循证医学

循证医学(evidence based medicine)

指的是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。

PICO模式

在构建一个具体的临床问题时，可采用国际上常用的PICO格式。P指特定的患病的人群 (population/participants); I指干预 (intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施 (comparator/control); O为结局 (outcome)。每个临床问题均应由PICO四部分构成。

1. 系统评价

是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，Meta-analysis），得出可靠的综合结论。

2．敏感性分析（sensitivity analysis）

指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法（固定效应或随机效应模型）和效应量的选择（比值比或相对危险度）等，以观察同质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性和强度。

3．同质性检验（homogeneity test）

指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度，如果可信区间差异太大、重叠程度小，则表示可能存在统计学异质性。另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验显示P≤0.1，则表示有统计学异质性。

4. Meta-分析 是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，Meta-分析则专指系统评价的定量分析。

3.敏感度(sensitivity, SEN)：

在金标准确定为"有病"的病例中，用诊断性试验检查为阳性病例（a）所占的比例。

4.特异度(specificity, SPE)：

在金标准确定为"无病"的病例中，诊断性试验检查为阴性病例（d）所占的比。

6. 阳性预测值(positive predictive value, +PV)：

诊断性试验检测为阳性的病例中，真阳性所占的比例。

8.阳性似然比 (positive likelihood ratio, + LR)：

真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患病与不患病机会的比值，比值愈大则患病的概率愈大。

＋LR = SEN÷(1－SPE)

3. 意向性治疗分析（intention to treat analysis）

即按最初随机分配入组的全部病例，无论其是否接受或未接受确切的治疗药物，都纳入进行最后分析。

4. 沾染（contamination）

是指在试验过程中，对照组的患者接受了试验组的防治措施，使得试验组和对照组间的疗效差异减小。

5. 干扰 (co-intervention)

是指在试验过程中，试验组或对照组接受了类似试验措施的其他处理，人为扩大或减小组间疗效的真实差异。

8. 需治疗多少病例数才获得一例好结果（number need to treat, NNT） 公式

11.

需治多少病例才发生一例不良反应结果 (the

number needed to harm ，NNH) 公式

发表偏倚 漏斗图

1.一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？

请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题。

答案：

P 慢性乙肝患者

I 拉米夫定

C 安慰剂

D 肝硬化/肝癌的发生率

2.患者，男性，40岁，因肝功能转氨酶反复异常7月到我院门诊求诊。患者7月前因常规体检发现ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L，至今无明显不适，无烟酒嗜好。大哥一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBV-DNA

5X105 、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。体检时除发现患者有抑郁倾向，余无特殊。在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型肝炎诊断，同时有抗病毒治疗指证。提出的问题是用何种药物抗病毒治疗？由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而抗病毒药物有多种，选用哪一种更有效呢？我国已有的抗病毒药物有恩替卡韦，阿德福韦、替比夫定。而替诺福韦是新一代抗病毒药，其效果是否会更好？

请根据目前临床问题，以PLCO格式将其格式化，以便进一步检索。

答案：该问题是有关治疗的问题。P为我们的治疗对象，I为新药替诺福韦，O为结局，C为已有的对照药物，观察其抗病毒效果包括HBV-DNA下降，组织学改善及e抗原转换等。

抗病毒治疗的PICO

P Chromic HBV hepatitis

I Tensfovir C adefovir (entecaviy tebivudine)

D HBV-DNA reduction, histological improvement

（一）单项选择题

1. 下面哪一种研究证据属于二次研究证据（D ）

A．随机对照试验

B．病例-对照研究

C．描述性研究

D．临床实践指南

E．病案报道

2. 下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C ）

A．Meta-分析

B．综述

C．断面调查

D．系统评价

E．经济学分析

3. 临床研究证据分类为（ D）

A．前瞻性研究和回顾性研究证据

B．试验性研究和非试验性研究证据

C．定性和定量研究证据

D．原始研究和二次研究证据

E．病因、诊断、治疗和预后研究

(二) 简述题

1.二次研究证据（Secondary studies）？

即根据原始论著进行综合分析、加工提炼而成，包括：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。

2.评价临床研究证据的基本内容是什么？

不论那一种临床医学文献，都应从文献的真实性、临床重要性和实用性三方面进行评价。

（一）单项选择题：

1. 下面哪一种研究证据属于原始研究证据（ ）

A．综述

B．系统评价

C．队列研究

D．meta-分析

E．卫生技术评估

2. 下面哪一种研究证据属于二次研究证据（ ）

A．系统评价

B．随机对照试验

C．病例报告

D．历史性队列研究

E．病例分析

3.下面哪项描述是正确的（）

A．内在真实性是指研究结果避免随机误差的程度

B．内在真实性是指研究本身是否真实或有效

C．内在真实性是指研究结果的净效应

D. 内在真实性是指研究结果是否能够应用于同类人群

E．内在真实性是指研究结果的临床适用价值

4. 2004年GRADE证据分级标准将研究证据分为几级（ ）

A．5级

B．7级

C．3级

D．4级

E．2级

5. 下列论述哪项是正确的（ ）

A．具有内部真实性的结果就有外部真实性

B．增加研究对象的异质性可改善内部真实性

C．增加研究对象的同质性可改善外部真实性

D．没有内部真实性的结果也可能有外部真实性

E．只有内部真实性而无外部真实性的结果推广应用至靶人群以外的其他人群，将导致张冠李戴、南辕北辙、贻误时机。 （二）多项选择题：

1.根据 2001年牛津证据分级与推荐强度，推荐强度为A级的证据包括（）

A．1a

B．1b

C．1c

D．2a

E．3a

2. 证据评价的基本要素包括（ ）

A．研究者的学术权威性

B．内在真实性

C．临床重要性

D．适用性

E．是否为自己所需

3. 证据评价的基本方法是（ ）

A．首先阅读结果与结论

B．初筛临床研究证据的真实性和相关性

C．只要阅读摘要

D．确定研究证据的类型

E．根据研究证据类型进行评价

（三）简答题：

1.研究证据为什么要进行评价？

2.评价证据应持何观点？

（四）论述题：

1.试述证据评价的基本内容。

2.试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。

三、习题参考答案

（一）单项选择题：

1.C；2.A；3.B；4.D；5.E

（二）多项选择题：

1. ABC；2. BCD；3. BDE

（三）简答题：

1.研究证据为什么要进行评价？

答：海量出现又良莠不齐的临床研究证据，只有经过遵循临床流行病学/循证医学的原则与方法的严格评价，表明其具有真实性、临床重要性和适用性，才能应用于临床实践，对疾病的诊治产生积极的作用。

2.评价证据应持何观点？