下载文档原格式
医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。
2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。
3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。
4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。
5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。
6.传染性疾病的钟特殊处理。
二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。
2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。
3.运动系统的特殊情况。
三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。
四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。
2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。
3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。
4.了解患者对麻醉的了解和期望。
5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。
6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。
7.放松术前的准备工作。
8.心理状况及焦虑程度。
术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。
2.有无术后恶心、呕吐等不适感。
3.术后镇痛效果。
4.术后麻醉并发症。
二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。
2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。
3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。
三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。
2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。
四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。
2.需要有相关科室的意见或治疗建议。
五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。
麻醉术后访视记录
一.麻醉术后访视记录书写要求
(一) 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后病人麻醉恢复情况进行访视的记录。
(二)麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。
住院病人离开PACU之后的48小时内至少随访一次.
(三)麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病人一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管导管等。
如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
二.麻醉术后访视记录格式:见后.
××医院
科别：麻醉术后访视记录住院号:
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
病人一般情况
麻醉恢复情况（病人离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
清醒时间: 年月日时分
是否拔除气管导管: 拔除气管导管时间：年月日时分
病人去向：病房 ICU
有无即刻麻醉并发症：
其它特殊情况及处理：
术后麻醉医嘱：
麻醉医师签名：
日期：年月日
时分
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（有、无及处理）：声音嘶哑：
下肢肌力：异感：
脊麻后头痛（有、无及处理）：
其它特殊情况及处理：
是否继续随访:
(以后的麻醉访视记录在病程记录上)
麻醉医师签名：
日期：年月日时分。
xxx医院
麻醉术后访视及病人自控镇痛（PCA）记录单科别病区住院号年月日
姓名性别年龄岁体重 kg ASA ⅠⅡⅢⅣⅤE 特殊情况
手术名称麻醉方案
镇痛方式PCEA( )
PCSA
PCIA
配方
加0.9%氯化钠注射液至___________ml
参数设定预充量持续量__________ml/h （loading dose）（background infusion）单次量ml 锁定时间_________min （bolus）（lockout time）
麻醉医师签名：配制人员签名：
随访情况疼痛
评分
NRS
镇静
评分
OAA/S
副反应
尿管
留置
报警
情况处理随访者四肢
无力
恶心
呕吐
尿潴
留瘙痒
其
他
手术
当日
术后
一天
术后
两天
术后
三天
泵号配件撤泵时间总按压次数有效次数撤泵者备注
剩余药液：_______ml 处置：____________ 销毁人：_____________ 见证人：_____________
第页总页。
麻醉患者术后随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____体重：＿____手术名称：＿____手术日期：＿____二、麻醉方式及用药1、麻醉方式：全身麻醉/椎管内麻醉/神经阻滞麻醉等2、麻醉药物：包括诱导药物（如丙泊酚、依托咪酯等）、维持药物（如瑞芬太尼、七氟烷等）、肌松药物（如顺阿曲库铵等）以及其他辅助用药（如止吐药、镇痛药等）。
三、术中情况1、麻醉诱导过程是否顺利，有无插管困难、低血压、心律失常等情况。
2、麻醉维持期间生命体征是否平稳，包括血压、心率、血氧饱和度等。
3、手术时长、出血量、输液量以及尿量等。
四、术后苏醒情况1、苏醒时间：记录患者从手术结束到意识完全恢复的时间。
2、苏醒质量：评估患者苏醒后的精神状态、定向力、认知功能等，是否有躁动、谵妄等表现。
五、术后疼痛评估1、采用视觉模拟评分法（VAS）或数字评分法（NRS）等评估患者术后的疼痛程度。
2、记录疼痛的部位、性质、发作频率以及对镇痛治疗的反应。
六、术后恶心呕吐情况1、询问患者术后是否有恶心、呕吐的症状。
2、记录恶心呕吐的次数、严重程度以及对止吐治疗的效果。
七、其他并发症1、观察患者是否有呼吸抑制、低氧血症、低血压、心动过缓等心血管呼吸系统并发症。
2、检查患者是否有神经损伤、穿刺部位血肿、感染等麻醉相关并发症。
八、患者满意度调查了解患者对麻醉过程的满意度，包括术前麻醉访视的沟通效果、术中麻醉的舒适度以及术后镇痛的满意度等。
九、随访时间及结果1、术后 24 小时内随访患者生命体征平稳，血压 120/80mmHg，心率 80 次/分，血氧饱和度 98%。
疼痛评分 3 分，给予镇痛药物后缓解。
无恶心呕吐症状。
精神状态良好，定向力正常。
2、术后 48 小时随访患者已下床活动，切口无明显疼痛。
饮食、睡眠正常。
未出现任何并发症。
3、术后 72 小时随访患者恢复良好，准备出院。
对麻醉服务表示满意。
十、处理措施及建议1、对于术后疼痛控制不佳的患者，调整镇痛方案，增加镇痛药物的剂量或更换药物。
