下肢深静脉血栓治疗的研究进展

·综述·下肢深静脉血栓治疗的研究进展李培永申东峰DOI ：10.11655/zgywylc2019.12.020基金项目：山西省中医院研究院院级科研项目（201711）作者单位：030012太原，山西省中医院介入血管科下肢深静脉血栓（d eep venous thrombosis ，DVT ）是常见周围血管疾病，发病率逐渐升高，主要的危害是继发性肺动脉栓塞（p ulmonary embolism ，PE ）和深静脉血栓后综合征（p ost thrombotic syndrome ，PTS ）的发生［1］，严重威胁患者健康。

该病治疗的目标为预防静脉血栓蔓延和致死性肺动脉栓塞，减少PTS 的发生［2］。

下肢DVT 的治疗主要包括抗凝，溶栓，外科取栓等［3］，但没有一个统一的标准［4⁃5］。

本文将对近年来DVT 的治疗做一综述。

1DVT 的病因及临床表现目前关于下肢DVT 形成的原因尚未明确，多数学者认为DVT 的3大主要因素为：静脉壁受损，血流缓慢及血液的高凝状态。

DVT 的高危因素根据发生条件分为原发性和继发性因素［6］。

原发因素包括遗传因素，抗凝血酶/蛋白S /蛋白C 缺乏等。

继发因素包括：①手术与创伤：术后制动及创伤是临床DVT 的常见原因；②妊娠及激素的使用等。

下肢DVT 的临床表现主要为：受累肢体疼痛、肿胀、皮温升高及浅静脉扩张等，血栓一旦脱落可引起PE ，如果不能有效地治疗可进一步发展为PTS ，甚至猝死［7］。

因此下肢DVT一旦诊断明确，必须及时有效地治疗。

2DVT 的治疗2.1抗凝治疗：早期的静脉切开取栓或插管溶栓可以有效地缓解症状，但早期DVT 的治疗首选系统性抗凝和溶栓治疗，手术取栓预后不佳。

抗凝治疗虽然不能清除已经形成的血栓，但可防止血栓蔓延，减少血栓的复发。

溶栓治疗是关键，抗凝治疗是基础，目前常用的抗凝药物是肝素和低分子肝素，它们能够快速地使机体处于低凝环境，可降低血栓再发，加速血栓的溶解和血管再通。

但长期使用肝素可能会诱导产生血小板减少症（HIT ）的风险，严重者会出现免疫介导的血栓症等不良反应。

因此，选择一种既安全又有效的抗凝药物尤为重要。

华法林是目前临床上常用的口服抗凝药，其通过抑制肝脏维生素K 环氧化物还原酶，减少还原型维生素K 的生成来干扰维生素K 依赖性凝血因子及抗凝蛋白的合成［8］。

INR值在2.0~3.0是目前公认的华法林抗凝标准，>3.5时可能会增加出血风险，而<1.6时抗血栓效果会降低。

华法林的主要缺点是药物抗凝效果影响因素较多，需要动态地观察患者凝血情况。

影响华法林抗凝作用的因素大致分为3类：①影响华法林药动学中吸收、代谢、分布等各环节；②影响华法林抗凝机制中维生素K 及凝血因子等因素；③影响血小板的因素［9］。

目前关于华法林抗凝作用影响的研究仍有一定的争议。

高菲等［10］认为华法林的维持剂量及达标时间与年龄、性别、体质量无关，而Gage ［11］研究表明，年龄每增加10岁，特别是60岁以上的人群华法林用药剂量应降低8%。

也有学者报道称华法林的维持剂量与患者体表面积有关，这可能与脂肪细胞能分泌微量雌激素有关。

综合既往学者研究，华法林对下肢DVT 具有较好的抗凝作用，患者年龄、体质量对华法林抗凝作用影响最大，而低密度脂蛋白胆固醇、血浆白蛋白、病程对抗凝作用影响较小。

阿加曲班是一种新型的直接凝血酶抑制剂，它通过与凝血酶催化位点可逆性结合，能够达到直接抑制凝血酶的作用，可以明显减少血栓再发而不引起出血。

阿加曲班不仅能够与凝血酶结合，还能灭活血栓内部的活化凝血酶，阿加曲班具有多靶点抗凝特点，具有良好的抗凝作用［12］。

阿加曲班为经肝脏代谢药物，肾衰竭透析患者也可正常使用，剂量不受年龄、性别等因素影响。

另外应用阿加曲班不会产生相关抗体，血小板的正常功能也不会受到影响，但是阿加曲班的半衰期较短，停药后复发的风险很大。

利伐沙班自2008年批准进入临床后，主要用于骨科大手术术后血栓疾病的防治［13］，也有学者对利伐沙班进行了深入的研究，通过一系列大样本临床试验，证明利伐沙班单药抗凝的效果等同于肝素联合华法林治疗，且更为安全，这些临床研究使单药抗凝成为可能。

2.2溶栓治疗：溶栓治疗是DVT 形成治疗的关键步骤，直接决定患者的治疗效果及预后情况，因此对于溶栓药物的研究极为重要。

DVT 的溶栓治疗分为外周静脉溶栓和植入溶栓导管接触性溶栓（catheter ⁃directed thromboly ⁃sis ，CDT ）等。

溶栓药物包括：尿激酶、重组尿激酶、阿替普酶等。

学者对尿激酶及阿替普酶进行了对比研究发现：尿激酶的疗效不劣于阿替普酶，两者并发症的发生率差异无统计学意义，但在药物费用方面，尿激酶具有明显的优势。

文献［14］对重组人尿激酶原与尿激酶在下肢DVT 溶栓疗效进行了比较研究表明：重组人尿激酶原对下肢DVT 患者溶栓效果显著，重组尿激酶原提高了溶栓治疗后血管再通畅率，不仅溶栓效果优于尿激酶，且出血等不良反应发生率低，安全性好，因此重组人尿激酶原具有较好的临床适用性。

近年来随着介入技术的不断发展，导管接触性溶栓在下肢深静脉血栓治疗中发挥着重要作用。

CDT通过将溶栓导管直接与血栓接触，提高局部药物浓度，可明显提高溶栓效果，血管再通率明显提高。

关于介入治疗穿刺置管的途径多种多样，包括颈内静脉、股静脉、静脉、大隐静脉、胫后静脉和胫前静脉［15］。

韩新强等［16］对不同的穿刺途径进行了详细的对比，并认为经胫前静脉穿刺具有操作相对简单、安全、易于管理及护理等特点。

2.3机械碎栓治疗：目前有经皮机械性血栓清除（percutan⁃cous mechanical thrombectomy，PTM）装置，目的在于快速地清除血栓。

文献［17］分析了16篇有关于PMT治疗效果的文献，涉及458例DVT患者的成功率为82%~100%，病死率< 1%，表明PTM治疗下肢DVT简单易行，安全可靠。

还有学者研究表明PTM联合CDT，可尽早清除血栓，恢复静脉血流通畅，静脉瓣膜功能得以保存和恢复。

2.4其他治疗：包括下腔静脉滤器在下肢DVT治疗中的价值，自从1973年首款真正意义的腔静脉滤器诞生以来，大量的临床实践和研究证明腔静脉滤器可有效地拦截血栓，预防PE的发生并保持腔静脉的通畅，虽然下腔静脉滤器可以预防致死性PE的发生，但是长期留置腔静脉滤器可能引起相关的并发证，需要严格的掌握适应证，且尽量缩短留置时间，减少并发症的发生。

还有一些学者研究了常规溶栓、抗凝治疗联合中医中药、穴位按摩、心理干预等方法进行临床研究均取得了不错的临床效果。

总之，DVT的治疗应根据患者年龄、病因、病程、血栓分型等制定个体化治疗方案，采用多方法联合治疗，并加强治疗后的护理、宣教，更有助于患者的治疗效果。

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