脊髓型颈椎病
一病例汇报
(一）一般情况
患者男，71岁，因“右上肢乏力疼痛6月余，加重1月。”以脊髓型颈椎病收入院。入院时查体：T : 36.2℃，P : 62次/min，R : 18次/min，BP : 140/80mmHg。一般情况：发育正常,营养中等,神志清楚,自主体位，蹒跚步态，颈椎生理弯曲变直。颈椎前屈、后伸、侧屈及旋转功能轻度受限。颈椎棘突轻度压痛，无放射痛。无既往史，自
述“磺胺类”药物过敏史。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压。
（二）患者自理能力55分，中度依赖。VTE评分2分，中危。压疮22分。跌倒坠床
0分。疼痛评分2分，轻度疼痛。非计划拔管0风险。
（三）治疗经过
入院后给与完善检查，并定于次日行颈后路椎管减压内固定术。手术顺利。术后患者
神志清，安全返回病房。刀口敷料清洁干燥，无异常渗液，体温不高，血压正常，生
命体征平稳。患者自述上肢症状较术前减轻，常规脱水、营养神经等药物治疗。术后
三天，嘱病人床上进行功能锻炼，预防卧床并发症，观察刀口情况，拔除引流管。术
后第六天，嘱病人可带颈托保护逐渐下地进行功能锻炼，预防卧床并发症，观察刀口
情况，定期换药，继续术后对症治疗。
术后再次常规五种评估：
自理能力45分（中度依赖），VTE评分3分，压疮评分19分，跌倒坠床25分，疼痛评分2分，非计划拔管低风险。
二、针对治疗经过(特殊检查、特殊用药、5种评分中的高危项目、中间出现的病情波动等)，提出护理问题
（一）体位
变换体位。根据病人1-2小时翻身一次，一般2小时翻身一次。
翻身的注意事项：掌握正确的翻身方法：颈椎病的病人注意头、颈、肩一条直线，防止脊柱扭曲，加重脊髓损伤；行颅骨牵引者还要注意保持牵引效能，防止牵引弓脱落；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一条直线；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一条直线
翻身时应将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者，翻身后，对受压的骨隆突部位进行按摩，并严格交接班，指导为病人进食高营养多纤维素饮食，增加皮肤抵抗力，预防性使用减压贴，加强营养。
（二）VTE评分3分（术后）
1、基本预防：
（1）、早活动，遵医嘱及早下床活动。
（2）、多喝水，戒烟酒，给与病人低脂、低盐、低糖、高蛋白、高维生素、易消化饮食，多饮水，降低血液粘稠度，增加血液流动速度，多食新鲜蔬菜水果等含维生素C 多的食物，维持血管壁的完整性，保持大便通畅。
（3）、被动活动：按摩腓肠肌，由足部到大腿由远到近。
（4）、行踝泵运动：踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起的“环绕运动”为1组运动。每组最大范围的运动保持5-10秒，每次3-5分钟，每天3-4次。该运动可以促进血液循环，减轻患肢肿胀，预防深静脉血栓的行成。
2物理预防
（1）、足底静脉泵BID,30/次。
（2）、间歇充气加压装置BID,30 min /次。
3、药物预防：遵医嘱应用抗凝药物，齐征5000iu，皮下注射。
选择腹部注射部位，建议注射部位为脐左右10cm，脐下5cm，避开脐周2cm，每针间隔2cm皮下注射。
具体方法：左手拇指食指捏起皮肤使之形成一个凸起皱褶，在皱褶最高点垂直进针，可减少不良反应发生。
（三）疼痛
疼痛与损伤有关
护理措施：
1.绝对卧床休息，保持颈部制动，颈托固定
2.了解疼痛的原因及不舒适的程度，观察疼痛性质、部位、节律性。心理护理，必要时使用镇痛剂
3.移动病人或进行护理操作时，应动作轻柔、准确，防止粗暴，加重疼痛
评价患者疼痛缓解
（四）潜在并发症的观察
1、压疮与长期卧床，不能活动有关
护理措施：
（1）每2小时翻身一次，翻身时保持头、颈、肩、脊柱在同一水平上，且动作轻柔
（2）对易发生压疮的骨突出给予外用。
（3）要保持床铺清洁干燥平整
评价皮肤完整
2、泌尿系感染与尿储留有关
护理措施：
（1）应严格无菌操作下给予留置导尿。间断放尿，每2小时放尿一次，同时每周更换导尿管，每天2次会阴冲洗
（2）必要时膀胱冲洗。鼓励患者多饮水，每日饮水应在2000ml以上，根据情况预防性应用抗生素
（3）翻身时注意务使尿液逆流，尿袋不应高于床面，可将尿管加紧后在移动
（4）定期复查尿常规
评价无泌尿系感染
3、便秘与脊髓损伤的平面、长期卧床有关
护理措施：
（1）解释发生的原因、危害及定时排便的重要性
（2）正确使用便盆，建立床上排便的习惯，并鼓励尽早排便
（3）饮食指导，应进食清淡易消化食物，并少食多餐，多选择粗纤维食物及富含蛋白质食物
（4）多饮水。每天至少2000ml
（5）指导患者加强床上功能锻炼，并顺时间以肚脐为中心，腹部按摩，以促进肠蠕动（6）遵医嘱鼓励患者尽早下地活动
（7）必要时使用开塞露及缓泻剂
评价良好的排便习惯
4、VTE 与长期卧床有关
护理措施:
(1)评估发生VTE的高危人群 ，并向家属解释VTE
(2)评估疼痛、皮温度及动脉搏动，及时记录
(3)动静脉泵及下肢充气加压泵等机械性预防，指导被动功能锻炼
(4)避免便秘。
(5)对于吸烟的患者劝其戒烟。
(6)预防性用药 低剂量肝素
（7）避免下肢静脉注射。
护理评价家属理解、掌握并无VTE发生
（五）功能锻炼
1、踝泵运动：躺着或者坐在床上，大腿放松，然后缓慢、用力的、在没有疼痛或
者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向下），注意要在最大位置保持10秒左右，目的
是让肌肉能够持续收缩。
2、股四头肌等长收缩练习：患者仰卧，膝关节伸直，下压床垫，绷紧大腿肌肉，
感到髌骨上下滑动为有效。每天运动三到四组，每组10-20分钟，每分钟3-5
次，双下肢交替练习。
3、直腿抬高训练：患者仰卧，一侧下肢膝关节伸直，踝关节功能位，抬高下肢，
抬腿高度为10-20厘米，每次最高处保持5-10秒。每组做10-20分钟，每天
2-3组。双下肢轮流交替。
4、做握拳运动，拇指与其他手指的对指运动，分指并指练习外展内收，一天3-5
次，一次20-30分钟。
