为基础的CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）方案是DLBCL的一线治疗，随着利妥昔单抗的应用，DLBCL患者的长期存活率得到明显改善，这使得DLBCL成为有可能实现长期无病生存的一种恶性肿瘤。
目前推荐的一线治疗选择：（1）年轻（年龄≤60 岁）低危（aaIPI 0~1 分）患者：标准治疗为6~8 个疗程的R-CHOP21。
MInT 研究亚组分析结果提示，aaIPI 为1 分的患者对标准治疗的应答水平总体上低于aaIPI 为0 分的患者，因此有必要进一步进行治疗分层。
aaIPI为0 分的患者可考虑6 个疗程R-CHOP21 方案；而aaIPI 为1分的患者则考虑8 个疗程R-CHOP21方案，若患者同时伴有巨大肿块（≥7.5 cm）可在8 个疗程R-CHOP21方案的基础上加入受累野放疗（RT），或直接采用高强度R-ACVBP方案。
（2）年轻高危（aaIPI≥2 分）患者：目前尚无标准方案，推荐在R-CHOP 的基础上增加药物或给药密度以提高疗效。
对于经治疗后达到完全缓解（CR）的高危患者，也推荐进行自体造血干细胞移植（AHSCT）作为巩固治疗。
（3）老年（年龄>60 岁）患者：考虑8R-6CHOP21 治疗。
对于其中的超高龄（年龄>80 岁）患者，若无心功能不全，则推荐6 个疗程的R-miniCHOP21方案；若存在心功能不全，则应慎用阿霉素。
如为睾丸DLBCL，在接受化疗之后建议行对侧睾丸放疗。
S预防治疗：中高危和高危患者，特别是对于1 个以上部位结外累及或LDH 升高的患者，有CNS 复发的风险。
CNS预防治疗对于这些患者是必需的。
睾丸和乳腺淋巴瘤患者应接受CNS预防治疗。
4.复发、难治患者的治疗选择：可选择其他与CHOP无交叉耐药的药物即二线方案化疗±利妥昔单抗或个体化方案。
如患者具备移植条件且达CR或部分缓解（PR）则于化疗后行造血干细胞移植（HSCT）±局部RT（30～40 Gy），或进入临床试验；如患者不具备移植条件或治疗之后疾病状态仍为稳定或进展则进入临床试验或行最佳支持治疗。
5.并发症治疗：（1）CNS侵犯的防治：存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累，或是LDH升高且有两个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤CNS侵犯风险，可考虑4~8 次鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±阿糖胞苷（Ara-C）或3.0~3.5 g/m2MTX静脉滴注作为预防；若患者同时存在CNS 实质受累则应考虑将全身性MTX加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑4~8次鞘内注射MTX±Ara-C±3.0~3.5 g/m2MTX静脉滴注。
（2）心脏不良反应的防治：主要是控制蒽环类药物累积总量，对于老年患者尤为重要。
阿霉素在450~550 mg/m2，表柔比星低于900 mg/m2，吡柔比星低于900 mg/m2，米托蒽醌低于140 mg/m2。
（3）HBV 再激活：我国DLBCL 患者的HBV 携带率较高，使用化疗药物或利妥昔单抗均可能引起HBV的再激活，导致暴发性肝炎等严重后果。
根据美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝脏研究学会（EASL）以及亚太肝脏研究学会（APASL）关于HBV再激活的管理建议，所有计划接受化疗或利妥昔单抗治疗的患者应先检查乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），若为阳性则必须在肿瘤开始治疗之前检测病毒载量并启动合适的抗病毒治疗。
如果HBV DNA ≤ 2000IU/ml 或化疗疗程1 年以下者可选用拉米夫定或替比夫定进行抗病毒治疗。
反之，则首选恩替卡韦或替诺福韦进行抗病毒治疗。
在化疗和（或）利妥昔单抗治疗期间，应密切监测HBV各项指标的变化。
在完成肿瘤治疗后的至少半年内仍有必要保持抗病毒治疗，有条件的患者应持续抗病毒治疗至达到肝病治疗终点［乙型肝炎病毒e 抗原（HBeAg）阳性患者出现HBeAg 血清转换，HBV DNA持续处于不可检测水平，以及HBeAg阴性患者的HBsAg消失］。
四、随访1.时间：完成治疗后第1 年每3 个月1 次；第2 年每6 个月1 次，3 年以上每年1 次。
2.内容：血常规、肝肾功能、LDH、β2-MG、EKG、腹部（肝脏、胰脏、腹膜后）B 超、X线胸片（正侧位）或CT，以及其他必要检查。
疗效标准疗效评估建议在治疗完成后8 周进行，具体标准见表1、2。
国际临床研究提示基于PET/CT 的中期疗效评估存在一定的预后价值，可考虑在完成2~4 个疗程的治疗后进行。
评估结果为CR的患者应继续完成既定治疗方案，评估结果为PR而肿瘤体积缩小程度较高的患者也可考虑继续完成既定治疗方案或加入针对局灶肿块的RT，评估结果为PR但肿瘤体积缩小程度不理想的患者可考虑直接转入二线治疗，而评估结果为疾病稳定或进展的患者则应立即转入二线治疗。
附录：治疗方案汇总1. 一线治疗方案：R-CHOP21：利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松【1 类】；R-剂量调整EPOCH：利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素【2B 类】；R-miniCHOP21：利妥昔单抗+减剂量的CHOP21（剂量降为标准剂量的二分之一至三分之一）。
2.对左心功能不全患者的一线治疗方案：R-CEOP：利妥昔单抗+ 环磷酰胺+ 依托泊苷+ 长春新碱+ 泼尼松；R-CDOP：利妥昔单抗+环磷酰胺+脂质体阿霉素+长春新碱+泼尼松。
3.一线巩固治疗：治疗后达到CR的高危患者可以考虑进行大剂量化疗+自体造血干细胞移植。
