氯氮平中毒
抗精神药多为片剂，进入胃后可形成块状，难以溶解和吸收，且精神病药对胃肠蠕动有抑制作用而使胃排空时间延长，故不论服药长短均应及时洗胃；
洗胃之前注意呼吸情况，部分患者需先气管插管，然后进行洗胃；
早期正压通气大剂量氯氮平中毒出现呼吸中枢抑制作用，使得患者呼吸深慢；
外周组织学表现为多脏器淤血，尤以肺脏最为明显；
重度氯氮平中毒患者表现为急性肺水肿，急性呼吸衰竭较常见，早期机械通气较为重要；早期灌流，可缩短病人昏迷时间；
纳洛酮的使用静推后迅速通过血脑屏障，首先与阿片类受体结合，拮抗内啡肽类物质，兴奋呼吸、循环中枢，抑制迷走神经，减少分泌物，使得血压升高，兴奋大脑皮质，促使患者意识清醒；
纳洛酮在血中半衰期1-2小时，应重复使用纳洛酮直至完全清醒；
氯氮平首先经肝脏代谢，代谢物的活性很低或无活性，50%由尿排泄，30%随便排出；
中毒临床表现三大症状：即发热、意识障碍及左心衰，突出表现为左心衰，一般在服药数小时后出现，且心衰发生及严重程度与神志状态相一致，随患者渐趋昏迷而出现左心衰，昏迷深者心衰程度也较重；
抢救关键在于及时发现和纠正心衰（我所见患者在当地用了强心针）；
目前尚无特效解毒药；
有心率快，心动过速；
氯氮平中毒往往引起多器官功能障碍；
氯氮平能直接抑制脑干网状结构上行系统，中毒后均出现意识障碍，主要表现为昏迷；
中毒后容易抽搐，儿童更明显，多呈癫痫样大发作，而成人多表现为肢体或口角反复抽动；气道分泌物增多是氯氮平中毒特征性之一；
由于氯氮平阻断肾上腺素能alpha受体，故有40%患者血压明显下降，心率增快与缺氧；
重度中毒者（出现昏迷、抽搐或急性左心衰）心肌损伤较明显，主要表现为血CK、CK-MB、LDH水平明显升高；
40%患者出现发热，中毒数小时后体温即可升高，多在39°以上；
因中毒后昏迷的发生率非常高，也易误诊为安定类药物中毒；
纳洛酮0.8mg/支；
纳洛酮一般首剂0.8mg，据意识情况可每2小时重复0.8mg；
临床较倾向于血液灌流，因氯氮平血浆蛋白结合率95%，理论上，血浆置换是最好的排毒措施；
氯氮平中毒死亡案例性质分析1例 摘要：氯氮平属二苯并二氮卓类，是非典型抗精神病药，对难治性精神分裂症有独特的疗效。实际检案中，利用氯氮平投毒杀人也多有报道。本案是一例隐匿性很高的利用氯氮平投毒杀人的案件，单纯地从刑事技术方面极难判断案件性质，如果将案件中某些已知条件去掉，甚至会误判案件性质。 关键词：氯氮平中毒；案件性质；反思 1案件基本情况 1.1简要案情及现场勘验 某年3月4日8时左右，某圩坝上发现一堆新土，一只人腿外露。该圩坝呈东北至西南走向，坝坡上有一处2.0m×1.5m的土堆，土层松软新鲜，1只人腿裸露土层之外，东南侧有燃放未尽的鞭炮。土堆内有1具完整女性尸体，裹于淡红色较旧绣花被套中。距离尸体西北方向6m处发现1只“同福核桃花生”字样饮料罐。距离尸体西北侧200m处的灌木丛中发现3个易拉罐拉环、2只有“同福核桃花生”字样的饮料罐、1只“氯氮平”塑料药瓶及2只一次性塑料杯，杯内可见乳状液体。余未发现异常痕迹。 1.2尸体及病理、理化检验 尸体衣着完整，下身穿有两件内裤，均内外反穿；脚穿两双袜子，亦反穿。上唇粘膜片状淤血，下唇系膜周围粘膜局限性片状瘀血。脑组织水肿，心腔充满血液及凝血块，双肺萎缩，气管、支气管内检见大量泡沫，胃组织充血、出血，胃内检见少量淡红色液体，有白色颗粒样物，未闻及特殊异味。余无异常。在检材（肝、胃及胃内容、心血）中均检出氯氮平成分，其中心血中氯氮平含量为7.29μg/mL。病理检验见脑组织水肿，肺泡腔内见水肿液、间质淤血，肝窦、脾窦淤血，肾间质淤血。全脑、心、肺、肝、肾、肾上腺、胰腺、脾、喉、子宫及双侧附件形态学上未见可致死性原发性疾病。 2死亡原因分析 本案经现场勘验和尸体检验后可以排除机械性损伤、机械性窒息、常规毒物中毒死亡；根据病理检验可以排除病死。 根据文献资料，氯氮平是二苯并二氮卓类，属非典型抗精神病药，对难治性精神分裂症有独特的疗效[1，2]。常规治疗的血药浓度0.1～0.3?g/ml，达到0.6?g/ml可引起药物中毒，半衰期为9h[3]。 死者心血中氯氮平含量为治疗浓度的26-45倍，中毒浓度的13倍，结合尸体解剖及病理检验所见分析认为，死者符合氯氮平中毒引起的心、肺等器官功能衰竭死亡。 3案件性质分析 3.1临场分析 从现场所见的被单、饮料、一次性茶杯、氯氮平药瓶等物证，应是有意携带，不符合意外中毒。现场勘查未发现争斗痕迹，尸检未发现威逼性、控制性、制服性损伤，自杀的可能性不能完全排除。从现场尸体用被单包裹、燃放鞭炮及掩埋尸体等痕迹，结合现场未发现掩埋工具，推断有他人参与。尸检见死者心腔充满血液及凝血块，与机械性窒息死亡尸体征象不符，活埋可排除。“他”是杀人者还是埋尸人？因此，本案性质有两种可能性：一是自杀后尸体被埋；二是杀人后埋尸。
氯氮平片 【适用症】 氯氮平片不仅对精神病阳性症状有效，对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型，对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状（如：抑郁、负罪感、焦虑）。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人，改用氯氮平片可能有效。氯氮平片也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症，一般不宜作为首选药。 【注意事项】 1、出现过敏性皮疹及恶性综合征应立即停药并进行相应的处理。 2、中枢神经抑制状态者慎用。尿潴留患者慎用。 3、治疗头3个月内应坚持每1-2周检查白细胞计数及分类，以后定期检查。 4、定期检查肝功能与心电图。 5、定期检查血糖，避免发生糖尿病或酮症酸中毒。 6、用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。 7、用药期间出现不明原因发热，应暂停用药。 【用法与用量】 口服从小剂量开始，首次剂量为一次25mg，一日2~3次，逐渐缓慢增加至常用治疗量一日200~400mg，高量可达一日600mg。维持量为一日100~200mg。 【禁忌症】 严重心、肝、肾疾患、昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者禁用。对氯氮平片过敏者禁用。 【儿童用药注意事项】 12岁以下儿童不宜使用。 【孕妇、哺乳期妇女用药注意事项】 孕妇禁用。哺乳期妇女使用氯氮平片期间应停止哺乳。 【老年人用药注意事项】 慎用或使用低剂量。 【不良反应】 1、镇静作用强和抗胆碱能不良反应较多，常见有头晕、无力、嗜睡、多汗、流涎、恶心、呕吐、口干、便秘、体位性低血压、心动过速。 2、常见食欲增加和体重增加。
3、可引起心电图异常改变。可引起脑电图改变或癫痫发作。 4、也可引起血糖增高。 5、严重不良反应为粒细胞缺乏症及继发性感染。 【药物相互作用】 1、氯氮平片与乙醇或与其他中枢神经系统抑制药合用可增加中枢抑制作用。 2、氯氮平片与抗高血压药合用有增加体位性低血压的危险。 3、氯氮平片与抗胆碱药合用可增加抗胆碱作用。 4、氯氮平片与地高辛、肝素、苯妥英、华法令合用，可加重骨髓抑制作用。 5、氯氮平片与碳酸锂合用，有增加惊厥、恶性综合征、精神错乱与肌张力障碍的危险。 6、氯氮平片与氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等抗抑郁药合用可升高血浆氯氮平与去甲氯氮平水平。 7、氯氮平片与大环内酯类抗生素合用可使血浆氯氮平浓度显著升高，并有报道诱发癫痫发作。 【药理】 氯氮平片系二苯二氮杂卓类抗精神病药。对脑内5-羟色胺（5-HT2A）受体和多巴胺（DA1）受体的阻滞作用较强，对多巴胺（DA4）受体的也有阻滞作用，对多巴胺（DA2）受体的阻滞作用较弱，此外还有抗胆碱（M1），抗组胺（H1）及抗?-肾上腺素受体作用，极少见锥体外系反应，一般不引起血中泌乳素增高。 能直接抑制脑干网状结构上行激活系统，具有强大镇静催眠作用。 【药物代谢动力学】 口服吸收快而完全，食物对其吸收速率和程度无影响，吸收后迅速广泛分布到各组织，生物利用度个体差异较大，平均约50%~60%，有肝脏首过效应。 服药后3.2小时(1~4小时)达血浆峰浓度，消除半衰期（t1/2?）平均9小时（3.6~14.3小时），表观分布容积（Vd）4.04~13.78L/kg，组织结合率高。经肝脏代谢，80%以代谢物形式出现在尿和粪中，主要代谢产物有N-去甲基氯氮平、氯氮平的N-氧化物等。在同等剂量与体重一定的情况下，女性病人的血清药物浓度明显高于男性病人，吸烟可加速氯氮平片的代谢，肾清除率及代谢在老年人中明显减低。 氯氮平片可从乳汁中分泌且可通过血脑屏障。 【用药过量】 中毒症状：最常见的症状和包括谵妄、昏迷、心动过速、低血压、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌过多等，也有发生癫痫的报道。 处理：建立和维持呼吸道通畅，及时催吐和洗胃，并依病情给予对症治疗及支持疗法。
中文名称 商品名称 英文名称 治疗浓度范围 (ug/ml) 中毒浓度 (ug/ml) 致死浓 度 (ug/ml) 半减 期（h ） 乙酸 醋酸 Acetic acid 20～60 苯 Benzene >0 >0.9 9-24 氨 Ammonia 0.5-1.7 艾氏剂 氯甲桥萘 aldrin 0.0015 >0.0035 50～ 170 阿普唑仑 佳静安定 0.05～0.06 6～22
苯唑卡因 烯丙异丙 巴比妥 异戊巴比 Amobarbital1-55-10108-42妥 戊巴比妥Pentobarbitone1-51015-2515-50 咖啡因Caffeine2-1515-60802-10 氨基比林Aminophenazone10-203-10 卡马西平痛痉宁Carbamazepine4-9102012-16 可卡因古柯碱Cocaine0.1-0.50.25-51-200.5-1.5
苯巴比妥Phenobarbital10-2530-10060-10050-140 丙咪嗪米帕明Imipramine0.04-0.15>0.36-18 苯海索Trihexphenidyl0.05-0.20.54-5 SKF525 可待因甲基吗啡Codeine0.025-0.150.2-0.5 1.83-4 太尔登氯丙硫蒽Chlorprothixene0.03-0.30.4-0.70.810-30 氯丙嗪冬眠灵Chlorpromazine0.03-0.150.5-13-6>150 蒂巴因 三氟拉嗪Trifluoperazine 罂粟碱怕怕非林Papaverine0.2-0.620.5-2
氯氮平中毒 抗精神药多为片剂，进入胃后可形成块状，难以溶解和吸收，且精神病药对胃肠蠕动有抑制作用而使胃排空时间延长，故不论服药长短均应及时洗胃； 洗胃之前注意呼吸情况，部分患者需先气管插管，然后进行洗胃； 早期正压通气大剂量氯氮平中毒出现呼吸中枢抑制作用，使得患者呼吸深慢； 外周组织学表现为多脏器淤血，尤以肺脏最为明显； 重度氯氮平中毒患者表现为急性肺水肿，急性呼吸衰竭较常见，早期机械通气较为重要；早期灌流，可缩短病人昏迷时间； 纳洛酮的使用静推后迅速通过血脑屏障，首先与阿片类受体结合，拮抗内啡肽类物质，兴奋呼吸、循环中枢，抑制迷走神经，减少分泌物，使得血压升高，兴奋大脑皮质，促使患者意识清醒； 纳洛酮在血中半衰期1-2小时，应重复使用纳洛酮直至完全清醒； 氯氮平首先经肝脏代谢，代谢物的活性很低或无活性，50%由尿排泄，30%随便排出； 中毒临床表现三大症状：即发热、意识障碍及左心衰，突出表现为左心衰，一般在服药数小时后出现，且心衰发生及严重程度与神志状态相一致，随患者渐趋昏迷而出现左心衰，昏迷深者心衰程度也较重； 抢救关键在于及时发现和纠正心衰（我所见患者在当地用了强心针）； 目前尚无特效解毒药； 有心率快，心动过速； 氯氮平中毒往往引起多器官功能障碍； 氯氮平能直接抑制脑干网状结构上行系统，中毒后均出现意识障碍，主要表现为昏迷； 中毒后容易抽搐，儿童更明显，多呈癫痫样大发作，而成人多表现为肢体或口角反复抽动；气道分泌物增多是氯氮平中毒特征性之一； 由于氯氮平阻断肾上腺素能alpha受体，故有40%患者血压明显下降，心率增快与缺氧； 重度中毒者（出现昏迷、抽搐或急性左心衰）心肌损伤较明显，主要表现为血CK、CK-MB、LDH水平明显升高； 40%患者出现发热，中毒数小时后体温即可升高，多在39°以上； 因中毒后昏迷的发生率非常高，也易误诊为安定类药物中毒； 纳洛酮0.8mg/支； 纳洛酮一般首剂0.8mg，据意识情况可每2小时重复0.8mg； 临床较倾向于血液灌流，因氯氮平血浆蛋白结合率95%，理论上，血浆置换是最好的排毒措施；