电子病历在医院信息化管理中存在的问题与对策分析

电子病历在医院信息化管理中存在的问题与对策分析

电子病历属于一种数字化医疗记录资料，指的是在各类医疗活动中，通过各类医疗信息组成的图形、影像、符号、图表，可通过计算机进行管理、传输，在使用中较为便利。电子病历的类型较多，主要包括住院电子病历、门诊电子病历等类型。在医院的信息化管理中，电子病历是其中的重要内容，也是开展相应医疗工作的基础条件，如果电子病历的质量不高，将会影响医院的正常工作，也给患者的治疗带来不便，因此，加强电子病历的管理有着重要作用。实际情况中，我国各医院虽然有了较大发展，信息化程度也不断提高，但是在电子病历的管理方面，依舊存在较多问题，难以满足医院的工作需求。电子病历主要对个人的保健信息、终身健康情况进行了存储，能满足患者多方面的需求，包括医保理赔、病案管理、诊治等方面。在新的时代环境下，信息化管理成为医院日常工作的重要任务，这不仅是提高医院管理水平、医疗质量的重要条件，也是确保医院各项业务活动正常开展的基础，所以做好信息化管理工作至关重要。电子病历作为信息化管理中的重要环节，自然也应得到重视，只有做好电子病历的管理工作，才能更好推动医院的信息化、规范化、科学化发展。该文主要对电子病历在医院信息化管理中存在的问题与对策进行分析，提出了一些建议。

标签： 电子病历；医院；信息化管理；问题；对策

信息化管理是推动医院科学化、规范化的重要条件，也是提高医院医疗水平的关键要素，而电子病历作为医院信息化管理的重要标志，医院更应加以重视。很多医院在对电子病历进行管理时，依旧采用传统的管理方式，难以确保电子档案的准确性、真实性，不能较好发挥出电子档案的作用，给相应的医疗工作带来不利影响。因此，面对目前电子病历信息化管理中存在的各种问题，医院必须对实际情况进行合理分析，完善各类电子病历的模板，对电子病历的复制粘贴情况进行限制，以更好提高电子病历的规范度增强信息化管理水平。

1 在医院信息化管理中做好电子病历管理工作的必要性

电子病案主要记录医生对患者进行诊断、提供治疗的整体过程，涉及到用药情况、辅助检查情况。与传统纸质病历相比，电子病历具有较多的优势。电子病历以计算机或各项信息设备为载体，所以具有较大的存储量，能够容纳较多的信息，且易于管理，所以对医院来讲，能够节约较多的人力资源、物力资源和财力资源，能够较好提高医院的管理水平和业务能力，所以需加强对电子病历的管理[1]。

2 电子病历在医院信息化管理中存在的问题分析

随着时代的发展，各医院的信息化管理水平也不断提高，电子病历管理也有了一定进步，但是在实际情况中，电子病历的运用、管理等方面依旧存在较多问题，因此，基于电子病历的重要性，医院必须结合实际情况建立科学合理的电子病历管理体系，为医院各项医疗工作的顺利开展准备条件。

2.1 内容雷同

内容雷同是电子病历管理中的常见问题，具有一定的普遍性。电子病历具有一定的模板功能，这样能够较好提高病历书写的效率，给医生的工作带来一定便利[2]。但是在实际情况中，很多医生在使用电子病历的模板功能时，大都只是对模板中的内容进行照搬、套用，没有考虑到患者自身的差异，相应的电子病历难以体现出患者的实际情况，影响医护人员的培养，也给医院决策能力的提高、业务水平的提高带来阻碍[3]。实际情况中，电子病历需具有一定的特异性，只有准确反映出各患者的自身情况，才能发挥出电子病历的作用，如果电子病历的内容模式化，就会逐渐降低电子病历的科研价值，给医院后期的医疗工作带来不利影响。

2.2 过多的复制粘贴

复制粘贴隐患也是电子病历管理中的关键问题。电子病历有着相应的模板功能，所以可进行复制、粘贴，这样虽能够为医生的录入提供便利，但是在另一层面，很多医生过多次的进行复制、粘贴，导致患者的用药情况、病情变化情况、诊疗情况在相应的电子文档中不能真实体现，难以表现出患者的特异性[4]。在这种情况下，很多电子病历都存在雷同问题，而且一些病历并不符合患者的实际情况，医生只是对其他患者的病情描述进行了套用，致使各类病历的作用难以有效发挥[5]。受医疗时间等因素的影响，很多电子病历未及时进行存储，基于这种情况，很多医院都是在患者出院时对患者的病历进行集中打印，这样虽然简化了工作，但是给后期医疗纠纷的处理带来不利影响，所以解决好复制粘贴问题至关重要。

3 电子病历在医院信息化管理的对策分析

电子病历作为医院信息化管理中的重要内容，如果管理质量不高，将会影响医院各项医疗工作的顺利开展，甚至引发一些医疗纠纷问题，所以加强电子病历的管理工作至关重要。面对电子病历在医院信息化管理中存在的各种问题，医院需结合实际情况完善电子病历的管理体系，落实各项制度规范，做好电子病历信息化管理的监督工作，以更好满足医院医疗工作的需求。电子病历在医院信息化管理的对策如下。

3.1 采用电子签名形式

一般在对各种纸质病历进行签名时，主要采用手写签名，但是在电子病历的签名中，则需使用电子签名形式，这样才能维持电子病历的法律效力，避免出现法律障碍等问题。在《中华人民共和国电子签名法》中，规定可靠的手写签名、电子签名、盖章在法律效力上处于同等地位，规定了电子签名的合法身份[6]。实际情况中，电子病历的签名人员主要为医务人员，所以相应的电子签名制作数据须具有专属性，若电子签名不具备专属性，同样也会失去法律效力。在《电子签名法》中，规定数字签名的真实性、可靠性，需要数字签名认证机构通过电子

认证进行保障，但是在实际情况中，很多医院都未建立相应的认证部门，而且数字签名认证也未得到有效推广，致使电子签名的应用存在较多问题[7]。因此，有关部门需对实际情况进行合理分析，完善电子签名的相关规定，结合各医院情况做好第三方数字签名认证的推广工作。医院也需认识到电子病历中应用电子签名的重要性，完善相应的制度规范，严格落实，确保电子病历中电子签名的使用效果，推动电子病历中电子签名的普及化、规范化，以更好满足各项医疗工作的需求。3.2 完善信息保密制度

电子病历属于患者的个人隐私，所以需做好电子病历的保密工作，避免对患者的隐私权造成侵犯。以往在对电子病历进行管理时，大都不注重电子病历的保密工作，而且很多医生对电子病历进行套用，复制粘贴一些内容，致使电子病历缺乏保密性，很容易影响一些医疗工作的顺利开展。因此，医院需结合实际情况完善电子病歷的信息保密制度，从各环节做好病历的内容保护工作，包括病历的录入、传输、归档等环节，并对电子病历的使用进行控制，避免出现电子病历原始记录被篡改的问题。在电子病历的形成阶段，相关管理人员需要做好电子签名的失密工作，医院需完善电子签名的失密报告，落实相关人员的责任，避免因电子失密造成多种隐患。在对电子病历进行归档时，明确各医务人员电子病历复制、打印的权利，做好分级授权工作。医院需对电子病历的使用时间、使用人员、使用内容进行记录。若没有授权，单位、个人都不可私自对各项电子病历进行查阅和复制[8]。医院需加强对电子病历的实时监控，建立多级监控网络，涉及院级、科级、以及记录者层面。在对各项信息数据进行交换时，只能采用唯一的电子病历输出端口。电子病历系统可依据身份识别对各项信息进行准确记录，若对相关信息进行提交，则不可再进行修改，避免出现病历伪造、破坏等情况。在建立好患者的电子病历后，一经归档便不可修改，而且还要对各项数据进行定期恢复试验，避免出现电子病历私自修改问题。

3.3 健全信息安全体系

电子病历以网络为载体，而基于网路自身的特性，电子病历难免会出现相应的安全性、保密性问题，所以实际情况中，在对电子病历进行信息化管理时，不仅要做好电子病历的保密工作，还需完善相应的安全体系，避免出现网络病毒或黑客攻击等情况，以维护各项数据的真实性、有效性。实际在对电子病历进行管理时，需建立相应的数据中心，确保各类信息数据能够实时备份、上传。管理人员需设置一定的权限，在此基础上实现信息共享。相应的安全体系需具备授权与认证、隐私保护、数据存储等功能，这样才能更好增强电子病历的安全性、可靠性，确保各项医疗工作的顺利开展。医院需结合实际情况引进各类先进技术，完善过滤机制，落实各项法律规范，这样才能更好发挥出电子病历的作用，提高电子病历的信息化管理质量。

4 结语

电子病历的管理对管理人员的业务能力、技术条件都提出了较高要求，如果管理人员的业务能力不强，将难以确保电子病历的管理效果，也给医院各项工作的顺利开展带来了不便。因此，面对医院信息化管理中电子病历存在的诸多问题，

医院需认识到电子病历管理的重要性，完善相应的电子病历管理规范，要求各管理人员严格按照相关规定进行操作，不可盲目复制粘贴，避免电子病历的内容失实。

[参考文献]

[1] 吴韫宏，曾志羽，唐卫中，等.某院电子病历管理存在的问题与对策[J].中国病案，2014（4）：12-14.

[2] 苏军霞，柯尊彬.电子病历应用中面临的问题及发展需求[J].现代医院，2010，10（7）：118-120.

[3] 陈长.临床路径管理和电子病历系统建设中存在的问题与对策[J].江苏卫生事业管理，2013，24（2）：15-17.

[4] 王兴林，姚军.电子病历潜在的法律责任分析及研究[J].中华医院管理杂志，2007，23（2）：140-142.

[5] 龚黛琛，陈冬连，王继伟，等.电子病历实施中的问题与对策[J].中国病案，2012，13（1）：34-35.

[6] 王志伟，苏佳灿.电子病历存在的问题及对策[J].解放军医院管理杂志，2009，16（8）：755-756.

[7] 丁利.电子病历在病案管理中的存在问题及改进对策[J].医药前沿，2016，6（22）：75-76.

[8] 朱旭光.浅谈电子病历管理中存在的问题及解决对策[J].医学信息，2011，24（7）：3495-3496.

（收稿日期：2016-09-12）