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腋窝淋凑趣清扫术一.概述腋窝淋凑趣是一组区域淋凑趣,腋窝淋凑趣清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要构成部分,其临床意义重要包含：①供给精确的雨后信息;②为术后帮助治疗的选择供给根据;③肿瘤的局部掌握.尽管越来越多和预后有关的参数被发明,但迄今为止,腋窝淋凑趣是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋凑趣的个数,仍是最重要和最精确的预后参数.跟着早期肿瘤患者不竭增多,以及帮助化疗的普遍运用,越来越多患者腋窝淋凑趣清扫的最终目标是为了获取雨后信息,但今朝仍有30%阁下的患者行腋窝淋凑趣清扫的目标是为了获得更好的肿瘤局部掌握.二.腋窝淋凑趣的检讨检讨时,一手托住病人的上肢,使胸大肌松懈,另一手用手指细心扪诊腋窝,用力愈轻,门诊后果愈好.应留意腋窝深处的小淋凑趣和胸大肌后面的淋凑趣.应明白扪及的腋窝淋凑趣的地位.数量.大小.硬度.运动度.淋凑趣与淋凑趣及淋凑趣与四周组织的关系.固然体魄检讨断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移消失较高的假阳性和假阴性,一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%阁下,但是,体魄检讨仍是今朝临床上断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移最经常运用的办法.CT.MRI检讨可发明腋窝有否肿大的淋凑趣,但它们其实不克不及对重大淋凑趣的病因予以精确的区分.有学着报导CT对于肿大腋窝淋凑趣有否肿瘤转移的诊断迟钝度是50%,特异度是75%.核素氟18静脉打针后,行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋凑趣转移诊断的迟钝度和特异度相对较低.前哨淋凑趣是腋窝淋凑趣中的一个特别淋凑趣,是原发肿瘤产生腋窝淋凑趣转移所必经的第一个淋凑趣,前哨淋凑趣作为有用的樊篱可以临时阻拦肿瘤细胞在淋巴道的进一步集中.前哨淋凑趣活检的成果能精确地猜测腋窝淋凑趣有否癌转移,其精确性可达95%以上.前哨淋凑趣活检是近些年来乳腺癌外科治疗研讨范畴中的热门,预期不久将作为通例治疗进入临床.三.腋窝淋凑趣的引流区域及分群腋窝淋凑趣总数一般在30～60个之间.引流区域包含肩部皮肤,上肢.躯干前方从脐部至锁骨规模,躯干后方直至腰2～3平面的区域.躯干前后中线两侧2～3cm内淋巴液,可向两侧腋窝淋凑趣回流.腋窝淋凑趣尚收纳同侧壁层肋膜的淋巴液回流.根据剖解学原则对腋窝淋凑趣分群在外科手术和病理标本检讨时常有必定的难度.是以Berg在1955年按照腋窝淋凑趣地点的部位与胸小肌边沿的关系,将腋窝淋凑趣分为胸小肌外侧的腋窝下群.胸小肌深面的腋窝中群和胸小肌内侧的腋窝上群三组.此种划分办法,淋凑趣分组明白,便于临床运用,对治疗办法的选择及估量预后均有必定的帮忙.四.手术方法根据腋窝淋凑趣清扫术不合的清扫规模,腋窝淋凑趣清扫术的手术方法包含腋窝下群淋凑趣清扫术;腋窝中.下群淋凑趣清扫术;圈腋窝淋凑趣清扫术三方法.腋窝下群淋凑趣清扫术重要实用于早期肿瘤,临床体检淋凑趣阴性的患者,如原发灶为T1乳腺癌,伴粉刺样坏逝世的导管内癌,临床有肿块扪及的导管内癌等.腋窝下群淋凑趣清扫的重要目标是为了获得靠得住的雨后信息,为术后选择治疗计划供给根据.2.腋窝中.下群淋凑趣清扫术腋窝中.下群淋凑趣清扫术是今朝临床上最经常运用的手术方法,能精确地断定患者有否腋窝淋凑趣转移,还可根据术中发明和术中可以淋凑趣冰冻切片的检讨成果,最后肯定腋窝淋凑趣清扫术的手术方法.根据术中是否割断胸小肌分为以下两种术式.（1）Patey术式术中需割断胸小肌,重要实用与部分胸肌蓬勃或肥胖的病人,假如不割断胸小肌无法吐露腋窝上群淋凑趣,以及腋窝淋凑趣有肿瘤转移且淋凑趣彼此粘连的患者.Patey术式相对于Auchincloss术式吐露好,也利于剖解Rotter淋凑趣,但轻易毁伤胸前神经内侧支.（2）Auchincloss术式术中不割断胸小肌,对患者毁伤相对小,手术消除腋上群淋凑趣时有必定的操纵和吐露艰苦.全腋窝淋凑趣清扫术重要实用于局部晚期的原发肿瘤,临床发明腋淋凑趣已有转移的患者,手术目标侧重于消除局部的肿瘤,降低局部复发率.五.手术要点手术要点和腋中.下群淋凑趣清扫术类似,但不消除胸小肌后方的腋中群淋凑趣及Rotter淋凑趣.2.腋窝中.下群淋凑趣清扫术（1）手术规模前方为胸大肌.胸小肌,内侧为前锯肌,上方为腋静脉,后方为肩胛下肌,外侧为背阔肌.（2）体位仰卧位,患侧上肢外展90度,置于托架上,不该固定,术中可使患侧上肢上举和向对侧牵拉,轻易吐露胸小肌及进行腋窝剖解.术侧肩胛骨下垫一薄枕,使术侧肩部略微举高,以利术中吐露.（3）手术瘦语在腋毛下方边沿部做凹面向上的横弧形瘦语是也清扫中最常选用的手术瘦语,该瘦语自腋前哨第4肋间始,沿胸大肌外缘至背阔肌前缘.该瘦语隐藏,张丽小且与皮纹较一致,不影响上肢功效.（4）皮片分别的规模内侧皮片沿胸大肌.胸小肌边沿分别,直达胸壁,留意呵护胸前神经的外侧支,下皮片分别规模无明白的剖解学标记,一般工资地将第5或第6肋间作为下皮片向下分别的下限,并在此显露前锯肌,外侧皮片沿背阔肌前缘分别,术者应留意背阔肌的走向,防止过度分别.（5）腋静脉四周淋凑趣的处理将胸大肌.胸小肌向上.向内牵拉开,沿腋静脉下缘切开胸锁筋膜,显露胸小肌内缘至背阔肌前缘段的腋静脉,将其前.后.下方的淋巴脂肪组织完整消除.除不宜在背阔肌前缘与腋静脉接壤处起首显露腋静脉外（此处显露腋静脉有可能伤及肋间臂神经）,腋静脉在其他何处起首显露其实不重要.在消除腋下群淋巴脂肪组织时,应外展上肢,使该段静脉拉直,以利吐露.应留意腋静脉的变异,小部分患者腋静脉鄙人群程度可分成2～3支,有时较渺小,留意不要将腋静脉误认为是腋静脉的属支将其割断.腋静脉的鞘膜应予保存.切勿剖解臂丛神经,以免术后产生永远性痛苦悲伤.（6）胸前神经的表里侧支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支起于臂丛神经外侧束,多在胸小肌前方斜行经由,以3～4终末支进入胸大肌,安排胸大肌的内下部分.胸前神经外侧支起于臂丛神经内侧束,伴胸肩峰血管走行,绝大部分神经纤维穿过胸小肌,止于胸大肌,安排胸大肌的上外部分.在消除腋窝淋巴脂肪组织时,当心分辩并保存位于胸大肌背部的胸肩峰动脉的胸肌枝和胸前神经的外侧支,不要割断,以免造成术后胸大肌萎缩.（7）胸长神经胸长神经在肋间臂神经后方 2.5cm,胸廓侧方沿前锯肌概况降低,在第4肋间向下穿入前锯肌,并安排该肌,胸长神经和胸外侧动脉伴行.术者应起首在肋间臂神经后方,胸廓侧方找到该神经,并由上向下,由内向外分别该神经四周的淋巴脂肪组织.术者不该在胸长神经穿入前锯肌处分别和查找该神经,也不该用血管钳钳夹胸长神经,来刺激前锯肌压缩,以免引起胸长神经的不成逆性毁伤.割断胸长神经将导致“翼状肩胛”,必须留意防止.（8）肩胛下血管神经束肩胛下动脉.肩胛下静脉.胸背神经三者配合构成肩胛下血管神经束.肩胛下血管神经束在胸长神经外侧2cm统一深度走行于肩胛下肌概况,最终和背阔肌静脉丛一路进入背阔肌.肩胛下血管神经束平日情形下应予保存,但当肩胛下群或中心群淋凑趣显著肿大,并累及肩胛下动脉时,术者应废弃保存该血管神经束.胸背神经割断后可引起所安排的背阔肌瘫痪,导致上肢的内收和外旋力气削弱,但经由过程肩胛带其他肌肉的代偿,背阔肌瘫痪所造成的功效障碍其实不显著.在沿胸背血管神经束向下分别腋窝淋巴脂肪组织时,尝须割断和结扎2～3支肩胛下血管的上行支,方可游离标本.假如肩胛下血管进入背阔肌处决裂出血,应予缝扎.胸长和胸背神经间的松散结缔组织,可用血管钳在其顶部钳夹后,可用手术剪自上而下予以游离,最后与手术标本一路切除.（9）肋间臂神经第2肋间臂神经的外皮支穿出胸壁后,在腋窝与臂内侧皮神经和第3肋间神经外皮支的后侧分支混杂构成肋间臂神经,该神经在腋静脉下方约2～3cm处和腋静脉平行走向,横行经由过程腋窝顶部.术者应由内向外细心分别其四周的淋巴脂肪组织,割断肋间臂神经则会造成患者上臂内侧皮肤的感到障碍.（10）Rotter淋凑趣Rotter淋凑趣位于胸大肌的不和,沿胸大肌被埋年的血管神经散布,数量有3～5枚.Rotter淋凑趣位于血管神经丛四周的脂肪结缔组织中,正常情形下不克不及扪及,当有汇总刘转移时,Rotter淋凑趣可被扪及,重要表示为淋凑趣质地变硬,淋凑趣肿大则相对少见.Rotter淋凑趣不成能整块消除,只能摘除,摘除时应防止毁伤四周的血管神经丛.（11）引流管的放置引流管放置前应冲洗创面,完整细心止血.引流管不该和腋静脉慎密接触.以下侧重阐述腋上群淋凑趣清扫时的手术要点,其余手术要点拜见腋窝中.下群淋凑趣清扫术.（1）Patey术式①体位患者上肢上举90度,肘部愚昧并略向对侧牵拉,以利吐露.②胸大肌胸大肌须与其深面的胸小肌.胸锁筋膜完整游离,并用拉钩将胸大肌向上.向内拉开.③胸小肌胸小肌上端予以游离,左手食指向上.向外抬起胸小肌,使其远离腋静脉,将胸小肌的喙突附着点割断下翻,留意不要伤及腋静脉.胸小肌可以和手术标本一路切除,也可以不予切除.假如不切除胸小肌,必须消除其不和的淋巴脂肪组织,胸小肌因为掉去神经养分感化将萎缩.④胸前神经内侧支大部分术者均将其割断,但也有术者称能保存.⑤消除腋上群淋凑趣切开Halsted韧带外侧,腋静脉下缘胸锁筋膜,结扎腋静脉向下的分支.术时左手用纱条向外下牵拉腋上群淋巴脂肪组织.（2）Auchincloss术式Auchincloss术式消除腋上群淋凑趣时需用拉钩将胸小肌向内侧牵拉,该术式不伤及胸前神经的各支,但很难达到腋顶部的消除.六.术后处理术者应在病理申请单上注明腋淋凑趣清扫手术的规模.手术标本应标明偏向.对术者认为重要或可疑的淋凑趣应分别单独送病理检讨.术后标本应根据不合检讨的请求,分别予以合理的保管.引流管中断低负压吸引至24小时引流量少于20～30ml时,可铲除引流管,一般此进程常须要7～10天,有时更长.腋淋凑趣清扫术后轻微的并发症包含腋静脉的毁伤或栓塞和臂丛神经的毁伤,但临床很少见.临床罕有的并发症有瘦语皮下积血或积液,伤口沾染,上肢肿胀,前臂内侧皮肤的麻痹,翼状肩胛,同侧肩部功效的受损.需强调的是临床大夫应经由过程细心精确的手术操纵防止并发症的产生.七.预后腋淋凑趣清扫术是患者原发肿瘤手术治疗中的一个构成部分,患者的雨后取决于原发肿瘤.。
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(MALND )特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤, 最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。
MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。
手术流程遵循"自下而上、从低到高〃的"时间顺序〃和"空间顺序”,即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。
MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。
常规腋窝淋巴结清扫(COnVentiOnally axillary IymPh node dissection , CALND )存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。
以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。
腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2 ］。
经过20多年的探索,腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念[3-4 ] O本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary IymPh node dissection , MALND )的优势、手术策略和价值进行阐述。
1 CALND弊端(1 )可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。
(2 ) 从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。
(3 ) CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。
腋窝筋膜解剖构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群，前臂的锁骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌属于深筋膜群这些肌肉都有相关的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜（前叶厚后叶薄），胸大肌筋膜在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘（冈）上肌筋膜，棘（冈）下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。
深层筋膜锁骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。
在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下级筋膜相连。
在胸廓上部覆盖肋骨，肋间肌，前锯肌的筋膜较薄，向下逐渐增厚。
锁骨下肌筋膜，胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成为狭义的腋深筋膜。
胸锁筋膜上有筛状卵圆形部分称为锁骨下卵圆窝此处有上胸肌神经及伴行的血管和桡侧皮静脉穿过。
深层腋筋膜分为四个区域，锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分，胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状，喙突腋筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间。
腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成，并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝底部。
胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内。
乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。
腋窝的筋膜将腋窝腔分成几个间隔，手术时候只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪的充分清扫，还可以避免出血，确切既保留神经，手术的时候，接触到这些筋膜操作要格外注意。
那么这些知识仅仅是解剖书上的概念么。
对于手术有什么意义？１。
做手术和庖丁解牛是一个道理，事实上说白了就是手术刀的走行一定要在自然的腔隙中进行，在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离。
更容易和稀少的血管，更容易分离、切割，止血，结扎，这个自然的腔隙实际就是通常的疏松结缔组织————就是这些筋膜。
这些筋膜中一般只会有稍大的小血管，但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管，只要注意不要太鲁莽，一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性。
