医院电子病历管理系统的探讨

病历无纸化档案管理系统在医院工作中的实践探讨

摘要：大数据时代，智慧型医院的组建使得传统医院工作模式退出了舞台，在新时代的诊疗与档案管理中，医院逐步采取“无纸化”模式，构建出了更具效率的医院工作场景。医院管理必然要融入信息流，在传统档案管理形式上积极革新，使得电子病历覆盖医院各个科室，在病历集成归档、质控检索等环节，完善电子系统，保障病历高效率的利用，促进我国医疗卫生档案管理的发展。本文以病历无纸化为关键点，展开医院工作中管理的实践探讨。

关键词：病历无纸化；档案管理系统；医院工作

病历管理虽然不直接关联患者诊疗，但也是对患者疾病发生、发展以及治疗过程的全纪录，是临床具有法律效力，可衔接患者病情变化提供有效参考的依据。病历是患者诊疗活动真实、一手的资料，在医疗改革后，病历档案可作为付费、后续就医、保险、报销的凭据，无论对于医院还是对于患者来说都是至关重要的。我国卫计委《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》规定病历在患者最后一次出院之日起保存时间应≥30年，诸多病历为永久保存，为拓展存储量、增加存储空间、及时查阅与调取对应病历，档案必须从原始模式中脱离出来，结合医疗、教学、科研等展开无纸化的系统搭建。

1.病历无纸化档案管理系统在医院工作中的建设

1.1系统集成

医院病历不仅需结合医院的诊疗需求进行系统建设，更应结合我国的法律与相应规定，引入法律认可的第三方认证医患签名系统后，实施电子版签名。随后与LIS/PACS，临床检验设备、手麻系统、输血以及内镜系统等搭建信息的传输接口，并将科室的打印报告整理为自动化电子版，与病历直接衔接。科室应配置相应仪器如翻拍仪，将一些不便于制作为电子版的内容如手术耗材条形码，在翻拍技术下将其转换为文书格式纳入病历，实现医院上下的病历管理有效集成[1]。

1.2数据共享

电子病历管理应与医嘱、护理、医技衔接，通过互联移动的形式查阅医嘱下达内容，结合移动PDA设备接受有关信息，通过药品扫描、患者信息核对提高药物管理效率、医嘱执行率、患者拿药效率。部分大型检查，患者可携带纸质同意书与电子版的内容对应，也可以直接由科室医生与检验室传送电子档案，核对患者基本资料即可，免去病情交流以及患者信息核对的流程，更能够在患者还未达到检查室之前就查阅了相应信息，最终凭借腕带扫描确认身份，在数据共享下贯穿医疗服务，便于患者检查等的快速安排。

电子病历系统在医院信息管理系统应用与实践

电子病历系统是医疗信息化建设的重要组成部分，是医院信息管理系统中的重要支撑技术。随着医疗信息化的发展，电子病历系统的应用越来越广泛。本文将从应用与实践两方面介绍电子病历系统在医院信息管理中的作用和优势。

电子病历系统主要包括电子病历、病历文档管理、病历查询、病历审核、病历数据分析等模块。在医院信息管理中，电子病历系统主要承担以下几个方面的任务：

1. 病历文档管理

传统的病历记录方式主要采用手写纸质病历方式，这种方式存在着病历难以保存、查询困难、易丢失等问题。而采用电子病历系统，可以将病历信息以数字化方式记录在计算机系统中，方便快捷地进行病历文档管理。

2. 病历查询

电子病历系统可以实现快速、精准的病历查询功能，帮助医务人员快速查阅历史病历、医嘱等信息，提高工作效率。

3. 病历审核

电子病历系统可以通过制定病历审核规则，实现病历的自动审核，减少手工操作，提高工作效率。

4. 病历数据分析

电子病历系统可以通过数据分析模块，对病历数据进行梳理和分析，提供医疗决策的有力支持。

1. 改善医疗服务质量

通过电子病历系统，在医疗服务的每个环节中，可以快速地查阅患者历史病历、医嘱，避免因手写病历难以理解等原因造成的误诊、漏诊等现象，提高医疗服务质量。

2. 提高信息共享效率

采用电子病历系统，可以方便地共享病历信息，提高协作效率，同时也方便了患者病历的管理和交流。

3. 促进数据共享和应用 电子病历系统可以将患者病历和医嘱等信息数字化，加强数据风险控制和安全防范，对数据进行全面收集和统计，方便后续数据分析和应用。

4. 降低成本

采用电子病历系统，可以降低人工录入病历的成本，节约人力、物力成本，减轻医护人员工作强度，提高工作效率。

住院电子病历质量控制的方法探讨

摘要目的：探讨住院电子病历质量控制的最佳方法。方法：通过对传统病历质控方法及实行电子病历以来质控方法的效果分析。结果：2011年实行电子病历以来出院病历的质控结果，明显好于2010年的病历质控结果。结论：信息化的开展实现了电子病历的全面自动监控功能和人员质控相结合，使病历质量大大提高，是住院电子病历质量控制的最佳方法。

关键词住院电子病历质量控制方法

随着医疗卫生体制改革的不断深入以及信息技术的不断发展，电子病历以传送速度快、共享性好、存储方便、长期管理使用成本较低等显著优点，为医务人员提高了工作效率。为保证住院电子病历的质量，对住院电子病历质量控制的方法进行了探讨。

住院病历质量管理方法

传统住院病历的质量管理方法：传统住院病历的质量控制方法：①主要是对终末病历进行质量检查，但患者均已出院，只能对病历质量进行考核、评分、总结，对今后的工作起一个指导作用。②对运行病历进行抽查，做不到每份病历均进行检查，覆盖面小，发现问题几率小，浪费很多的人力，且很难做到跟踪检查，对临床工作的指导性差。

住院电子病历质量管理的内容和方法：①全面病历内容的质量监控及时限监控：依据《山东省住院病历质量检查评分标准》制定全面病历质量监测内容，质控系统能够对运行和终末病历分别进行

监控，如：入院记录监测：主诉不超过20个字；病历缺项检测；医嘱明细监测：死亡医嘱前必须有病危医嘱；病程记录监测：输血液制品、会诊、转科当天要有病程记录；手术申请、手术记录及会诊记录监控；体温单和护理记录等全部信息监测。病历时限监控主要针对病历的完成时限进行把关控制，病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容[1]。针对待填写、待签字的病历，根据事先定义的规则系统自动提醒，如“病重患者至少每2天1次病程记录”、“病危患者至少每天1次病程记录”、“48小时内有主治以上查房；1周（168小时）内至少有1次副主任以上查房”等等。主要针对运行病历进行监测，要求并及时提醒医务人员，按时完成规定时限内的内容，避免超时限的质量问题。②对电子病历进行自动评分分级其方法是：从患者入院后开始，自动、实时、动态、连续评分分级，医师每次签名时触发系统对该病历进行一次规则监测，系统自动给出当前的得分值，并列出缺陷项目及扣分值，及时向住院医师及质控人员提示反馈信息。③手术过程监控：手术为医疗活动中易发医疗纠纷的环节，故手术过程监控尤为重要，通过手术过程监控及病历与医嘱联合监控保障手术安全。监测规则如：“中等以上手术要有术前讨论（术前72小时完成）”、“术后24小时完成手术记录并且手术通知单上的术者要与术后记录术者一致”、“有手术通知单者首页背面要填手术名称术前常规检查项目”等等，系统的监测结果描述在列表之中，缺陷得到及时提醒和纠正。④缺陷自动提示：书写电子病历时，对一些重要关键字及关键内容，设置

医学信息２（１０９年２月第２２卷第２期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｆｅｂ．２００９．Ｖｏ１．２２．Ｎｏ．２　

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３．２更新程序设置　Ｐｒｉｖａｔｅ　Ｓｕｂ　Ｃｏｍｍａｎｄｌ＿Ｃｌｉｃｋ０　

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