婴幼儿肌部多发室间隔缺损的手术治疗解读

授课教案少；其缺点是缺损巨大尤其是膜周型缺损上缘较高，修补时操作不便B.右室切口几乎所有类型的室缺均可经右室流出道切口修补。

其优点是：a.室间隔各部位均可显露良好。

B.易于操作修补。

C.若合并流出道狭窄易于同时处理。

其缺点是：a.损伤右室心肌影响其功能。

B.如有冠状动脉经过则切口受限并有损伤冠状动脉的可能。

C.缺损右后下缘危险区位置较深，显露和操作较困难。

C.肺动脉干切口仅用于干下型缺损，易于显露和处理缺损上缘，减少右室心肌的损伤。

D.左室切口适用于肌部多发性缺损。

经右室切口探查见小梁部多发缺损者，经右室修补易于遗漏，应行左室切口使缺损显露完整且用一切补片修补。

2）室间隔缺扳的闭合方法根据缺损的大小及位置不同选择下述方法：（1）单纯缝合缺损直径小于0.5cm,且缺损周围纤维组织完整。

如靠近三尖瓣环，一侧缝线可缝于三尖瓣处，如为肺动脉瓣下，一侧缝线可缝于肺动脉瓣窦（2）补片修补缺损直径大于0.5Cm者或缺损周围无纤维组织者应用补片修补。

补片大小应与缺损大小相近，可用双头针带小垫片做间断褥式缝合，也可用不带垫片的连续缝合，通常是上述两种方法合用，即危险区和三尖瓣环处用褥式间断缝合，而其它区域用连续往返式缝合。

肌部缺损通常不用连续缝合，以间断褥式缝合为好。

3）术后并发症①低心排综合征：为左心功能不良为主，表现为低血压、无尿，原因较多，主要因术前心功能不全，术中心停跳后冠脉系统停灌心肌受到不同程度损害，手术直接伤害所制=致（心脏多切口）②心律失常最严重的为In度房室传导阻滞（术前传导束发育不全、手术创伤和心肌水肿所致），若为不可逆转则须终身安置心脏起搏器。

③术后出血a.术中止血不充分b.鱼精蛋白中和肝素不足c.中和过量d.出血性疾病④残余分流常发生在补片修补者，发生率在1—30%,多为心复跳撕裂或片周感染引起，我院在3%以下。

a.大于0.5CM的残余分流b.严重的顽固性溶血c.不能控制的顽固性心衰以上情况须及时再次手术。

手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 探查后，最后用示指轻压右房壁，可初步 探明房间隔缺损的部位和大小。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
（3）心内探查：当心外探查仍有问题不 够明确时，进一步行心内探查。示指经右 心耳切口心内探查，明确房间隔缺损类型、 大小；是否合并肺静脉异位连接；冠状静 脉窦位置、大小；三尖瓣关闭不全情况； 经三尖瓣口探查有无合并右室流出道狭窄， 室间隔缺损和肺动脉瓣狭窄；经房间隔缺 损还可探查是否合并二尖瓣关闭不全、狭 窄和三房心等畸形。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
分流量大，在二尖瓣闭合时，两瓣叶互相 撞击，损伤瓣膜，使瓣膜增厚及瓣缘结节 样变，造成关闭不全，多见于年龄较大的 病人。⑤退行性变，多为二尖瓣脱垂。房 间隔缺损合并二尖瓣关闭不全可引起：① 心房水平左向右分流量增大；②左房扩大， 左房压升高，易发生心房纤颤；③发生细 菌性心内膜炎的危险性增加。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤：
后1针结扎前，膨肺使左房 内血液从缺损间隙处溢出， 以排尽左心气体。
（8）心内操作结束，彻底 排除心腔内气体，开放循环， 复苏心脏，待循环稳定后， 逐渐停止灌注、拔管。
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 2.房间隔缺损补片修复术
手术资料：房间隔缺损手术
手术步骤： 此种方法用于较大缺损、上腔型缺损和合 并有部分肺静脉异位连接者，尤其左房发 育偏小的病例。
手术资料：房间隔缺损手术
概述： 损病例，手术前已不需做右心导管检查。 但对明显肺动脉高压病人，右心导管检查 仍是判断有无手术适应证的重要手段。
手术资料：房间隔缺损手术
概述：
房间隔缺损的病人，多数可 生长至成年，但预后并不乐 观。外科手术治疗是安全可 靠方法。在心脏外科手术中， 是效果最好的病种之一，手 术病死率低于1%（图6.223～6.22-6）。

手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （7）房室瓣穿孔反流：轻者可随访观察， 重者外科处理。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （8）对封堵器过敏：轻者可药物治疗； 重者应外科取出封堵器。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （9）头痛：加强抗凝及药物对症治疗。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术后护理： 1.术后早期应用强心、利尿治疗，并适当 补钾。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （3）封堵器脱落：异物钳夹取不成功则 外科手术。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （4）心脏压塞：心包穿刺引流，必要时 外科手术。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （5）主动脉－右房或左房瘘：外科手术。
手术资料：房间隔缺损闭合术
并发症： （6）心律失常：酌情药物治疗。
（3）口服肠溶阿司匹林3～4mg/ （kg·d），（6个月）；封堵器直径 ≥30mm患者可酌情加服氯吡格雷75mg/d （成人）。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术后处理： （4）应用抗生素3d。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术后处理： （5）术后24h、1、3、6及12个月以上复 查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术前准备： 1.药品 1%利多卡因、肝素、及各种抢救 药品。
手术资料：房间隔缺损闭合术
术前准备：
2.器械 血管穿刺针，动脉鞘管， 0.035″加硬导引钢丝（长260cm）及 0.035″（145cm长）导丝；端侧孔导管。 美国AGA公司生产直径8～40 mm Amplatzer封堵器；8～12F输送鞘。国产 房间隔缺损封堵器直径8～40mm，9～14F 输送鞘。
手术资料：房间隔缺损闭合术

Ａｐｉ ｃ ａ ｌ ｍ ｕｓ ｃ ｕｌ ａ ｒ ｖ ｅ ｎｔ ｒ ｉ ｃ ｌａ ｕ ｒ ｓ ｅ ｐ ｔ ａ ｌ ｄ ｅ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｅ ｄ ｂ ｙ ｔ ｒ ａ ｎｓ ｃ ａｔ ｈｅ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｒ ｈｙ ｂｒ ｉ ｄ ｐｒ ｏｃ ｅ ｄ ｕｒ ｅ
・
１ ５ ４ ・
Ｓ ｏ ｕ ｔ ｈ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ， Ｍａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ ｌ １ ９ ， Ｎ ｏ ２
・
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ — ９ ６ ８ ８ ． ２ ０１ ３ ． ０ ２ ． ０ １ ０
Ｓ Ｈ Ｉ ｊ ｉ — ｊ ｕ ｎ ， Ｚ Ｈ Ａ ＮＧ Ｚ ｈ ｉ — ｗ ｅ ｉ ， Ｑ Ｉ Ａ Ｎ Ｍｉ ｎ ｇ － ｙ ａ ｎ ｇ ， ＷＡ Ｎ Ｇ Ｓ ｈ ｕ － ｓ ｈ ｕ ｉ ， Ｌ Ｉ Ｊ ｕ ｎ － ｊ ｉ ｅ ， ＸＩ Ｅ Ｙ ｕ — ｍ ｅ ｉ
（ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ ｓ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ａ ｃ ａ — ｄ ｅ ｍｙ ｏ ｆ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ， Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ５ １ ０ １ ０ ０ ，Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）

动脉导管未闭者在并行 循环下切开肺动脉先直视缝合 ， 阻断 再 主动脉灌停心脏。房间隔缺损 直接连续缝合。膜周流人道的室 缺暴露不佳者予以垂直三尖瓣环切开隔瓣 ， 修补室缺完毕将切 开之隔瓣修复 ； 部分病例沿瓣环纵行切 开三尖瓣 的隔瓣 及前瓣
的 内侧 ， 尖瓣 隔 瓣处 采用 “ 明 治 ” 缝 合 。 遇 到 膜 部 瘤 时 将 三 三 式
发展趋势 。 。虽然在早期 的室间隔缺损 修补手 术 中低 年龄 曾 ］ 是危险因素之一 ，由于近年 来外科 技术 的明显 改善 ， 及麻 醉 、 监护 、 未成熟心肌保 护水平 的提 高，患 儿 的年 龄 、 体重 已不再 是手术治疗室 问隔缺损 （ Ｓ 的障碍 ， 手术 的死亡 率可 以 Ｖ Ｄ） 该 保持在较低 的水平 ， 我院 ２０ 年 １ 至 ２０ ０ ４ 月 ０ ８年 ５月完成婴儿
本组术后早期死亡 ３例 ， 多脏 器功能衰竭 １例 ， 低心 排 １ 例， 低氧血症 １ ； 例 并发症 ： 残余分流 ４例 ， 例术后 ２ｄ二次 手 １ 术修补残余漏 ， 术后 分流 消失 ， ２例 ３ｍ ｍ分 流随访 ６月均 闭 合， １例多发室缺 ， 术后 留一 ２～３ｉｒ 缺损 ， ｉ ／ ａ 未处 理。Ⅲ度房 室 传导阻滞 ３例 ， 例 重新 缝合 后恢 复 ， 应用 临 时心脏起 搏 ｌ ２例 器， 于术后 ２４ｄ 复窦性心律 。肺不 张 １ ， 、 恢 例 系术中气管插管 过深致单侧通气不 良， 术后合 并感染 所致 ， 积极体疗 排痰恢 经
蛋 白 、 疫 球 蛋 白或 血浆 支 持 治 疗 。 免
炎， ２例术后 ４ｄ出现 ， 可能 因 内环境 紊乱 ， 用利多 卡因和相 应 应治疗后好转 。急性 肾功能不全 ４例 ， 系患儿 脱水造成 ， 经补 液利尿后好转 。二次开胸止 血 ２例。二次气管插 管 ４例 ， 例 １

0.5%～2.0%七氟烷。
麻醉过程
心内操作完毕，开放主动脉后静脉输注多巴胺4～8μg/（kg·min）和米力农0.45μg/（ kg·min）。转流停止前在左心房压指导下及时输血，维持HCT在30%。
转流结束时行改良超滤，体外循环使用进口婴儿膜肺，在浅低温、中度血液稀释下进行，预 充液以胶体液为主，加入适量浓缩RBC。
心肌保护采用经主动脉根部灌注冷含钾晶体停跳液。总转流时间为71分钟，主动脉阻断时 间为34分钟。
02
肌部室间隔缺损镶嵌治疗 麻醉
讨论
VSD是最常见的先天性心脏疾患，占先天性心脏病总数的20%，发病率为1.5‰ ～3.5‰新生儿。
经典分类是根据解剖学将其分为Ⅰ到Ⅳ型。Ⅰ型为干下型，位于右心室流出道半 月瓣下方，主动脉右瓣叶会脱垂入缺损内，导致右心室流出道存在压差，甚至会 阻塞该缺损，还可能出现主动脉瓣关闭不全；
可出现生长发育延迟和左心衰竭表现（呼吸急促、出汗及食欲差）、严 重的左向右分流、肺血多增加了呼吸道感染的机会及患儿呼吸困难。
讨论
小年龄、低体重婴儿手术是先天 性心脏病VSD修补术的一大特点
。
此类患儿呼吸道感染一般病情重 ，病情不易控制。
为防止心肺功能进一步恶化、挽 救患儿生命，往往要积极手术治
疗心脏疾患。
讨论
而婴儿由于其肺血管内皮尚未 发育成熟，这种破坏更为严重
。
肺血管阻力升高通常在术后 较晚发作。
然而，CPB后也有患儿出现急 性右心衰竭和肺动脉高压危象
。
点评
对于VSD存在重度肺动脉高压的婴儿 ，麻醉中尽量避免血流动力学的波动 。
维护脏器功能，定循环功能是关键 。
中等剂量芬太尼20～30μg/kg维持麻 醉的方法安全可行，同时避免使用过 量的阿片类药，防止对应激反应的抑 制造成复跳后低心排。

ｔｎ ｏ ｓｃ ｏ ｕ ｅ ｉ ｓ ｆ ｎ ｆ ｃｉｅ，ｗ ｔ ｉｎ ｆ ａ ｔ ｅ ｕ ｔ ｎ ｏ ｒａｉ ｎ ｏ ｌ ａｉｎ ． ａ ｅ ｕ ｌｓ ｒ ａｅ ａ ｄ ｅｆ ｔ ｓ ｅ ｖ ｉ ｓ ｉ ｃ ｎｌ ｒ ｄ ｃｉ ｆ ｈ ｇ ｉ ｙ ｏ ｍｏ ｔｌ ｙ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｉ ｔ ｓ ｔ ｃ ｏ
［ ｙｗ ｒｓ Ｖ ｎｒ ｕａ ｐａ ｄｆｃ；Ｃ ｎｅｉｌ ｅｒｄｆｃ；Ｔａｓａ ｅ ｒｃ ｓｒ ｏ ｃｎｅｉｌ ｅｔｃ— Ｋｅ ｏｄ］ ｅｔｃｌ ｓ ｔ ｅ ｔ ｏｇｎｔ ａ ｅｅｔ ｒｎｃｔ ｔ ｌ ｕｅ ｆ ｏｇｎｔ ｎ ｉ ｉ ｒｅ ｌ ｅ ａｈ ｔ ｈ ｅ ｏ ａｖ ｒｕ
左右束支 、房室束等） ，介入封堵治疗 曾一直是禁
区。近 年来 随着介入 技术 的不 断发展 ，经 导管 封堵 Ｖ Ｄ术越来 越 广泛地 被应用 于 临床 。 Ｓ
是最 常 见 的 先 天性 心 脏 病 ，约 占先 天性 心 脏病 的 ２ ％ ，后 天性 Ｖ Ｄ少 见 ，主 要 见 于 外 伤 引 起 的室 ０ Ｓ ‘
间隔破 裂 和 Ａ Ｉ 致 的室 间 隔 穿孔 。Ｖ Ｄ如 伴 心 Ｍ 导 Ｓ
２ ＶＳ 的 类 型 Ｄ
经 导管封 堵 Ｖ Ｄ术 的疗 效 与 Ｖ Ｄ 的类 型 、位 Ｓ Ｓ
新医学 ２ １ ０２年 ３月第 ４ 第 ３期 ３卷
１１ ４
述 评
经导 管 封堵 术治 疗 室 间 隔缺 损
俞 梅 徐 ’ 耕
［ 摘 要 ］ 室间隔缺损 （ Ｓ ）是最常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的 ２ ％ ，传统的 ＶＤ ０ 外科手 术 曾被 认 为是 治疗 Ｖ Ｄ 的金 标 准 ，但 有一 定 的危险性 和致 死率 。近 １ Ｓ ０年 来经导 管封 堵 治 疗 Ｖ Ｄ得到迅速发展 ，且 Ａ ｐ ｔ ｒ Ｓ ｍ ｌｚ 封堵 器已在临床广泛应用，是 目前最常用的关闭肌部和膜周 ａｅ 部 Ｖ Ｄ 的封 堵 器 。经导 管封 堵 Ｖ Ｄ术安全 、有 效 ，肌 部和 膜周 部 Ｖ Ｄ 的封 堵 治疗较 外科 手术 并 Ｓ Ｓ Ｓ

心血管外科室间隔缺损手术技术操作规范【适应证】诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查QP/Qs>1.5者，需要手术治疗。

对于存在严重的肺部感染，经严格的抗菌药物治疗仍然不能改善者以及严重心力衰竭经强心利尿治疗不能改善者，应诙考虑急诊手术。

限制性室间隔缺损的患儿，1岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大，5岁以后自发闭合的可能性几乎不存在，对于这类患者是否手术仍有争议。

【术前准备】同第13章“房间隔缺损术前准备”。

【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。

升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。

激活全血凝固时间（简称ACT）保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。

【手术方法】1.体位及切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。

为了美容的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。

2.心胜切口右心房切口显露膜周室缺最佳，操作方便；易于避免误伤传导系统；容易显露及避免误伤主动脉瓣；保全了右心室的完整；极少发生术后切口出血问题。

经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。

多用于经右心房切口显露欠佳的室缺，如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄（如法洛四联症）.这些手术常要做右心室直切口。

如做跨环补片或建立心外通道，右心室切口要远离左前降支干下型室缺经肺动脉切口修补。

3.显露室间隔缺损切开右心房前壁，用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上，切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。

一般用镇子适当提拉隔叶即可显露川缺损。

有口寸为充分显露隔叶下缺损，将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方，缺损闭合后，再将乳头肌断端缝合复位、有的内乳头肌分几个小肌束，切断后不易复原，也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损,用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补，并于缺损闭合后，用5-0无创针线缝合瓣叶上的切4,闭合室间隔缺损（1）间断缝合固定室间隔缺损补片：膜周室间隔缺损多数要用自体心包或涤纶片闭合。

室间隔缺损修补术1. 适应症1、小室间隔缺损可能在10～12岁以前自动闭合，有人不主张过早手术，但因这类病人的手术几乎没有死亡的，而如果不予手术，不但将使父母和病人因存在心脏杂音而产生精神负担或入学困难，还有发生细菌性心内膜炎或心瓣膜炎的危险，故近来亦列入手术适应证。

2、有心脏增大和大量左向右分流者。

3、婴儿有较大室缺、肺动脉高压、左心衰竭、反复肺感染、肺动脉压上升及生长发育不良者应及早手术。

4、室缺伴主动脉瓣关闭不全者应及时手术。

5、有肺动脉瓣狭窄或流出道狭窄者室缺多半较大。

狭窄明显者可出现右向左分流，应一并手术。

6、有肺动脉高压，肺动脉压/主动脉压<0、75者可以手术，但术后高压不能全消。

2. 禁忌症肺动脉压/主动脉压>0.90者禁忌手术。

肺动脉压/主动脉压为0.75～0. 90者术后远期效果不佳。

3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备1、消除一切感染病灶。

2、纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。

3、纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。

4、术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。

5、术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。

6、术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。

7、重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液(gik)，以保护心肌。

8、术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。

让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。

5. 术前注意暂无可参考资料。

6. 手术步骤1、显露心脏，建立体外循环。

2、心脏切口⑴经右室切口：常用。

在心外检查震颤部位，与冠状血管平行，斜行切开右室心肌。

注意保护冠状血管，不得损伤。

⑵经右房切口：从右房通过三尖瓣进行较低位置的室缺修补，或高位膜部缺损，具有左室右房漏者，显露相当满意，而心脏负担较经右室切口轻得多，对有肺动脉高压者尤为有利。

卵 圆孔 未 闭 １ ８例 ； 室双 腔 心 ７例 ； 室流 出道 狭 窄 ５例 ； 间 隔缺 损 ４例 ； 脉 导 管 未 闭 ３例 ； 尖 瓣 前 叶 裂 ， 尖 瓣 关 闭 不 全 、 尖 右 右 房 动 二 二 三 瓣 关 闭 不全 ， 动 脉 窦 瘤破 裂 ， 主 动 动 脉 瓣 下狭 窄 各 １ ， 主 及 例 同期 纠 治 。 结果 手 术 治愈 １１例 ， 度 肺 动 脉 高压 术 后 呼 吸 循 环 功 能 衰 竭 死 ３ 重 亡 ３例 ， 治愈 率 ９ ％。结 论 室 间 隔缺 损 根 据 临床 表 现 、 电 图 、 线 胸 片 、 声心 动 图 明确 诊 断 ． 经 确诊 应尽 早 手 术 。 术 治 疗 效 果 良 ８ 心 ｘ 超 一 手
电图示 右心 室肥厚有 大切迹 Ｒ波 ， 则为手术禁忌症 。 ３ ． ３围术期 处理 （ ） Ｉ 术前 防治 感染 ； 肺动 脉高压者 扩血管及 吸氧 ； 心力衰竭者强心利尿 ， 改善心肺功能 。（ ） 中避免麻 醉后 ２术 低 血压 ； 尽量 右房 或肺 动脉切 口， 保护右室功能 。＜ ｃ ｌｍ多直接 加
以分析和讨论 。
１资 料 与 方 法
一
３１ 断 Ｖ Ｄ是常见先 天性 心脏病 （ ．诊 Ｓ 先心病 ） 占先 心病 １ ％ ， ２ ２ ％［］ ７ ｏ本组为 ３ ％（３ ，５ ） － ４ ０ １ ４４４ 。诊断根据临床表现 ， ＇ 结合 ｘ线 、
心电 图、 超声心动 图检查确诊 。超声心动 图是诊断 Ｖ Ｄ的主要手 Ｓ 段， 诊断较 困难及 肺动脉高压 者可右 心导管检 查 ， 以准确 断室缺 大小 、 部位 、 肺动脉压力及阻力 ，ห้องสมุดไป่ตู้为判断预后提供依据 。 ３ ． ２手术 适应证 婴幼 儿小 室 缺 （４ ｍ） 随诊 观察 ， 现症 ＜ｍ ， 出

的 多发 室 间隔缺 损 ， 经 确 诊 需 尽 早 手术 矫 治。 …・ 均 现 就我 院 自 ２ ０ ０ ７年 ５月 ～２ 】 年 ４月进 行 的 ６例 ＯＪ
６ 患者 平均 月龄 １ 例 ３个 月 （ 小 ５个 月， 大 最 最
３ ５个月 ） 其 中 男性 ２例 （ ３ ３ 。 体 重 ５ ５～１ ， ３ ． ％） 。 ３
内蒙古 医学杂志 ＩｎｒＭｏｇ ｌ ｄＪ２ １ ｎ ｅ ｎ ｏｉ Ｍｅ ０ １年第 ４ ａ ３卷第 １ ｏ期
＝＝ ＝＝＝ ：＝ ＝＝＝ ＝＝ ＝＝＝ ＝＝ ＝＝＝＝＝ ＝＝ ：：＝ ＝＝ ：＝＝ ＝ ：：： ＝＝ ＝— 一 一 ＝— … ＝ 一 — ＝ ＝ 一 一 一 一 ＝ 一 一 … 一 一 ＝ ＝＝ ＝＝＝ ＝＝ ＝＝＝ ＝： ＝＝ ＝＝＝ ＝＝ ：＝＝ ＝ ＝ — 一
０ ０ ） Ｂ组血 清 钠浓 度 明显 低于 Ａ 组 ， 异 有统 计 ．５ ， 差
学意义 （ Ｐ＜０ ０ ） ．５ 。 ３ 讨 论
患 儿脑 脊液 白细 胞低 、 钠 血 症亦 是 预后 差 的 低 相关 因 素 Ｊ 。病 毒 性 脑 炎 的 脑 脊 液 表 现 为 白细 胞 正常或 增 加， 白质定 量正 常或轻 度增 高 ， 及氯 化 蛋 糖 物正常 。本 组 资 料 Ｂ组 患 儿 脑 脊 液 白细 胞 数 明 显 低于 Ａ组 ， 可能与 为病 情重 、 免疫 功 能 低 下， 能 引 不 起相应 的 炎症反 应有关 。 低钠血 症 时血浆 渗透压 降
［ ］ 杨玉林 ． 、 、 ３ 黔 滇 桂三 省结合部 少数 民族地 区小儿 乙型脑炎和 Ｃ ｌ 毒性脑炎的病原学初步研 究［ ］ 临床儿科杂 志，０ ５ ｏｄ病 Ｊ． ２０ ，
２ （ ） ６ １ ３ ９ ：４ ．

室间隔缺损的常见治疗措施内科治疗主要防治感染性心内膜炎，肺部感染和心力衰竭。

外科治疗直视下行缺损修补术，缺损小，X－线与心电图正常者不需手术，若有／或无肺动脉高压，以左至右分流为主，手术效果最佳，以4－10岁为宜，若症状出现早或有心力衰竭，也可在婴幼儿期手术,显著肺动脉高压，有双向或右至左分流为主者，不宜手术。

1．手术适应证巨大的室间隔缺损，25％-50％在1岁内因肺炎、心力衰竭而死亡。

因此，心力衰竭反复发作婴儿应行缺损修补治疗。

约半数小缺损可能自行闭合，除并发细菌性心内膜炎外，可观察到10岁再考虑手术治疗。

很小的缺损可终生不需手术。

分流量超过50％或伴有肺动脉压力增高的婴幼儿应早日手术，以防肺高压持续上升。

如已臻严重阻塞性肺高压则为手术反指征。

2．手术方法在气管插管全身麻醉下，行正中胸骨切口，建立体外循环。

阻断心脏循环后，切开右心室流出道前壁，虽可显露各类型室间隔缺损，但对心肌有一定损伤．影响右心功能和损伤右束支。

目前多采用经右心房切开途径，这对膜部缺损显露更佳。

高位缺损，则以经肺动脉途径为宜。

对边缘有纤维组织的较小缺损，可直接缝合，缺损lcm者，则用涤纶织片缝补。

传导束走经膜部缺损下缘，隔瓣后缺损缝补时容易误伤，应该避开，缝靠隔瓣根部为宜。

传统心血管外科手术，多采用胸骨正中切口，部分采用左胸后外侧切口，随着心血管手术的安全性不断提高，术中创伤切口的美观等问题日益受到人们的重视，近年来微创小切口手术逐渐受到广大爱美患者的青睐。

下面简要介绍相关知识。

（１）常规切口1.胸骨正中切口，皮肤切口位于前胸正中，约20～25cm长，并将胸骨全部劈开，术后易出现刀口液化或感染，伤口愈合差，易遗有刀疤痕及鸡胸等畸形。

2.左胸后外侧切口，此切口一般自棘突与肩胛骨后缘的中点开始向下向前绕过肩胛下角2cm，继续向前至腋前线，长约15～20cm切口，创伤大，术后伤口痛疼明显，部分术后刀口易液化或感染影响愈合。

（２）小切口微创小切口系指手术入路切口长度6～10cm，切口位于胸部相对较隐蔽部位。

⒊肌部缺损可发生在任何部位，可单发或多发。
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室间隔缺损的临床表现
1 症状 较小缺损可无症状,生长发育不受影响。较大缺损伴分流量大 者生长发育不良、心悸、气短、乏力、易患呼吸道感染。发生双向分 流或右向左分流者可出现紫绀,严重者发生心力衰竭,易患感染性心内 膜炎。 2 体征 ①胸骨左缘3、4肋间闻段粗糙及响亮全收缩期杂音，伴有震颤。 ②肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂。 ③显著肺动脉高压时上述杂音减轻，肺动脉瓣区可有舒张期杂音（ 相 对性肺动脉瓣关闭不全）。 ④分流量大时，心尖部可有舒张期杂音（相对二尖瓣狭窄）。 ⑤有左、右室均增大的体征。
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先心病的治疗方法及特点
外科手术（创伤大、风险性大、手术及住院时间长、恢复 慢、并发症多、留瘢痕）
介入手术（创伤小、风险性小、手术及住院时间短、恢复 快、并发症少、不留瘢痕）
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介入手术的定义
利用现代高科技手段进行一种微创治疗，在医学影像设 备引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对 体内病灶进行诊断和局部治疗。
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患者的准备
心理护理 摆体位 建立静脉通道 心电监护
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全麻准备
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全麻后生命体征平稳
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用物准备
布包、器械包、肝素盐水、 注射器、造影剂、介入导管
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室间隔缺损封堵术的禁忌症
（1）活动性心内膜炎，心内有赘生物或引起菌血症的其他感染； （2）封堵器装置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓 （3）缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响到主动脉瓣或房室瓣功能； （4）重度肺动脉高压伴双向分流者。

情况 ， 即可 放置封堵器 ， 拔管加 压包 扎止 血 ， 安全返 回 Ｃ Ｕ。 Ｃ
Ｖ Ｄ离 三尖瓣 至少 ３ ｍ２ Ｓ ｍ ｌ。② 因患儿年龄小 ， 需备 皮 ， Ｊ 无 术前 晚洗澡并更换清洁衣裤 。③做碘及 青霉素过 敏试验 。④ 术前 晚保证 良好 睡眠 ， 食 ６ ， 水 ４ 。⑤ 训 练 患儿 床 上 大 、 禁 ｈ禁 ｈ 小 便 。 术前排空大 、 。⑦铺好麻 醉床 ， ⑥ 小便 准备好 各种抢救 物
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吉林 医 学 ２ ０ ０ ８年 ６月 第 ２ ９卷 第 １ ２期
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９ ７・ ８
１ 幼 儿 经 导管 室 间隔缺 损 封 堵术 囤手 术期 护 理 ７例
吴 丽霞 ， 安茹 ， 鞠 高丽华 （ 吉林大学第二 医院心 内科 ， 吉林 长春 １０ ４ ） ３０ １
［ 摘
要 ］ 目的 ： 探讨价人 治疗 １— ３岁幼儿先天性室 间隔缺损 封堵术 围手术期 的护 理 ， 以提高介 入治疗 成功率 。方法 ： 对
ｌ ７例接 受经导管封堵术治疗 的 Ｖ Ｄ患者进行术前准备 、 中监护及术后护理 的临床资料进行 回顾性分析 。结果 ：７例患儿 均在 Ｓ 术 ｌ 精心治 疗和护理后痊愈 出院。结论 ： 加强室间隔缺损堵 闭术 中、 术后 病情及心 电图的观察 ， 时给予相应 的处理是 介入治疗 室间 及
静脉麻 醉成 功后 ， 行股 动脉 、 股静 脉穿刺 置人血管 鞘 ， 经股动 脉血管鞘送入猪尾 巴导管 ， 至左心室行 左室造影 ， 测量 缺 口大 小并定位 ， 撤出猪尾 巴导管 ， Ｊ 换 Ｒ导管 ， 建立 股静 脉一右房一 右室一Ｖ Ｄ ｓ 一左 室一 主动脉一股动 脉的导 丝轨道 。将 长鞘 由 静脉端沿导丝轨道经 Ｖ Ｄ送 至左 心室 ， Ｓ 再将备好 的封 堵器经 输送导 管送 到输送 长鞘前端 ， 打开封堵 器 的前、 伞 ， 后 经彩色 多普勒及造影检查 ， 定无 残余 分流及 影 响相关瓣 膜 的关 闭 确

多孔型房间隔缺损封堵器封堵小儿多孔型房间隔缺损赵鹏军;高伟;余志庆;刘廷亮;黄美蓉;李奋;傅立军;郭颖【摘要】目的评估新型多孔型房间隔缺损封堵器治疗小儿多发性房间隔缺损的疗效.方法 2011年10月至2012年2月收治多发性房间隔缺损患儿3例,女1例,男2例.术前完善常规检查,根据超声和心导管检查结果先选择合适球囊和封堵器进行球囊扩张和缺损封堵,术后3d出院,出院后予阿司匹林(每天3 ～5 mg/kg)口服.结果第1例心脏超声示房间隔缺损(Ⅱ),存在3个分流口,前两者相距5.4 mm,后两者相距3.6 mm,中间孔距主动脉瓣13.2 mm,距左房室瓣10.3 mm,房间隔长约28 mm,选择25 mmCribriform封堵.第2例心脏超声示有2个分流口,两者相距3 mm,房间隔长度为35 mm,术中选取25 mm Cribriform封堵器.第3例心脏超声示房间隔缺损(多发),术中选取30 mm Cribriform封堵.所有封堵器释放后位置好,心脏超声显示无残余分流和瓣膜反流.结论 Cribriform可应用于多发性房间隔缺损的封堵,疗效可靠,并发症少,但需注意术后抗凝治疗.%Objective To evaluate the efficacy of multi - fenestrated septal occluder for transcatheter closure therapy of fenestrated atrial septal defects (ASD) in children. Methods During the period from Oct. 2011 to Feb. 2012 three patients (one female and two males) with fenestrated atrial septal defects were admitted to the hospital. Preoperative routine examinations were carefully conducted and no contra-indications were found. Based on the echocardiography and catheterization findings, the proper balloon and occluder were selected to plug the ASD. Three days after the procedure the patients were discharged from hospital. After leaving hospital the patients were asked to take Asprin (3-5 mg/kg/d) orally. Results Echocardiography showed that one casesuffered from type II ASD with three shunt pores as well as PS, and the gradient pressure between PA and RV determined by echocardiography and catheterization was 70 mmHg and 52 mmHg, respectively. The diameter of the valve ring of PA was 14.4 mm and the high-pressure balloon sized 18 by 30 mm (production of BLAT) was used to dilate the PS, and after two times dilatation the gradient pressure was decreased to 36 mmHg. Echocardiography was performed to measure the ASD holes, the diameter of the three holes was 7, 1.8 and 2.9 mm respectively. The distance between two anterior holes was 5.4 mm, while the distance between two posterior holes was 3.6 mm. The distance between the middle hole and the aortic valve was 13.2 mm, and the distance between the middle hole and the mitral valve was 10.3 mm. The total septal length was 28 mm. A 25 mm Cribriform occluder was used. Echocardiography demonstrated that the second patient had ASD with two holes, the bigger one was 4.5 mm, and the small one rnwas 4 mm in diameter. The distance between the two holes was 3 mm, and the length of septum was 35 mm. A 25 mm Cribriform occluder was employed. The remaining patient had multiple AS1) with many openings. The bigger hole was about 7.2 mm in diameter, and the other holes assumed a multi -fenestrated septal defect appearance with the biggest opening being 2.5 mm in size. The length of septum was 33 mm. A 30 mm Cribriform was adopted. No residual shunt or valvular legurgitation was found alter the procedure. Conclusion Cribriform occluder can be successfully and safely used in patients withmultiple ASD, however, postoperative anticoagulation therapy should be emphasized.【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2012(021)010【总页数】4页(P806-809)【关键词】多发性房间隔缺损;多孔型房间隔缺损封堵器;并发症;儿童【作者】赵鹏军;高伟;余志庆;刘廷亮;黄美蓉;李奋;傅立军;郭颖【作者单位】200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科;200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科;200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科;200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科;200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科;200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科;200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科;200127 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.1继发孔型房间隔缺损（atrial septal defects，ASD）占先天性心脏病的5%～10%。

室间隔缺损修补术手术图解一、手术切口位置右心房、右心室、肺动脉及左心室切口二、各个切口位置适应于不同缺损（一）右心房切口--膜部、隔瓣下型、室间隔中部肌型VSD适用于膜部、隔瓣下及室间隔中部肌型VSD的修补，对于嵴上型及低位近心尖区的缺损暴露困难（二）右心室切口--嵴下型VSD除了肌型多发性VSD以外，其他各种VSD均可以获得良好的暴露，对于右心室流出道狭窄、肺动脉瓣狭窄、双腔右心室也可以同时修补，右心室切口造成的损伤与瘢痕，对于心功能有影响，因子目前不主张右心室切口（三）肺动脉切口-干下型VSD适用于干下型VSD，切口暴露满意、对心功能影响小，操作简单，并发症少（四）左心室切口--中下部肌型VSD室间隔中下部较大的肌型缺损，左心室为一个单一缺损，但是右心室看起来为多发缺损，所以从左心室入，但是对于心功能影响大三、具体不同的切口手术方法（一）经右心房切口VSD修补术膜周部、隔瓣下型、中部肌型VSD用细线或是静脉拉钩牵开三尖瓣前叶，暴露VSD边缘1、间断平行褥式缝合法修补VSD用3-5个带小垫片平行褥式间断缝合，从VSD后下缘，第一针缝线可以从圆锥乳头肌止点开始，顺时针方向缝合，距离VSD肌肉缘3-5mm进针，仍由缺损缘右室面出针，缝线需要有一定的深度，但是不能超过室间隔厚度二分之一，避免损伤走行于VSD后下缘左心室内膜下的传导束，缝合在三尖瓣隔叶止点时候，带垫片褥式缝线可以缝在三尖瓣隔瓣根部，避免损伤房室结缝合在VSD后上缘，即三尖瓣隔叶与前叶交界时，这部分邻近主动脉瓣，有时仅有稍有的组织与主动脉瓣环隔离，缝线可以从三尖瓣前叶根部和心室漏斗皱褶进针，必要时候穿过主动脉瓣环，此时可以从主动脉根部灌注少量心脏停搏液，看清主动脉瓣膜在进针，以防损伤主动脉瓣然后转至室上嵴继续缝合，缝合完后再上垫片，然后打结2、连续缝合法修补VSD使用4-0或5-0prolene线，从肌性缘12点钟方向开始缝合，然后缝针在比VSD大的涤纶补片上，如此方法往返穿过肌性边缘和涤纶补片，然后将补片推向VSD，缝针按逆时针方向连续缝合，达到室间隔中心纤维体、主动脉瓣根部和三尖瓣环，缝线穿过三尖瓣隔叶根部，希氏束穿过中心纤维体和三尖瓣后，进入室间隔，沿VSD下缘向室间隔的左侧行走，为了避免损伤传导束造成心脏传导阻滞，另一头缝线按顺时针方向穿过室间隔心肌时候，应沿虚线的路径，离开VSD后下缘3-5mm，后下缘时候深度不能超过室间隔二分之一缝合到三尖瓣环附近时，距离瓣环2mm穿过三尖瓣瓣叶根部，并平行褥式缝合返回右心室，穿过补片，如果反复穿过三尖瓣根部和补片，直至与另一头缝线相遇打结如果腱索和乳头肌影响VSD的充分显露，可以切断三尖瓣隔叶和部分前瓣叶，沿三尖瓣环留下2-3mm的阻滞边缘，以利于看清VSD边缘，补片闭合VSD后，用6-0prolene沿三尖瓣环将瓣叶重新缝合到瓣叶边缘（二）经肺动脉修补干下型VSD在肺动脉主干，用细线做两针牵引缝合，中间做2.5cm左右纵行切口，也可以做横切口，注意不要损伤瓣环或是瓣叶，用小拉钩将瓣膜向下牵引，找到VSD，注意大小、形态和与瓣膜的关系1、间断褥式缝合自肺动脉瓣窦内径瓣环穿出，然后穿过补片上缘做褥式缝合，缝后将补片推下靠拢，缝线一一打结，完成上缘的修补，VSD的其余边缘可以连续缝合2、连续缝合法修补干下型VSD先从下缘开始缝合，补片的上缘缝合在肺动脉瓣右叶的基部，在补片和肺动脉后叶基部反复往返缝合（三）经左心室切口修补肌部VSD经右心切口暴露肌部VSD，由于室间隔右心室面肌小梁粗乱，左心室面单个VSD在右心室面表现为多发性VSD在前降支动脉外侧1cm处做一个纵行切口，向心尖部延长，向上不能延长太长，以免损伤二尖瓣的前乳头肌四、手术并发症室间隔缺损修补容易发生右束支传导阻滞，这个没有关系，但是如果发生完全房室传导阻滞，两周不能恢复，需要安装永久起搏器。

护理学杂志 ２ １ ０ ０年 ８Ｊ 第 ２ ｊ ５卷 第 ］ ６期 （ 科 版 ） 外
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镶 嵌 治 疗 肌 部 多 发 室 间 隔缺 损 患儿 的术 后 护 理
徐 鍪 ， 萍 萍 何
Ｐ ｓ ｏ ｅａｉ ｕｓ ｇｃｒ ｒ ｈｌｒｎｗ ｔ ｌｐｅ ｓｕ ｒ ｅｔｉ ｌ ｐａ ｄｆｃｓ ｃｌｄｄｗ ｔ ｙ ｒ ｒｃｄ ｒ／Ｘｕ “ Ｈｅ ｏｔ ｐ ｒｔ ｅｎ ｒｉ ａｅｆ ｉ ｅ ｉ ｍｕｔ ｌ ｍｕｃｌ ｎｒ ｕａ ｓ ｔｌ ｅ ｔ ｏｃ ｅ ｉ ｈ ｂｉ ｐｏｅｕｅ／ ”， — ｖ ｎ ｏｃ ｄ ｈ ｉ ａｖ ｃ ｒｅ ｅ ｕ ｈ ｄ Ｊ
关 键 词 ： 部 多发 性 室 间 隔缺 损 ； 镶 嵌 治 疗 ； 封 堵 ； 术后 护理 肌
中 图分 类 号 ： ｄ ３ ６ Ｒ ７ ．
文 献 标 识 码 ： 文 章 编 号 ： ０ １ ４ ２ ２ １ ） —０ ２ ０ Ｄ ： ０ ３ ７ ／ ｌｚ ． ０ ０ １ ． ２ Ｂ １ ０ １ （ ０ Ｏ １ ５ ６ ０ ９— ２ Ｏ１ １ ． ８ ０ ｈｘ ｚ ２ ｌ ． ０ ９ ６
Ｐｉ ｎｇｐｉ ｇ ｎ
摘要 ： 目的 介 绍 镶 嵌 治 疗肌 部 多发 室 间 隔缺 损 后 护 理 经 验 ， 以期 提 高术 后 护 理 质 量 ， 少 术 后 并 发 症 ， 高 手 术 成 功 率 。 方 法 对 减 提 ２ ２例 肌 部 多发 性 室 间 隔 缺 损 患 儿 予 以 镶 嵌 和 封 堵 治 疗 。 结 果 ２ ２例 手 术 均 成 功 ， 返 监 护 室 ， 多脏 器 功 能 衰 竭 死 亡 ｌ例 安 因
功 能 的残 余 分 流 。术 后 随 访 ６个 月 至 ３年 ， ７例 封
堵 器 边 缘 残 留少 量 左 向右 分 流 ， 中 ２例 术 后 心 尖 其 部 出现 １ ～２个 １ ４ ｍｍ 缺 损 ， 虑 为 大 肌 部 窒 问 ～ 考 隔 缺 损 封 堵 术 后 肺 动 脉 压 力 下 降 ， 心 尖 缺 损 重 新 致 开放 ； ２例 二 尖 瓣 整 形 患 儿 残 留 轻 度 反 流 。其 余 患 儿心 功 能 基本 正常 ， 继续 随访 观 察 ｒ 。 均 ｔ ，