常用心脏病人术前风险评估
一、临床多因素分析法来评估
（一） 年龄因素：
新生儿麻醉危险性比成人高七倍，儿童比成人高三倍
70岁以上比年轻人高10倍。
>80岁均属高危麻醉。
（二）1996年ACC/AHA提出非心脏手术的危险因素为：
高度危险因素：
1）不稳定冠脉综合征：
近期心梗（围术期再梗率20～30％）；
不稳定心绞痛 （围术期心梗率28％）；若发生再次心梗死亡率可高达30％。
2）失代偿的充血性心衰或心功失代偿，EF<35%。
3）明显的心律失常：长间隙的窦性停搏，二度 以上的房室传导阻滞；有症状的室性心率失常；室上速；房颤房扑伴过快的室性心率。
对高危因素病人，除急症外，均需先行内科治疗，待心功能及全身情况改善后再行择期手术。
中度危险因素：
1）稳定性心绞痛
2）陈旧性心梗史，或只有病理性Q波
3）心衰已代偿
4）需胰岛素控制的糖尿病
低度危险因素：
1）75岁以下的老人。
2）心电图异常：左室肥厚；左束支传导阻滞；ST-T异常。
非窦性节律(房颤），但心功能良好(EF>50%).
3）肺功能中度低下。
4）脑血管意外史。
5）尚未控制好的高血压。
对中、低危因素老人，非急症手术，术前进行积极的内科治疗可大大减少围术期并发症，
二、代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）
通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。
1～4MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（3～4 Km/h）或稍活动，
甚至休息时即发生心绞痛――属于高危病人。
4～7MET: 能上三层楼，平地走6Km/h――可耐受中等手术 。
7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球――可胜任大手术。
三、呼吸功能与麻醉危险性评估
1）可耐受胸腹大手术的呼吸参数：(是预计值50％的三大，一小）： 一大….最大通气量(MVV) >预计值的50％
二大…..一秒率时间肺活量（FEV1) >预计值的50％
三大…..肺活量 (VC) >预计值的50％
一小….残气量/ 肺总量（残气率） < 50%
血气…..PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg .
2)不宜行择期手术的参数：（需先内科治疗，改善呼吸功能）
最大通气量/ 预测值 < 50％
肺活量(VC) <2L。
残气量/肺总量（残气率） >60%。
FEV1.o% <50%
PaO 2 <70mmHg， PaCo2 >60mmHg。
此类病人最好选局麻，需全麻者术后做好治疗的准备。
四、纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估
心功能 临床表现心功能与耐受力
Ⅰ级 体力活动完全不受限。
无症
状，日常活动不引起疲乏、
心悸和呼吸困难
心功能正常
Ⅱ级 日常体力活动轻度受限。
可
出现疲劳、心悸、呼吸困难
或心绞痛，休息时无症状心功能较差。
处理恰当，麻醉耐受力仍好
Ⅲ级 体力活动显著受限。
轻度活
动即出现临床症状，必须静
坐或卧床休息心功能不全。
麻醉前准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加
Ⅳ级 静坐或卧床时即可出现心功
能不全的症状或心绞痛综合心功能衰竭。
麻醉耐受力极差，择期手术必须
征，任何轻微活动都可使症
推迟
状加重
五、Goldman 心脏风险指数评分Array
Goldman计分共分5级，
1级：0～5分，死亡率为0.2%
2级：6～12分，死亡率为2%，
3级：13～25分，死亡率为2%，
4级：26分，死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大，
5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。
六、围术期心血管风险的临床预测指标
七、手术风险分级（Surgical Risks）
九、2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计
高危（心源性死亡>5%）
（1）、不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。
（2）、明显心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。
心室率不能控制的室上性心律失常。
（3）、严重瓣膜疾病（Severe valvular disease）
（4）、失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）
中危（心源性死亡<5%）
（1）、轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分级1～2级）。
（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。
（3）、代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。
（4）、糖尿病Diabetes mellitus （胰岛素依赖型）。
（5）、肾功能不全(Renal functional insufficiency)。
低危（心源性死亡<1%）
（1）、高龄（Advanced age） (> 70岁)。
（2）、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。
（3）、非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。
（4）、心脏功能差（low functional capacity）。
（5）、脑血管意外史（H/o CVA） 。
（6）、不能控制的高血压（Uncontrolled HTN） 。
十、增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级
十三、围手术期心脏逐步评估法（基于2007ACC指南）
第一步 判断非心脏手术的紧急性。
紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。
择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果 。
第二步 患者有无活动性心脏病。
如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。
许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。
对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的
第三步 患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。
即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1％ 。
第四步 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。
一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。
优秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。
如果患者METs>=4，且无症状，可按计划手术（IB）。
第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚。
可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。
无临床危险因素，可按计划手术（IB）。
如果有1～2个临床危险因素或有3个以上危险因素需进行中等度危险手术（围手术期死亡率1％～5%）。
用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（ IIaB） 。
或考虑非侵入性检查（IIbB）。
十四、非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）
以下每个危险因素为1分：
高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术）
缺血性心脏病（心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛）
慢性心力衰竭病史
脑血管病史
需胰岛素治疗的糖尿病
术前肌酐>2.0mg/dl
根据危险评分确定心脏并发症发生率：
级别RCRI指数评分心脏并发症发生率
Ⅰ级0分0.4%
Ⅱ级1分0.9%
Ⅲ级2分 6.6%
IV级3分或3分以上11.0%
注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人
如果病人的心脏并发症发生率是Ⅲ级或Ⅳ级，强烈建议术前无创试验（如运动平板试验，核素心肌灌注显像，冠状动脉CT造影等）评价心脏风险
十五、大血管手术的心脏风险评价
如果病人有下列高危临床预测因素，则应推迟手术，充分治疗心脏病并控制危险因素。
高危临床预测因素包括：
1、不稳定的冠脉综合征（近期心肌梗塞、不稳定心绞痛）
2、失代偿性心力衰竭
3、症状性或未控制的心律失常（例如症状性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB）
4、严重的瓣膜病
可参考AHA/ACC指南，该指南的简化版：如果病人至少具备两个危险因素，则术前应进行无创试验：
中危临床预测因素：
1、轻微心绞痛、既往心肌梗塞、代偿性或既往心力衰竭、
2、糖尿病
3、肾功能不全
活动耐力差：定义为不能平地走1-2个街区或难以从事一般的家务劳动，例如刷碗等。
不能爬一层楼梯或爬小山坡
高危手术：急诊手术、血管手术、延长手术时间、或预计需大量输液或预计有大量失血可能的手术。
