手术室十大安全目标目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误
目标二：严防手术物品遗留体内
目标三：严格防止病人意外伤发生
目标四：严防手术患者低体温
目标五：手术体位安全舒适
目标六：提高用药安全
目标七：手术植入物安全
目标八：安全、正确留置手术标本
目标九：安全、正确使用电外科设备
目标十：严防手术室的医院感染
手术室十大安全目标及工作指引
目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误
一、预防措施
1、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。
2、按照制度与规范，术前由手术医生在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、
错误的部位，实施错误的手术。
3、手术病人接送程序严格遵守手术病人查对制度,交接班制度,提高对手术病人基本信息掌握的准确性。
4、建立与实施手术前确认制度，根据《江苏省护理文书规范》中的手术专科护理单。
5、按照《手术通知单》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对，术前准备及带入手术室物
品清点等三个部分进行交接核查。
6、按照《手术安全核对单》内容，在麻醉，手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者，麻醉师，手术/
巡回护士执行最后确定程序后，方可开始实施麻醉、手术。
二、工作指引：
1、手术前确认
A.核对时间：病人离开病房前、进入手术室送入手术间前、手术开始前。
B.核对根据：病人手腕识别带、影像资料、部位标示、病人自述（或病人家属代病历述）、手术通知单。
C.核对内容：患者姓名、年龄、姓别、住院号、手术名称、诊断、部位、体位。
D.核对内容人员、时机：
病人离开病房前，病房护士要认真核对病人资料，病房护士和手术室护士交接、核对；遵守手术病人查对制度。
送入手术间前，巡回护士或洗手护士核对；
手术开始前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士同时执行最后确认程序，并由执行核对的手术者、麻醉师、手术/巡回护士分别签名。
E.核对方法：以主动与病人沟通的方式，让病人自己说出姓名，不适的问题或部位、肢体，并确认其叙述资料与腕带记录相符；病重、虚弱、智力不足、意识不清的与腕带记录相符。病人腕带资料如下：姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断。
2、做好核对记录和病人转运交接记录，严格病区与手术室护士的交接班
交接核查程序应严格遵守手术病人查对制度，按照相关的内容及对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品均已备妥。
3、手术前一日须由主管医生在手术部位做标记：
A.由施行手术的医生标记，必要时标上医生的签名。
B.标记时病人清醒，有意识，并能证实部位和标记。
C.在靠近手术切口的地方。
D.清晰的，不模糊的。
E.使用长时间擦不掉的标记。
F.术前准备及手术铺巾后仍能看见的
G.手术开始时进行最后核查
H.以下情况不作手术部位标记：不能预先确定手术切口的手术；口内手术；已有明显的伤口。
4、手术前指导病人：手腕带勿任意解除，以便身份辨认，告知病人和家属，接受检查或治疗前，医务人
员将称呼全名，称呼正确时务必应答，不正确时予以澄清。
目标二：严防手术物品遗留体内
一、预防措施
1、建立手术物品清点制度及工作指引
2、按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士
共同清点，核对手术包中各种器械及敷料的名称，数量（包括器械的螺钉，螺帽），并逐项准确记录。
3、器械护士应做到在使用各种器械，敷料前后均检查其完整性。
4、及时清点并记录手术中追加的器械，敷料。
5、关闭空腔脏器，关闭切口前、后器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确
定数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。
6、清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有x光显影
的纱布，台上纱布不得拿出手术间外。
7、如发现器械，敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当
措施如借助x光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。
二、工作指引：
1、严格手术器械清点原则：
手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。由巡回护士和洗手护士对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物的数量及完整性进行核对清点，核对无误后病人及手术物品方可撤离。
2、手术开始前的清点与登记
A.洗手护士整理器械桌时，按次序清点器械、缝针、纱垫及手术特殊用物。
B.清点时洗手护士与巡回护士共同清点，点一项、复述一项、登记一项。手术中途换人，应重新清点，经共同核对无误后，双方签名。
3、手术中的物品管理
A.手术开始前，把手术台上可能出现的器械、纱布、纱球、纱垫一类的清点物品清理干净，全部撤出手术间。
B.手术台上使用的纱布、纱垫必须有X光显影标记。手术台的纱布、纱垫一律不得剪开使用。
C.台上用过的纱布、棉片、小敷料等应统一放于固定敷料盆内。
D.术中因各种原因（如扩大手术范围、改变术式、原备手术用物不足等）需增加手术器械敷料时，必须由巡回护士负责增加，并由洗手、巡回护士共同清点、登记，对增加的每项数量进行二次核实。
E.洗手护士要提醒医生共同记住伤口或腹腔内放置的纱布、纱垫数目。
F.洗手和巡回护士在手术期间，始终要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。
G.注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的敷料巡回护士要及时收起。
H.手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。
I.术中掉地的缝针、器械，巡回护士要将其放在固定位置并告知洗手护士。
J.术中交接班时洗手护士和巡回护士双方共同清点好所有手术物品并核对数目。
4、关闭体腔前的物品清点
A.清点时洗手、巡回护士同时清点，清点1项巡回护士登记1项。先清点台上。
B.清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点，做到耳听眼见一致。
C.清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数目。对数后告知医生，方可关闭伤口。
D.清点数目不符时，不得关闭伤口，如确实找不到，要向上级及时汇报，决定处理方案。
5、手术后物品的清点
A.体腔完全关闭后或皮肤完全缝合后，由洗手护士和巡回护士再次共同清点术中所用物品并在登记本上记录并签字确认。
记本上记录并签字确认。
C.如清点数目不符时，应及时查找，查找未果，要告知手术主刀医生，确定是否重新打开伤口检查，并立即向上级汇报。
D.连续接台手术时，上一台手术清点后的物品必须全部撤离该手术间后，再开始下1台手术。
6、发生器械、敷数目与术前不符时应采取的应急措施
A.、一旦发现针、器械、敷料不符，应马上报告术者和麻醉师，暂停一切操作。
B.报告护长，必要时报告医务科，并立即在术野和手术间等所有能遗留的地方认真查找，务必查到为止。
C.必要时借助X光机。只有确定无异物遗留于伤口内方能缝合伤口。
目标三：严格防止病人意外伤发生
一、防坠床：
1、建立手术病人安全运送工作指引，择期手术，病情稳定的病人由手术室工人或护士接至手术室，急、
危、重病人必须有手术医生，麻醉医生护士共同护送。
2、建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术间，低风险病人以轮椅运送，
中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内。
3、在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。
二、工作指引：
1、坠床高危患者包括：
A.年龄≥65岁或婴幼儿
B.3、意识意识障碍、记忆失、无定向力
C.诊断为体位性低血压
D.近三个月有3次或以上坠床史
E.近期有癔症、癫痫、产前子痫发作史
F.使用毒性、麻醉、精神类、抗高血压及降血糖等药物
G.活动受限、肢体偏瘫、感觉障碍或退化、体能虚弱
H.侧卧体位（30°、45°、90°）
I.依从性差（吸毒、酗酒）
J.沟通障碍（语言障碍、文化程度低）
2、手术病人坠床风险期包括：
麻醉准备期、诱导期、苏醒期、安置手术体位及拆除体位固定物时。
3、防止手术病人坠床的护理措施
A.切实做好术前评估工作，评估手术患者潜在坠床的风险因素，根据评估结果，及时采取防范措施。如小儿患者可由家属陪同在手术室儿童等候区等候。
B.合理运用人力资源，排班时注意综合考虑年龄、职称、业务水平、健康状态等因素，做到新老、强弱适当，合理搭配。
C.巡回护士要坚守岗位，特别是患者卧于手术台上等待手术时和麻醉诱导期及拔除气管内导管时，护士不得擅自离岗或串岗。
D.安置手术体位要与手术医生，麻醉师协作完成，拆除体位固定物时，一定要有人在旁保护病人，并及时复位，重新约束。
E.搬动患者时，平车必须紧贴手术床或病床，锁定刹车并有人扶稳车身，防止移动，搬运人员动作要轻巧平稳；推送婴幼儿、昏迷、躁动者应拉上护栏并适当约束；明确规定护送人员位置，护士应站在病人的头侧，便于观察病情，护工站在对侧，双手扶床，防止过快过猛。
F.优化术后病整理流程：手术床各部位复位→保持手术台平整平衡→撤除手术铺巾→体位复位→重新约束固定，直至患者离室。
G.规范约束护理。躁动者及进行腰麻、硬膜外麻醉患者，安置手术强迫体位的患者，应适当对其进行约束或专人看护，注意约束部位适当、约束力度适宜。
H.完善搬运程序。相对固定社会聘用的担架员，与护士共同组成手术专业接送队，神志不清、儿童、病情危重的病人应有主管医生或麻醉医生共同护送。
I.通过教育干预增强患者对坠床风险的认识。巡回护士在术前评估病人时，可利用有限时间，结合患者的认识水平、心理状况等，向患者讲解麻醉和手术体位及常见不适感；过床时嘱其双手触摸手术床的边缘，明确说明手术床窄，不要自行翻身侧卧；并指导手术患者缓慢、匀速地改变体位。
J.医院通过规章制度强制干预手术患者坠床危险的薄弱环节和风险行为。制定手术室护理安全防范措
K.加强护士教育干预，使护士严格履行规章制度和加强法律法规学习，提高业务技能。可利用晨间提问、小讲课、讲座以及护理查房，学习《医疗事态处理条例》，重温防范措施，并列入科室理论和操作考试内容。严格执行岗位责任制，不越职帮忙照看病人。
L.手术室通过对布局、环境和安全护理防护用品技术上的设计、革新、维护，尽量减少坠床潜在危险因素。手术室地面防滑设计；手术床选择稳定的床垫装置；平车选用大小轮型，将路途的颠簸降低到最低程度；备齐各种专用物品如平车、约束带、体位垫、固定托等，定点放置，专人管理；搬运病人前检查手术床和平车性能，注意移动设备的刹车、护拦等附件是否缺损，如有安全陷患，及时整改。
三、防管道脱落
A.严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则
B.建立转移病人过床、全身麻醉诱导、复苏期的三个阶段管道评估及护理工作指引
C.对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管的相关培训
四、工作指引：
病人管道种类包括：吸氧管、胃管、气管插管、动脉、静脉穿刺管、尿管、各式引流管等
1、加强组织管理：对护士进行管道护理相关知识的培训，加强管道风险教育，使每位护士充分认识可能
存在的疏漏环节；若发生管道意外，组织全科人员分析原因，找出缺陷，及时提出整改措施。
2、妥善固定各种管道，防止管道内外活动，无刻度的导管应在根部做标记。
3、各种管道衔接牢固，防止松脱。
4、两条管道以上要标识清晰，放置有序，便于观察。
5、病人过床、安置手术体位及转运过和中，应整理好各种管道，必要时进行暂时夹闭分离，并且各级人
员分工明确，如：麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全。
6、适当约束病人和合理使用镇静剂。
7、认真检查管道是否通畅，有无扭曲、脱落、受压、移位、堵塞、泄漏现象，及时有效的保证各管道在
正常的使用状态。
8、认真观察病情，发现异常及时处理。
9、加强与患者沟通，使患者认识到各管道的重要性。
10、严格做好床旁交接班，重点内容突出。
目标四：严防手术患者低体温
一、预防措施
1、术前、术后转运患者过程中做好保温工作。
2、患者进入手术间前1小时室温应适当调高（以26℃～28℃为宜），如非手术特殊需要，整个手术过程室
应恒定在22～24℃之间，湿度以50～60％为宜，新生儿及早产儿室温宜保持在于27～29℃。
3、安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。
4、输入液体应加温至37~38摄氏度左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37摄氏度左右
为宜。
5、术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等），如非手术特殊需要，冲洗液加温至36～37℃
后才供应手术台上使用。
6、对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。
二.工作指引：
1、术中低体温低发生的原因
A.手术室环境温度的影响
室温：手术室环境的温度通常控制在22～24°C，室温﹤22°C以下低体温的发生率可达50%室温﹥26°C 以上低体温的发生率则达10%左右；室温﹥32°C，全麻手术时间达3小时75-85%手术患者体温可﹥38°C。温差越大，热量掉失就越多，小儿更为明显。
手术床、棉被：手术病人躺在太凉的手术床或盖太凉的棉被可通过传导作用丧失体内热量。
通风设备气流的交换：室内通风设备通过对流散热的比例高达61%，蒸发散热为19%。
B.输液和输血：术中病人输入大量低温的液体或快速输注大量冷藏库血，则对病人机体中液体造成“冷稀释”作用，从而导致病人体温下降。
C.皮肤的暴露：皮肤具有调节体温的功能，完整的皮肤具有天然的屏障作用。皮肤是体内热量散失的主动脉部位，手术过程皮肤消毒时裸露皮肤面积较大、碘酒酒精涂涂擦病人皮肤上的挥发作用，使用冷液体冲洗体腔、大手术胸腹腔长时间暴露等，使外周血管出现收缩反应，热量丢失，体核温度可下降至33～35°C之间。这是手术导致体内热量散失的重要原因。
2、防止术中病人低体温的护理措施
A.术前预保温：术前预保温2h或1h均能有效减少麻醉后第1h中心温度的快速降低，因此，围手术期病人的保温应包括术前的保温。患者入手术室前的体温需保持在正常的体温范围内，冬天季节宜对使用的接送车床、盖被和手术床做好预先加温的工作。
B.做好体温的监测：术中密切观察手术患者的体温变化，确保体温保持在36°C以上。
C.调节合适的室温：随时注意调节室温，病人入室时的温度宜为24°C，术中保持22～24°C，不能过低。
D.覆盖体表防止暴露皮肤：体表覆盖一层可以养活热量散失的50%，因此，应及时给患者盖被和穿衣，术中保持手、脚、颈等非手术部位的覆盖。保持体表覆盖物的干燥，包括手术切口铺巾、病人衣服等。
E.输注液和冲洗液加温：输入液体宜加温至36～37°C方可使用。如非手术特殊需要，冲洗液宜加温至36～37°C后，方可在手术台上使用。液体加温的仪器有干热恒温箱、干热恒温柜和电热恒温浴锅等。
目标五：手术体位安全舒适
一、.措施
1、建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。
2、能正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情，年龄，营养状况，手术时间，术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。
3、建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部。
4、建立围手术期的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的病情、需求，针对性选用合适的体位及其保护用具，通过术后随访评价体位摆放的安全、舒适及并发症，达到持续质量的改进。
5、摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病，婴幼儿，老人，消瘦，水肿，手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。
6、在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。
7、截石位，侧卧位，俯卧位，牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。 二、工作指引：
1、体位安置原则：首先要符合手术要求，但又不能过分妨碍病人的生理功能。安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置和支撑点，着力和固定点要满足手术病人的要求，在此前提下，保证着力点不妨碍病人的呼吸，不能影响静脉回流，不能导致软组织受异常压迫和牵拉。
2、预防体位损伤的护理措施
A. 建立各种手术体位安置的原则，摆放体位的注意事项及评价标准。
B. 加强手术体位安置理论与操作的相关培训，实施标准手术体位，各级护士必须经过系统培训后方 可为病人安置体位。
C. 手术前认真评估病人全身皮肤情况，高危病人使用压疮危险评估表，手术中仔细观察，及时处理、及时汇报、及时记录。
D. 病人骨隆突处衬软垫，以防压伤，在磨擦较大部位，衬以棉垫、油纱，以减少剪切刀，特别注意年老体弱病人，压疮高危人群选用抗压软垫。
E. 体位安置前及完成后都应保持床单平整、清洁、干燥，避免病人身体与床面呈点状接解，防止病人局部受压导致压疮的发生。
F. 手术中注意病人皮肤干燥，防止消毒液、渗液、冲洗液、汗液等浸湿床单，导致压疮发生。
G. 手术中更换各种手术体位时，应有防止身体下滑的措施，以避免剪切力的发生。
H.
在手术允许的情况下，每2小时适当高速体位，如左右倾斜手术床5。～10。
，微抬高或降低手术
床背板，病人的头偏向另一侧等，以缩短局部组织的受压时间。
I. 粘贴及揭除电极片、负极板、搬动病人时动作应轻柔，勿拖动病人，防止人为意外伤害。 J. 手术结束应认真检查评估病人皮肤情况，与病房护士仔细床旁交接，使对病的护理得到延续。 3、标准手术体位安置方法
A. 标准仰卧位：由传统直线型改为曲线型，关部抬高3-5cm ，肩部适当抬高，使颈椎处于水平位置。不同术式双臂有不同安置方法，远端关节高于近端关节，膝关节下垫半圆型软垫，如手术时间长，足跟部应垫软垫。
B. 标准侧卧位：头、颈、胸下方放置整体侧卧位垫支持，双上肢置于垫有软垫的可调节托手架上，外展不超过90℃，双手臂呈抱球状，骨盆处用前后挡板固定，双下肢屈髋屈膝45℃，呈跑步状。
C. 标准俯卧位：头部置于有槽软头垫上，双手臂置于垫的可调节托手架上，肩肘呈90℃，远端关节低于近端关节，胸腹部用模块式俯卧位垫支撑，双髋双膝关节屈曲20℃，膝关节及小腿下垫软垫踝部背曲，足趾悬空。
常用手术体位摆放流程及评价标准
1、垂头仰卧位摆放流程及评价标准
垂头仰卧位摆放流程
操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲
用物：肩垫1个、圆枕1个、小沙袋2个、中包布1个、约束带1根、头圈1个
环境：清洁、安静
患者仰卧头→下铺1块三角巾→右手抬起患者，左手置肩垫于双肩下（平肩峰）→
圆枕置于患者颈下→头两侧小沙袋置于三角巾内固定，保持头后仰且不悬空→三角
托盘固定于头部，内缘平患者下颌部→双下肢自然防御身体两侧用中包布固定→
约束带固定双下肢膝部→防止腿部托盘
检查患者体位是否舒适、摆放是否合理
整理用物，归位
注：操作全过程3 min,超是1 min 扣1分
2、侧卧位摆放流程及评价标准
侧卧位摆放流程
操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲
用物：腋垫、腿垫各1，双侧托手架，沙袋2各，约束带1根，四头带2根，麻醉头
架1个。挡板2个，头圈1个
环境：清洁、安静
置双层托手架于床垫下→患者去侧卧90°（术者协助），将双手放在托手架上，置头圈
→腋下垫，距腋窝约10cm→四头带固定双上肢胸背部两侧各垫一个沙袋置腋垫下固
定→两腿之间放一个大软垫（泌尿外：上腿伸直，下腿屈曲；胸外：上腿屈曲，下腿
伸直）→约束下肢（泌尿外:大腿1/3；胸外：髋部）→如肢体不稳，需在两侧加挡板
固定→上麻醉头架
检查患者体位是否舒适、摆放是否合理
整理用物，归位
注：操作全过程5 min,超是1 min 扣1分
3、俯卧位摆放流程及评价标准
俯卧位摆放流程
操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲
用物：头板托1个、胸垫1个、脚垫1个、方垫2个、麻醉头架1个
环境：清洁、安静
头板托至于枕头下→患者翻身俯卧（术者协助），双上肢自然放于头板托上（头两侧）
→胸部垫→胸垫→骼嵴两侧各垫一个方垫，使胸腹部悬空→双足部垫一软垫，使踝关
节自然下垂（如足上有静脉液体，先放脚垫）→约束带固定下肢小腿部→上麻醉头架
→上臂两侧铺盖中包布，使上肢与金属头架隔开，避免使用电刀时灼伤
检查患者体位是否舒适、摆放是否合理
整理用物，归位
俯卧位（非全麻）摆放评价标准
注：操作全过程3 min,超是1 min 扣1分
4、截石位摆放流程及评价标准
截石位摆放流程
操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲
用物：腿架2个、布垫2块、一次性中单1块、绷带2卷、小软垫1个、麻醉头架1个
环境：清洁、安静
将双手固定单下移放置床旁腿架固定→将腿架固定床缘，并在其上平铺软布或海绵，
备好束缚带→患者仰卧于手术床上，脱去病服裤→将患者向下平移，臀部移至手术床
缘→两腿屈髋、屈膝置于腿架上→调节腿架的角度和高度，保持腘窝舒适，不受压→
绷带固定双腿→取下或摇下手术床尾→臀下放一个小软垫→软垫上铺一块一次性中
单→固定双手→上麻醉头架
检查患者体位是否舒适、摆放是否合理
整理用物，归位
注：操作全过程5min,超是1 min 扣1分
目标六：提高用药安全
一、措施
1、建立、健全药品管理制度、安全用药管理制度。
2、注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰，看起来或听起来类似的药物分开放置；手
术室不得存放不能直接使用的高浓度的外用药物，包括消毒剂。
3、有误用风险的药物要严格管理。
4、手术台上所有的药物，盛药物的容器（如注射器，杯子，碗）必须有明确的标签，标签上注明药物名
称，浓度，剂量。在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上台。
5、所有的麻醉药物，台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量（如24小时内不使用，
注明有效期，如在24小时内失效的药物，注明失效时间），并有准备/抽取药物者与核对者签名。
6、建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法各项紧处置的内容和时间，
保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。
二、工作指引：
1、药品管理制度
A.手术室应设立药物室、药品柜及抢救药车，并设立一名护士专门负责药品管理。
B.肌注、静脉用药与外用药须分开放置，统一贴上标签。标签纸颜色有所区别：肌注、静脉为蓝色，外用药为红色，并注明药品名称、浓度和剂量。易燃药品对人体有损害的药品应妥善保管，远离火源及人群，并写有明显警句提示他人。
C.麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁，建立严格的领取制度，由护士长和管药护士共同管理。每天清理毒、麻药处方和基数，发现不符及时查明原因。
4、生物制品、血制品及需要低温储存的药品应置于冰箱内保存，每周定期派人清理1次，保持冰箱整洁。
5、药品基数不宜太多，以免过期。一般常用药品每周领取1次，不常用药品每月1次，麻醉药、贵重药
则根据每日使用情况领取。
6、定期检查药品柜的存药，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品坚决不得使用。
2、用药安全管理制度
A.药物严格分类放置、标识清楚：贵重药物、毒麻药、抢救药物、常用药物、消毒液等要分类固定位置放置、标识清楚。
B.看起来或听起来类似的药物要分开放置。
C.手术室不得存放不能直接使用的高浓度外用药物，包括消毒剂。
D.根据医嘱用药，药物使用后要准确签署医嘱；术中口头医嘱：用药时要当场复述并确认药品名称、剂量、用药时间、用药途径并做好记录。术后及时通知医生补开医嘱。
E.过敏的药物要查对药物过敏试验结果并注意观察病人用药后的反应。
F.查对：用药前应核对药品名称、浓度、用法、剂量和有效期，并检查药品质量：如澄明度、沉淀、变色及包装有无裂隙等。
G.手术台上所有的药品必须有明确的标签。标签上注明药物名称，浓度，剂量。
H.麻醉药不离开麻醉操作台和麻醉药物台，手术室护士不执行麻醉用药。
I.术中使用的药瓶安瓿保留到病人离开手术间。
J.所有药物，一旦吸出，注射器上必须贴有清晰的标签。
K.使用局麻药物时，要注意观察药物的中毒反应并及时处理。一旦出现中毒反应时抢救处理。
L.所有的药物在使用中和使用后要观察药物的不良反应，及时进行处理。
3、手术病人的输液安全管理
A.评估病人，全面掌握手术病人的病情。检查、评估病房建立的静脉通路是否有效，输液部位是否出现渗漏或脉炎，必要时更换输液部位。
B.对静脉穿刺困难的病人，实施分步法静脉输液，首先建立有效的输液通路，待血容量充足血管条件改
C.根据手术部位和手术需要，正确选择静脉留置针的种类和留置针型号。
D.为了便于观察、不影响医生的手术操作、达到有效输液和并发症的预防，选择合适的部位开放静脉（首选上肢开放静脉通路），必要时进行深静脉穿刺置管。
E.输液部位进行肉眼观察，并随时观察输液部位是否出现渗漏。
F.正确用药注意药物的配伍禁忌
G.保持有效的静脉输液通路过：使用带螺旋接口的输液器或延长管；肢体和管道妥善固定；保证特殊病人的输液（血）安全有效：如盆腔手术、腹腔巨大肿物、脊柱手术等病人，尽量在上肢开放静脉通路。
婴幼儿手术病人的输液安全措施：
尽量减少夹板的使用，如需固定只作单关节固定；注意观察及调整输液速度，输液不畅时及时寻找原因。
H.以下情况需重新建立输液通路：
外周静脉输液部位在手术中无法进行肉眼观察；确认或可疑渗漏或堵塞的静脉输液通路。
4、手术病人输注成分血的安全管理
A.手术开始前检查病人是否签署输血同意书。
B.查对：取血者要认真核对取血单上病人的姓名、住院号、血型与病历是否相符。
C.输血前麻醉医生和巡回护士共同核对病人姓名、住院号、血型和供血者的血型、血袋号、RH因子、交叉配血试验结果是否相符，并检查采血日期、血液质量，若发现血液颜色改变、沉淀、溶血等质量问题时不得使用。
D.输库血速率大于50毫升/公斤/小时，应对血液进行加温，预防手术病人体温降低，血的水浴加温：水温37℃--38℃。
E.输血过程中密切观察病人反应，发现异常立即停止输血，及时处理。
F.血袋在手术间保留至病人离开，在用后的血袋上注明病人的科室、姓名及时间并送血库存放24小时。
G.FFP(新鲜冰冻血浆)的使用：融解后10℃以下保存＜2h；4℃以下保存＜24h。
H.浓缩血小板：22+2℃震荡保存，制备后勤部1.5小时内输完，禁剧烈震动，从血库取回后尽快输注。
I.冷沉淀：从血库取回后尽快输注。
J.血制品均需用带滤网的输血器输注，FFP、浓缩血小板、冷沉淀等尽快输注，不得在血液制品中添加任何药品。及时更换输血器（INS标准—每单位更换）。
目标七：手术植入物安全
一、措施
1、所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。建立外来器械及手术植入物的管
理制度，所有植入物必须是国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照，医疗器械生产企业生产的许可证或经营许可证，产品注册证，税务登记证。
2、外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械）必须在手术开始前的24小时前送到手术室，手术
室接到器械后必须重新清洗，包装，灭菌。
3、植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。
4、一般情况下快速灭菌，等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况（如突发性创伤性病人需
要骨钉，钢板等）时应记录备案后，才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案，记录保证完全的追溯性。在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。对紧急情况必须分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。
5、植入物使用记录应可追溯到产品名称，型号，数量，生产厂商，供应商。以上资料一式两份，一份留
病历（粘贴在〈〈手术护理记录单〉〉或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。
6、可吸收植入物，每包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。例如：可吸收
吻合器，可吸收闭合夹。
二、工作指引：
1、外来器械、植入物消毒管理制度
A.、术前一天，由术科主任根据手术病人的需要，按医院医疗器械准入制度规定，向医院设备科提出器械使用申请同时将手术通知单和所需器械清单送到手术室。
B.设备科接到通知后，通知相应的器械供应商。所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。
C.植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可放行。
D.植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两份，一份留病历（粘贴在《手术护理记录单》或其它指定位置），另一份保存于药械科。
E.手术室护士接到器械后，根据手术通知单核对病人姓名、手术名称、手术器械，并对器械进行确认，清点器械数目、检查器械的完好性，填写器械清点单，由专人将清点单和器械送供应室重新清洗、包装、灭菌后方可使用。
F.紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5 类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测结果及时通报使用部门。
G.2.1.7手术完毕，外来器械由供应商立即带走，手术室不作保管。非感染性的器械按常规清洁处理，感染性手术先消毒后清洁处理。
2、植入物手术环境
人工关节、人工椎体、钢板、螺针、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术，手术室洁净度应达到万级以上的标准，人工关节转换，手术间净面积不小于40m2
3、设备要求
人工关节、人工椎体、钢板、螺针、髓内钉等骨科手术的，须有C臂X线机，手术室须配中心供气系统，室内不允许使用电动吸引机。四肢手术使用的止血仪，必须有自动充气、压力恒定、自动计时和报警装置功能。
4、清洗与灭菌
用于植入物手术的器材和手术器械必须是无菌水平。有灭菌跟追溯系统，可追溯到如下出处：器械清洗人员、包装人员、灭菌方法、炉号炉次，灭菌效果。
植入物使用可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两份，一份粘贴在病历内“高值耗材患者知情同意书”指定的地方，另一份粘贴在植入物使用记录登记表上，保存于设备科或手术室内。
6、外来器械管理
由厂商提供骨科植入物专用手术器械，必须在手术前一天送到手术室或消毒供应中心处理。手术室接到器械后必须重新清洗、包装、灭菌。植入物的灭菌效果监测，除了常规的包内、包外化学指示卡或条外，还必须做相应的生物监测，生物监测结果阴性才可使用。
7、使用中注意的问题：
A.、植入物应尽量接近使用时开启，开启后尽可能减少不必要的接触，取用安装植入物前，用无菌水洗
净手套上血迹，手术野加无菌布巾。厂家提供的无菌包装物品，开包后未用，应征厂商的意见，采用恰当的灭菌方法重新包装灭菌。
B.金属植入物包装时，应使用器械盒或独立包装，避免与器械之间碰撞，造成金属表面的磨损。
C.人工髋关节或股骨头如配有高分子髋臼（非金属），应征询厂商的意见，采用EO或其它合适的低温灭
菌方法，不可采用浸泡消毒。眼科人工晶体、心脏起博器等，开启后未使用，应交回厂家重新检测、包装和灭菌。
D.可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。
E.眼科晶体开包上台前，要核对病人术前验眼资料，提供准确参数的晶体；并确定是左眼还是右眼。
一、措施
1、标本储存间应具有独立功能，有专人负责标本留置液的检测和保管。
2、设立手术标本存放专柜，建立标本留置，送检的制度及操作流程。
3、器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃
物处理。
4、标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名，科别，住院号，标本名称及留置日期。
5、冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签，标签
上注明病人姓名，科别，住院号，标本的名称，数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。
6、建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。
二、工作指引：
1、正确留置手术标本
A.手术中切下的任何组织，都需询问主刀医生是否送病理检查，若需送检，则必须及时做好标识，妥善保管，严防丢失及弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。
B.洗手护士或手术医生负责将需要送检的标本放置在合适的密实袋内，袋外贴上标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称或切取部位，石蜡切片标本，要尽早加入标本固定液，固定液要没过标本。放在指定的标本存放柜内。
C.若手术中标本需做冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容光焕发器中，贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量和时间，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，
D.手术中切除的任何组织标本，任何人未经手术室护士长允许不得擅自取走。
E.术中留取的胸水、腹水或其它组织液，需做细胞学检查和细菌学检查的，要及时装入试管中，贴好标答，尽早送检。
2、手术标本送检制度
A.手术中取下的标本（不论组织大小），都应该送做病理检查，未经手术医生同意不得随意丢弃。
B.凡手术病人需送检病理标本的，由手术医生术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送入手术室。
C.手术中切下的标本由器械护士妥善保管，手术结束后交手术医生，由手术医生放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液内，并贴好标码（医院名称、科别、床号﹑姓名），填写“病理标本登记本”与巡回护士双人核对后，交手术室送检专职人员。
D.送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科，负责送检标本人员必须带上“病理标本登记本”，由病理科工作人员核对无误签收后，方能留下标本。
E.门诊病人手术取下的标本，巡回护士应妥善保管，手术结束后交手术医生处理，并由医生放入容器内，按规定标本完全浸入10%中性福尔马林溶液内，贴好标码（医院名称、科别、姓名），填写好“病理申请单”，标本有医生交与病人，交费后再送病理科。
3、防止病理标本遗失及错误
手术中切除的任何组织未经主刀医生许可不得丢弃或私自取走。
A.妥善保管术中切下的标本
B.较小的标本应单独放在盐水纱布上，并用钳夹住防止丢失和干燥。
C.有左右侧的组织或多个标本，要及时做好标记。可根据标本的大小，选择合适的密实或容器放置标本并准确贴好标签，装好标本放在固定的位置，手术结束后一起放入标本储存柜存放。
D.术中保持标本湿润，防止干燥脱水，影响检验结果。
E.术中冰冻切片标本或活体检验标本，切下后要立即送检，忌用甲醛浸泡。
一、措施
1、建立电外科设备管理制度，专人保管，维修。建立操作规程，使用登记和维修登记。定期做好仪器设
备的维修，保养。
2、手术需要同时使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机；手术台上应备有绝缘胶套筒，以备电刀笔不
用时存放。
3、避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，：例如：肠道手术、气管内、头颈面部手
术开放给氧时。
4、对体内存放有心脏起搏器，金属植入物（钢板等），人工电子耳蜗，脑部深层刺激器，脊椎刺激器等
植入物的病人，应使用双极电凝器。
5、对护士进行电外科原理，安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。
二、工作指引：
高频电刀安全使用制度
1、高频电刀必须由专业人员经过详细阅读使用说明及培训后才能操作使用。
2、使用前必须检查机械性能。
3、使用高质量的负极板：一次性使用，边缘完整，具有柔软度和较强的粘附力。
4、粘帖负极板：选择肌肉血管丰富的部位，避免在骨隆突、瘢、皮肤缺损或受伤、脂肪较多的位置粘铁，
并保证粘帖部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发，确保与粘帖部位皮肤完整而紧密接触。负极板应尽量靠近手术区，避免越过身体的交叉线路，以便使电流通过的路径最短。
5、婴幼儿皮肤面积较小，应选用小儿专用负极板，注意负极板粘帖的位置，确保粘帖的效果。
6、安装心脏起搏器病人，禁用高频电刀，以防心律失常的发生。
7、术前仔细检查电刀头、手柄及线的完整性，确保刀头无缺损、弯曲，避免刀头段落体内。检查刀头、
电线的橡胶外鞘是否缺损，以免漏电伤人。
8、不可直接用水刷电刀线，可用湿纱布擦洗电刀头及导线，擦洗过程中不得用力拽拉导线。
9、术中使用易燃性的麻醉剂、酒精类皮肤消毒剂或病人胃肠道存在内生气体如使用电刀要慎重。避免病
人皮肤接触金属物品（皮肤暴露处用布巾包裹）及自身皮肤之间接触。
高频电刀使用流程
接电源→打开机器电源开关→检测机器性能→打开主机开关→贴负极板：选择肌肉血管丰富的部位粘帖负极板，避免在骨隆突、瘢、皮肤缺损或受伤、脂肪较多的位置粘贴，并保证粘帖部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发→调节功率、模式→电刀连接主机→结束使用后关闭主机开关→关闭机器电源→拨开电源→拨去电刀笔
安全指引
一、明确患者本身存在的危险因素
1、评估患者体形：肥胖、消瘦、婴儿
2、评估患者皮肤情况：油性/干性、皮炎/皮疹、疤痕组织、毛发过多
3、评估患者阻抗情况：评估电流经过的部位是否存在血供不丰富的情况
4、评估患者体温情况：体温过高、体温过低、病人出汗情况
5、评估患者体内外的各类医疗设备及植入物情况
二、评估火灾危险因素：
1、部位是否处于潜在富氧环境中（头颈部、口腔、胸腔、腹腔）；
2、手术部位是否用过含易燃物质的准备液（酒精、术中或术后是否使用柯烯物品）
1、选择适当的负极板粘贴部位
2、尊从产商的书面说明，选择干燥清洁的皮肤；富含血管肌肉且血供良好的部位；尽量接近手术区；避
免高阻抗部位—血供不足处、身体外形不规则处、骨骼突起处、疤痕组织、毛发过多部位、受压外和脂肪组织表面。还要避免体内假体植入物部位（因该部位属于过低阻抗或不均衡阻抗区）。
3、负极板粘贴部位应考虑：避开切口和消毒部位；病人体位及术中体位的改变后可能对其发生脱落、半
脱落、移位、牵扯、重压等的情况；病人使用的其它设备；使用止血带时，负极板应尽量靠近手术侧。
使用止血带时，负极板应尽量靠近手术侧。
负极板粘贴的准备工作
1、皮肤准备：按照产商提供的使用手册去毛、清洁和干燥负极板粘贴处皮肤。
2、严禁将易燃物质用于负极板皮肤粘贴处的准备工作，防止液体渗入负极板。
3、避免加热负极板。
4、摆好体位后再粘贴负极板，防止负极板脱落或受压。
5、粘贴负极板前应确认，负极板完整无缺，禁止载剪负极板，导电胶湿润，具有良好的粘贴能力，负极
板在有效期内。
6、撕开覆盖在负极板表面上的纸膜，粘贴并加压确保负极板与皮肤密切接触。
7、根据患者体形采取适当应对措施一肥胖患者可能需要使用多个负极板/转接头。
8、消瘦患者负极板粘贴切部位选择需要丰富的护理经验。
9、婴儿体重少于30磅需精心选择适当负极板粘贴部位。
10、减少异位烧伤
避免皮肤与皮肤之间的接触，比如摆放体位时手指与大腿或膝盖的接触等；采用非导电干燥物质以避免皮肤与皮肤之间接触；选择合适的负极板粘贴处以提供直接的回流途径。
电刀笔安全使用
电刀笔的摆放注意：不使用时，总是将工作电刀手笔放入绝缘的保护套内，如果电刀笔不能放入保护套内，则需将其入在特定我域，并保证刀头远离易燃物质，刀头需与手柄紧密连接。
1、如何防止医生用刀笔接触止血钳凝血时被“打破手套”
2、医生禁止靠在病人身体、手术床及牵开器上，以免形成异常回路。
3、止血钳夹住组织，在电与止血钳接角后再按下止血键。
4、刀笔接触止血钳的位置尽量靠近钳夹组织部位，而不要靠近医生的手部，“击要止血钳止血”应在手的
部位以下进行。
5、将刀笔紧靠在止血钳上，不要选用针状电极进行“击打止血钳上血”的操作；刀笔与止血钳接触后再
激发控制电纽，防止产生电弧；使用涂层或不粘刃性电极时，将电极的边缘靠在止血钳上。
6、按切割键之前医生应尽可能多地握牢止血钳，这样可以增大接触面积，最大限度减少医生指尖处的电
流密度将危险降到最低。
7、医生应用最小的功率和最短的时间（达到预期止血效果）
目标十：严防手术室的医院感染
措施
1、建立、健全手术室消毒隔离相关的各项规章制度，包括消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医务人员
手卫生制度等，并严格执行。
2、新建，改建和扩建手术室，应遵循《医院洁净手术部建筑技术规范》的要求及相关法规，根据功能区
域和消毒隔离要求划分为无菌区，清洁区，污染区。各区域之间有清晰的标志，不同的区域之间应设隔断门。
3、手术器械应集中供应中心清洗，消毒及灭菌处理，无集中处理的手术室，清洗，消毒及监测工作应符
合卫生部2009年《消毒供应中心管理规范》，《清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《清洗消毒及灭菌效果监测标准》：凡进入人体无菌组织，器官，腔际或接触人体破损的皮肤，黏膜，组织的诊疗器械，器具和物品应进行灭菌；接触皮肤，黏膜的诊疗器械，器具应进行消毒；被朊毒体，气性坏疽及不明原因传染病病原体污染的器械有特殊处理流程。
4、快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械适用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4小时内使用，不能存
放。
5、预防性应用抗生素用药起始与持续时间，给药方法要按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》有
关规定，术前0.5—2小时内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂：总预防用药时间一般不得超过24小时。使用后应做好相关的病历记录。
6、贯切并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效
的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；
进行侵入性操作前；接触病人体液，排泄物，粘摸，破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触，接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。
7、医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作安全性。
8、对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术安排和术后手术间和用物按有关规定处理。
9、术病人皮肤准备时,其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除，毛发的去除最好用电动发剪。根据
手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。
10、手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。
11、人工关节、人工椎体、钢板、螺钉、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术，手术室洁净度应达到百级
以上的标准，人工关节置换手术间净面积应不小于40m2。
工作指引：
一、影响手术部位感染的因素
1、内源性因素：
手术时切口的污染、微生致病力（Ⅲ类切口15～27%）、病人应用抗菌药物的情况、病人基础善及个体差异。
2、外源性因素：
手术技巧、手术部位、引流、术前剃毛时间、手术持续时间、医生的经验以及手术环境；手术用各类物品和手术工作员的管理。
3、手术室空气对感染的影响
手术室内的空气含有尘埃粒子，包括布巾纤维、皮屑、及飞沫等，可能与手术部位感染有关；微生物量与手术室内流动的人员数成正比。
二、外科手术部位感染预防的措施
1、备皮区如果需要去除毛发，可在当天手术前去除，最好采取剪除，避免刮除。
2、清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前静脉滴注一次抗感染药物，亦可以使用抗感染药物。
患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手
患者十大安全目标(2017版)解读 为进一步推动我国医院医疗质量得持续改进,切实保障患者安全,提高医院管理水平,中国医院协会在历年患者安全目标得基础上,结 合当前医疗质量与安全管理工作得实际,编制《中国医院协会患者安全目标(2017版)》,使目标简明化、标识化,更具操作性。在2017年2月17日至18日召开得全国百姓放心示范医院动态管理第六周期会上,中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对2017版十大目标进 行了解读。 患者安全与共同责任 ○患者安全已经成为了严肃得全球性公共卫生问题 ★医院感染。据世界卫生组织统计,有5%~15%得患者在医院诊疗过程中会受到不同程度得感染,而ICU更高,达到40%。欧洲国家发生得医院感染事件,每年在500万例左右。 ★用药错误。美国每年有150万人遭遇用药错误。 ★手术差错。国内媒体曾报道,患者右脚有病,左脚却挨刀。 ★交接错误。世界卫生组织2014年一项关于药物重整得报告显示,据估计在药物重整工作中发生药物交接得错误率可能高达70％。 ★不良注射。据世界卫生组织统计,全球有33%得乙肝由不良注射引起。 ★相关患者安全事件案例,不胜枚举…… ○我国保障患者安全具有重要得现实意义
随着医院管理理念得进步、患者自主意识得提高,患者安全问题已引起行业同仁与社会各界得高度关注,我国加强患者安全保障得机遇与挑战并存。作为一个拥有近14亿人口得发展中国家,我国得医疗机构担负着艰巨得医疗卫生服务任务。在中国,加强保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。 ★患者安全就是医疗质量得前提与基础。患者安全就是医院管理得重要内容。没有患者安全,医疗质量无从谈起,医院管理没有意义可言。在当前医院改革发展得新形势下,必须从新得高度、新得视角充分认识患者安全问题。 ★持续改进与提升患者安全意义重大。患者安全对于维护群众健康权益、促进医疗事业发展、维护社会与谐稳定具有极为重要得意义。患者安全工作不可能一蹴而就,需要长期不懈得坚持与努力。 ★患者安全就是医患双方得共同责任。患者安全充分体现患者得权利与以患者为中心得服务理念。不仅就是医务人员与患方,政府部门、医院管理者、相关社会团队等都就是推进患者安全提升得中坚力量。 患者安全得十大目标 ○基本原则:以循证为基础,遵循实用性、可行性、可操作性、可测量性、可实现性与国际可比性得原则。 ○研究方法:理论层面:第一、整理分析世界卫生组织等权威发布及典型国家与地区得实践经验。第二、成立核心专家组,特邀国内外患者安全有关专家作为咨询专家。
中国医院协会患者安全目标(2017版) 目标一正确识别患者身份 目标二强化手术安全核查 目标三确保用药安全 目标四减少医院相关性感染 目标五落实临床“危急值”管理制度 目标六加强医务人员有效沟通 目标七防范与减少意外伤害 目标八鼓励患者参与患者安全 目标九主动报告患者安全事件 目标十加强医学装备及信息系统安全管理 【目标一】正确识别患者身份 （一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。 （二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 （三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。 【目标二】强化手术安全核查 （一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。 （二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 【目标三】确保用药安全
（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。 （二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。 （三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。 （四）制定并执行药物重整制度及流程。 【目标四】减少医院相关性感染 （一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。 （二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。 （四））使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （六）严格执行各种废弃物的处理流程。 【目标五】落实临床“危急值”管理制度 （一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。 （二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。 （三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。 【目标六】加强医务人员有效沟通 （一）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。 （二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。 （四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。
中国患者十大安全目标 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1 ?健全与完善各科室（部门）患者身份 识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。 2 ?在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。 3 ?在各关键流程中，均有对患者准确性 识别的具体措施、交接程序与记录文件。
4 ?建立使用腕带作为识别标示的制度一、 提咼用约安全。 1. 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 2 ?有误用风险的药品要严格管理。 3 ?病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。 4 .所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。 5.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方） 时要注意药物配伍禁忌 6 ?进一步完善输液配伍的安全管理，确认
药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。 7 ?病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。 8 ?药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 1 ?在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。 2 .对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下
达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。 3 ?在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。 四、建立临床实验室“危急值”报告制度。 1 .临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告 题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。
患者十大安全目标（2017版）解 读 患者十大安全目标（2017版）解读 为进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，中国医院协会在历年患者安全目标的基础上，结合当前医疗质量和安全管理工作的实际，编制《中国医院协会患者 安全目标（2017版）》，使目标简明化、标识化，更具操作性。在2017年2月17日至18日召开的全国百姓放心示范医院动态管理第六周期会上，中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对2017版十大目标进行了解读。 患者安全和共同责任 O患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题 ★医院感染。据世界卫生组织统计，有5%~15的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感染，而ICU更高，达到40%欧洲国家发生的医院感染事件，每年在500万例左右。
★用药错误。美国每年有150万人遭遇用药错误。 ★手术差错。国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨刀。 ★交接错误。世界卫生组织2014年一项关于药物重整的报告显示，据估计在药物重整工作中发生药物交接的错误率可能高达70%（★不良注射。据世界卫生组织统计，全球有33%勺乙肝由不良注射引起。 ★相关患者安全事件案例，不胜枚举…… O我国保障患者安全具有重要的现实意义 随着医院管理理念的进步、患者自主意识的提高，患者安全问题已引起行业同仁和社会各界的高度关注，我国加强患者安全保障的机遇与挑战并存。作为一个拥有近14亿人口的发展中国家，我国的医疗机构担负着艰巨的医疗卫生服务任务。在中国，加强保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。 ★患者安全是医疗质量的前提和基础。患者安全是医院管理的重要内容。没有患者安全，医疗质量无从谈起，医院管理没有意义可言。在当前医院改革发展的新形势下，必须从新的高度、新的视角充分认识患者安全问题。 ★持续改进和提升患者安全意义重大。患者安全对于维护群众健康权益、促进医疗事业发展、维护社会和谐稳定具有极为重要的意义。患者安全工作不可能一蹴而就，需要长期不懈的坚持和努力。 ★患者安全是医患双方的共同责任。患者安全充分体现患者的权利和以
患者十大安全目标（2017版）解读 为进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，中国医院协会在历年患者安全目标的基础上，结合当前医疗质量和安全管理工作的实际，编制《中国医院协会患者安全目标（2017版）》，使目标简明化、标识化，更具操作性。在2017年2月17日至18日召开的全国百姓放心示范医院动态管理第六周期会上，中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对2017版十大目标进行了解读。 患者安全和共同责任 ○患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题 ★医院感染。据世界卫生组织统计，有5%~15%的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感染，而ICU更高，达到40%。欧洲国家发生的医院感染事件，每年在500万例左右。 ★用药错误。美国每年有150万人遭遇用药错误。 ★手术差错。国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨刀。 ★交接错误。世界卫生组织2014年一项关于药物重整的报告显示，据估计在药物重整工作中发生药物交接的错误率可能高达70％。 ★不良注射。据世界卫生组织统计，全球有33%的乙肝由不良注射引起。 ★相关患者安全事件案例，不胜枚举…… ○我国保障患者安全具有重要的现实意义
随着医院管理理念的进步、患者自主意识的提高，患者安全问题已引起行业同仁和社会各界的高度关注，我国加强患者安全保障的机遇与挑战并存。作为一个拥有近14亿人口的发展中国家，我国的医疗机构担负着艰巨的医疗卫生服务任务。在中国，加强保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。 ★患者安全是医疗质量的前提和基础。患者安全是医院管理的重要内容。没有患者安全，医疗质量无从谈起，医院管理没有意义可言。在当前医院改革发展的新形势下，必须从新的高度、新的视角充分认识患者安全问题。 ★持续改进和提升患者安全意义重大。患者安全对于维护群众健康权益、促进医疗事业发展、维护社会和谐稳定具有极为重要的意义。患者安全工作不可能一蹴而就，需要长期不懈的坚持和努力。 ★患者安全是医患双方的共同责任。患者安全充分体现患者的权利和以患者为中心的服务理念。不仅是医务人员和患方，政府部门、医院管理者、相关社会团队等都是推进患者安全提升的中坚力量。 患者安全的十大目标 ○基本原则：以循证为基础，遵循实用性、可行性、可操作性、可测量性、可实现性和国际可比性的原则。
2017版患者十大安全目标[1]
2017版患者十大安全目标 目标一正确识别患者身份 目标二强化手术安全核查 目标三确保用药安全 目标四减少医院相关性感染 目标五落实临床“危急值”管理制度 目标六加强医务人员有效沟通 目标七防范与减少意外伤害 目标八鼓励患者参与患者安全 目标九主动报告患者安全事件 目标十加强医学装备及信息系统安全管理 【目标一】正确识别患者身份 （一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。 （二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 （三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识 别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。 【目标二】强化手术安全核查
（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。 （二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 【目标三】确保用药安全 （一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识 别与使用的要求。 （二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品 类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。 （三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四）制定并执行药物重整制度及流程。 【目标四】减少医院相关性感染 （一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。 （二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 （三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可
手术室十大患者安全目标 一、严格防止手术患者、手术部位及术式错误 二、严格防止手术器械、敷料遗留体 三、严格防止病人意外伤发生 四、严格防止手术患者低体温 五、手术体位安全舒适 六、提高用药安全 七、手术植入物安全 八、安全、正确留置手术标本 九、安全、正确使用电外科设备 十、严格防止手术室的医院感染
目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误 1、建立与实施手术前确认制度，使用腕带作为手术病人身份识别标志。 2、按照制度与规，术前有由术医师在手术部位做标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。 3、病区与手术室护士的交接核查程序应严格遵守《护理工作管理规》的手术病人查对制度，按照《临床护理文书规》中《术前准备单》容及要求，对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、书中特殊用药等）均已备妥。按照《临床护理文书规》中《手术安全核对单》容，在麻醉中、手术开始施前.，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。
目标二:严格防止手术器械、敷料遗留体 1．建立手术器械、敷料清点制度及工作指引。 2．严格把握手术器械、敷料清点和核对时机，按照《临床护理管理规》中的《手术室器械敷料登记表》的容，器械护士和巡回护士在术前、关闭体腔前后、缝合皮肤前再共同清点器械、敷料、纱布、缝针等并记录，同时应注意器械、敷料的完整性，缝合皮肤前再次清点无误后，并在“手术器械、敷料清点单”上签名确认。 3．清点手术物品时必须是手术者或洗手护士和巡回护士共同唱对，完全摊开敷料，及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。 4．手术台上必须使用有X光显影的敷料。台上敷料不得裁剪，不能作为术后伤口包扎的敷料使用。 5．如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医生意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。
中国医院协会患者安全目标(2017版)目标一正确识别患者身份 目标二强化手术安全核查 目标三确保用药安全 目标四减少医院相关性感染 目标五落实临床“危急值”管理制度 目标六加强医务人员有效沟通 目标七防范与减少意外伤害 目标八鼓励患者参与患者安全 目标九主动报告患者安全事件 目标十加强医学装备及信息系统安全管理
【目标一】正确识别患者身份 (一)严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。 (二)在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 (三)对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识(如腕带、床头卡、指纹等)。 【目标二】强化手术安全核查 (一)择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。 (二)由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。 (三)建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措
施。 (四)围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 【目标三】确保用药安全 (一)规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存、识别与使用的要求。 (二)严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。 (三)规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。 (四)制定并执行药物重整制度及流程。 【目标四】减少医院相关性感染 (一)落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。
住院患者十大安全目标 目标一：严格执行查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性。 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别的标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 1、正确执行医嘱，不使用口头医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 2、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。 2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并
主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。 2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2、病房存放高危药品规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、10%的氯化钠等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对及签名程序。 5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉
护理“十大”安全目标及措施 目标一：提高对患者省份识别的准确性 1、在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后 方可执行。到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。 2、查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双 向查对。 3、静脉输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告 知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输， 4、处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这 种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药”—发热吗？以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。 5、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一 人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。 6、输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签 字，两人到患者床前与患者及家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。 7、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取 得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。
目标二：保证用药的安全 1、所有常备药每周核对、检查并记录，保持数量准确无变质过期， 急救药品用后及时补充，保证数量，每班检查并记录。 2、氯化钾、硫酸镁等特殊药物单独放置。 3、内服、注射、外用药严格分开，杜绝混放、乱放现象发生，外 用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。 4、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后，方可执 行，使用以往未用过的新药时，注意查看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项，防止漏作过敏试验而用药。 5、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌光，严格无菌操作，控 制输液滴速，认真向患者或家属交待注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在茂非氏滴管混合后，无不良反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。 6、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及患者或家属的 高度注意。 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 1、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。 2、抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士必须向医生重复背述， 严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。
2017版患者十大安全目标 目标一正确识别患者身份 目标二强化手术安全核查 目标三确保用药安全 目标四减少医院相关性感染 目标五落实临床“危急值”管理制度 目标六加强医务人员有效沟通 目标七防范与减少意外伤害 目标八鼓励患者参与患者安全 目标九主动报告患者安全事件 目标十加强医学装备及信息系统安全管理 【目标一】正确识别患者身份 （一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。 （二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 （三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。 【目标二】强化手术安全核查 （一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医嘱。
（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 【目标三】确保用药安全 （一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。 （二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。 （三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。 （四）制定并执行药物重整制度及流程。 【目标四】减少医院相关性感染 （一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。 （二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 （三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。 （四））使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。 （五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。 （六）严格执行各种废弃物的处理流程。
手术室十大安全目标目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误 目标二：严防手术物品遗留体内 目标三：严格防止病人意外伤发生 目标四：严防手术患者低体温 目标五：手术体位安全舒适 目标六：提高用药安全 目标七：手术植入物安全 目标八：安全、正确留置手术标本 目标九：安全、正确使用电外科设备 目标十：严防手术室的医院感染
手术室十大安全目标及工作指引 目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误 一、预防措施 1、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。 2、按照制度与规范，术前由手术医生在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、 错误的部位，实施错误的手术。 3、手术病人接送程序严格遵守手术病人查对制度,交接班制度,提高对手术病人基本信息掌握的准确性。 4、建立与实施手术前确认制度，根据《江苏省护理文书规范》中的手术专科护理单。 5、按照《手术通知单》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对，术前准备及带入手术室物 品清点等三个部分进行交接核查。 6、按照《手术安全核对单》内容，在麻醉，手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者，麻醉师，手术/ 巡回护士执行最后确定程序后，方可开始实施麻醉、手术。 二、工作指引： 1、手术前确认 A.核对时间：病人离开病房前、进入手术室送入手术间前、手术开始前。 B.核对根据：病人手腕识别带、影像资料、部位标示、病人自述（或病人家属代病历述）、手术通知单。 C.核对内容：患者姓名、年龄、姓别、住院号、手术名称、诊断、部位、体位。 D.核对内容人员、时机： 病人离开病房前，病房护士要认真核对病人资料，病房护士和手术室护士交接、核对；遵守手术病人查对制度。 送入手术间前，巡回护士或洗手护士核对； 手术开始前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士同时执行最后确认程序，并由执行核对的手术者、麻醉师、手术/巡回护士分别签名。 E.核对方法：以主动与病人沟通的方式，让病人自己说出姓名，不适的问题或部位、肢体，并确认其叙述资料与腕带记录相符；病重、虚弱、智力不足、意识不清的与腕带记录相符。病人腕带资料如下：姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断。 2、做好核对记录和病人转运交接记录，严格病区与手术室护士的交接班 交接核查程序应严格遵守手术病人查对制度，按照相关的内容及对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品均已备妥。 3、手术前一日须由主管医生在手术部位做标记： A.由施行手术的医生标记，必要时标上医生的签名。 B.标记时病人清醒，有意识，并能证实部位和标记。 C.在靠近手术切口的地方。 D.清晰的，不模糊的。 E.使用长时间擦不掉的标记。 F.术前准备及手术铺巾后仍能看见的 G.手术开始时进行最后核查 H.以下情况不作手术部位标记：不能预先确定手术切口的手术；口内手术；已有明显的伤口。 4、手术前指导病人：手腕带勿任意解除，以便身份辨认，告知病人和家属，接受检查或治疗前，医务人 员将称呼全名，称呼正确时务必应答，不正确时予以澄清。
2014-2015中国医院协会患者十大安全目标（中国医院协会） 目标一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 细目如下： （一）在诊疗活动中，严格执行患者身份“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作。（二）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （四）提倡使用“腕带”作为识别患者身份的标识。 （五）对传染病、药物过敏、精神病人等特殊患者应有明显识别标志（腕带床头卡、指纹等）。 （六）职能部门应落实其督导职能，并有记录。 目标二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 细目如下： （一）择期手术须完成各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）建立手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）建立手术安全核查与手术风险评估制度及工作流程，并提供必需的保障与有效的监管措施。 （四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。 目标三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 细目如下： （一）建立规范化信息沟通程序，加强医疗环节交接制度，包括医疗护理交接班、患者转诊转运、跨专业团队协作。 （二）规范医嘱开具、审核、执行与监管常规和/或处理流程。 （三）在实施紧急抢救时，必要时可下达口头临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整复诵确认，在执行时双人核查，事后及时补记。 （四）接获患者非书面的重要检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。（五）建立跨专业的有效沟通培训机制，减少医务人员之间沟通方式的差异性提供多种沟通方式和沟通渠道，确保沟通准确、通畅、便捷。 目标四、减少医院感染的风险
手术室质量与安全目标 一.严防手术患者、手术部位及术式错误。 1.建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。 2.手术病人接送程序严格遵守广东省卫生厅编写的《护理工作管理规范》的手术病人查对制度、交接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。 3.建立与实施手术前确认制度，设立《广东省护理文书规范》中的手术专科护理单。 4.按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。 5.按照《术前准备单》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。 6.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术／巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。 二、严防手术物品遗留体内。 1.建立手术物品清点制度及工作指引。 2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。 3.器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。 4.及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。 5.关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师，方可关闭切口。 6.清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。
7.如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。 三、严防病人意外伤发生。 1、防坠床：建立手术病人安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术室，急、危、重病人必须有手术医生、麻醉医生、护士共同护送；建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术室间，低风险病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。 2、防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 四、严防手术患者低体温。 1、病人进入手术间1小时室温应调至26—28℃，如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22—24℃之间。 2、安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。 3、设有液体加温（恒温）箱，温度设定为37℃。专人管理，定期清洁。 4、输入液体应加温至37一38℃左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37℃左右为宜。 5、如非手术特殊需要，冲洗液应加温至37一38℃后方可供应手术台上使用。 6、对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。 五、手术体位安全舒适。 1、建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。 2、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。 3、摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼
患者十大安全目标（2017 版）解读 为进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平，中国医院协会在历年患者安全目标的基础上，结合当前医疗质量和安全管理工作的实际，编制《中国医院协会患者安全目标（2017 版）》，使目标简明化、标识化，更具操作性。在2017年2月17日至18日召开的全国百姓放心示范医院动态管理第六周期会上，中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对2017 版十大目标进行了解读。 患者安全和共同责任 O患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题 ★医院感染。据世界卫生组织统计，有5%~15%的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感染，而ICU更高，达到40%欧洲国家发生的医院感染事件，每年在500万例左右。 ★用药错误。美国每年有150万人遭遇用药错误。 ★手术差错。国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨刀。★交接错误。世界卫生组织2014年一项关于药物重整的报告显示，据估计在药物重整工作中发生药物交接的错误率可能高达70％。 ★不良注射。据世界卫生组织统计，全球有33%的乙肝由不良注射引起。 ★相关患者安全事件案例，不胜枚举…… O我国保障患者安全具有重要的现实意义 随着医院管理理念的进步、患者自主意识的提高，患者安全问题已引起
行业同仁和社会各界的高度关注，我国加强患者安全保障的机遇与挑战并存。作为一个拥有近14 亿人口的发展中国家，我国的医疗机构担负着艰巨的医疗卫生服务任务。在中国，加强保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。 ★患者安全是医疗质量的前提和基础。患者安全是医院管理的重要内容。没有患者安全，医疗质量无从谈起，医院管理没有意义可言。在当前医院改革发展的新形势下，必须从新的高度、新的视角充分认识患者安全问题。 ★持续改进和提升患者安全意义重大。患者安全对于维护群众健康权益、促进医疗事业发展、维护社会和谐稳定具有极为重要的意义。患者安全工作不可能一蹴而就，需要长期不懈的坚持和努力。 ★患者安全是医患双方的共同责任。患者安全充分体现患者的权利和以患者为中心的服务理念。不仅是医务人员和患方，政府部门、医院管理者、相关社会团队等都是推进患者安全提升的中坚力量。 患者安全的十大目标 O基本原则：以循证为基础，遵循实用性、可行性、可操作性、可测量性、可实现性和国际可比性的原则。 O研究方法：理论层面：第一、整理分析世界卫生组织等权威发布及典型国家和地区的实践经验。第二、成立核心专家组，特邀国内外患者安全有关专家作为咨询专家。 方法学层面：第一、参考借鉴国际患者安全相关研究的系统测量与评估
附件： 患者十大安全目标及措施 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 主控部门：医务部护理部 1.管理制度： 患者身份识别制度 1.1目的：通过严格执行查对制度，以提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 1.2正确识别患者身份的要求： 1.2.1腕带管理： （1）急诊、住院患者均需佩戴识别身份的腕带： （2）腕带标识清楚，需注明患者姓名、出生年月、住院号、性别、药物过敏名称等信息，红色腕带代表药物过敏者，蓝色腕带代表无药物过敏史者；急诊昏迷、神志不清的无名氏患者佩戴的“腕带”，标记为“无名氏+大写字母”作为临时姓名。 （3）佩戴腕带前需核对患者信息。腕带佩戴松紧适宜，保证皮肤完整无损伤、手部血运良好。患者出院时及时取下腕带。 1.2.2识别方法 （1）院内所有场所都应使用“姓名”和“出生年月”两种方法识别患者身份。 （2）对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。 （3）在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前诊疗活动时识别患者的一种必备的手段。 1.2.3在以下情况必须严格执行查对制度，正确识别患者身份： （1）在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前。 （2）临床科室、手术室、药房、检验科等医技检查科室等任何与患者有关的诊疗活动。 （3）在交接患者的关键流程中，有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录。 1.2.4关键流程患者身份识别措施 （1）患者门诊就诊、入院身份核对 1）门诊挂号处：患者需持有效身份证明挂号，确保第一手资料的准确性。 2）入院患者身份核实要求： a）所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对。 b)门诊入院患者由入院登记处负责核对，急诊入院患者由急诊护士核对，方能办理入院手续，并在《入院证》反而记录核对情况；因故未能当时进行身份核对（未带证件、病情重等），由门、
患者十大安全目标（2017版） 目标一：正确识别患者身份 一、严格执行查对制度，确保对正确患者实施正确的操作和治疗。 患者至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一的识别方法。 二、在输血时采用双人核对来识别患者的身份。 三、对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍 等特殊患者应有身份识别标识，如腕带、床头卡、指纹等。目标二：强化手术安全核查 一、择期手术须在完善各项术前检查与评估工作后，方可下达手术 医嘱。 二、由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知 晓的情况下进行，规范手术部位识别制度与工作流程。 三、建立手术安全核查与手术风险评估的制度和流程。切实落实世 界卫生组织手术安全核查表，并提供必需的保障与有效的监管措施。 四、围手术期预防性抗生素药物选择与使用符合规范。 目标三：确保用药安全 一、规范药品管理程序，对高浓度电解质。易混淆，看似、听似药 品有严格的贮存。识别与使用的要求。 二、严格执行麻醉药品、精神药品。放射性药品、肿瘤化疗药品、
医疗毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药物的使用规范与管理规范。 三、规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行流程和制度。 四、制定并执行药物重整制度及流程。 目标四：减少医院相关感染 一、落实手卫生规范。为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管 措施。 二、医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵守无菌操作规范，确 保临床操作的安全。 三、有预防多重耐药菌的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降 低医院相关感染的风险。 四、使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感 染控制的基本要求。 五、落实医院感染检测指标体系并持续改进。 六、严格执行各种废弃物的处理流程 目标五：落实临床“危急值”管理制度 一、明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程 二、根据医院的实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临 床检验至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间等涉及患者生命指征变化需要即可干预的指标。 三、定期检测评估“危急值”报告执行情况