腹股沟斜疝的修补及术式解剖层次
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腹股沟疝修补术什么是疝?体内某本个组织或器官,能通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或空隙,从其正常解剖部位进入另一部位称为疝。
多发生于腹部,以腹外疝多见。
腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同壁腹膜,经腹壁薄弱点或孔隙,向体表突出所形成。
常见的有腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。
腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成,如网膜孔疝。
疝的病理解剖:疝环:是疝突向体表的门户,又称疝门,是腹壁薄弱区或缺损所在。
是疝命名的依据。
疝囊:是壁腹膜憩室样突出部,由囊颈、囊体组成。
在手术过程中首先要找到该部分,再确定疝门的位置。
疝内容物:是进入疝囊的腹内脏器或组织,以小肠最为多见,大网膜次之。
疝外被盖:是指疝囊以外的各层组织,通常由筋膜、皮下组织和皮肤等组成。
腹股沟疝发生在腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝,男性多见,右侧较左侧多见。
分为斜疝和直疝两种。
斜疝为最常见的腹外疝,多见于儿童和成年人,直疝则多见于老年人。
(这是手术记录单写的最多的了,腹股沟斜疝无张力修补术)传统的疝修补术⑴疝囊高位结扎术:适用于婴幼儿或儿童,以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部严重感染者。
⑵加强或修补腹股沟管管壁2.无张力疝修补术:具有创伤小、术后疼痛轻、康复快、复发率低等优点。
适用于成年人。
经腹腔镜疝修补术:技术设备要求高,需全身麻醉,手术费用高。
1.物品准备:探查包、单子包、大衣包、镊子桶、疝补片;23号刀片;、4号、7丝线 3-0可吸收线;一次性电刀笔;2.麻醉方式:腰硬联合麻醉;全身麻醉。
3.体位:仰卧位4.核对患者:姓名、性别、科室、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位、过敏史、自身准备等(因为腹股沟疝平卧时不明显,核对时尤其要注意。
)手术野皮肤消毒:使用0.5%的碘伏消毒。
消毒范围为上至剑突,下至大腿上1/3处,包括会阴部。
5.手术步骤:切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜用20号刀片切皮,电刀切开皮下、腹外斜肌腱膜,递甲状腺拉钩牵开暴露术野,刀切开、组织剪扩大,中弯止血或电凝止血,切口位置髂前上棘至耻骨联合线上2~3cm 处充分游离出精索,清晰暴露腹横筋膜及内环结构,精细解剖及探查整个腹股沟区。
腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)解剖系列--输精管去腹膜化界
限
腹腔镜腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)在输精管被去腹膜化后,再次向之前打开的耻骨膀胱间隙向下少许拓展,以利于10*15cm超普补片的展平放置,那么输精管被彻底去腹膜到什么程度,之前探究的死亡冠可以作为此处分离界限,过深到闭经神经完全没有必要,容易造成神经损伤,个人经验精索去腹膜化至死亡冠暴露处即可,上述补片可以在两个间隙骑跨处刚刚好展平放置,见手术图片解析。
总之,腹腔镜腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)在输精管被去腹膜化后,再次向之前打开的耻骨膀胱间隙向下少许拓展,以利于10*15cm超普补片的展平放置,那么输精管被彻底去腹膜到什么程度,之前探究的死亡冠可以作为此处分离界限,过深到闭经神经完全没有必要,容易造成神经损伤,个人经验精索去腹膜化至死亡冠暴露处即可,上述补片可以在两个间隙骑跨处刚刚好展平放置。
腹股沟区域的解剖腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。
它需要精细的解剖与分离,需要术者对这一区域有深刻的了解与认知,并在此基础上进行重建和修补。
因此,为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构,这是做好疝外科的基础。
第1节腹股沟区的解剖层次腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域,它的解剖层次与腹前壁基本分相同,由浅入深可分为7层:①皮肤、②浅筋膜(camper's筋膜)、③深筋膜(Scarpa筋膜)、④肌肉层(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜)、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜(壁层)。
作为术者,首先要清楚手术操作在哪个层面进行。
TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。
一、腹外斜肌腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域,已无肌肉,移行为腹外斜肌腱膜(external oblique aponeurosis)。
腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间,反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal ligament或称股浅弓femoral arch)。
腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维,继续向后向下向外反折成陷窝韧带(lacunar ligament,又称为Gimbernat氏韧带),附着于耻骨梳上,边缘呈弧形。
陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。
陷窝韧带继续向外延续,附于耻骨疏韧带(pectineal ligament,又称为Cooper韧带)。
上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志(图3-1)。
腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走,在耻骨结节的外上方分为上、下二脚,二脚之间形成一个三角形裂隙,即为腹股沟管的外环(exterior ring)。
正常人的外环口可容一食指尖。
在腹外斜肌腱膜深面,有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走,两条神经纤维可相互交叉相连,在手术中应注意保护,谨防误伤。
图3-1:腹股沟区主要韧带二、腹内斜肌与腹横肌腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus abdominis),在腹股沟管中,两者的肌纤维都向内下行走,下缘构成弓状,越过精索前、上方,止于耻骨结节。
腹股沟疝修补术
适应证
(一)腹股沟斜疝。
(二)腹股沟直疝。
姿位平卧
手术步骤
(一)患者平卧,暴露腹部及会阴部。
(二)手术野皮肤常规消毒,铺无菌敷料,治疗巾做成的布球赛在会阴下,覆盖治疗巾4块,腹单1
条。
(三)切口髂前上棘到耻骨联合线上方2cm处作一平行斜切口。
(四)切开皮肤、皮下脂肪及浅筋膜。
(五)铺皮肤垫,拉钩牵拉暴露。
(六)用刀或剪刀切开腹外斜肌腱膜,拉钩牵拉。
(七)用拉钩或弯血管钳保护髂腹股沟神经及髂腹下神经。
(八)用刀或弯血管钳分离提睾肌,可见白色疝囊。
(九)用镊子(主刀者)将疝囊轻轻提起,仔细将疝囊用刀切开,注意勿伤及疝内农容物。
(十)探摸腹壁下动脉,若是斜疝,囊颈在动脉之
外侧,直疝囊颈在动脉之内侧
(十一)在囊颈处作一荷包口形缝合,收紧时小心勿把肠、网膜等结扎在内,不要剪断缝线,先剪去多余的疝囊,然后在结扎线上穿上缝针,将疝囊的残端移植于腹内斜肌的后面,缝合提睾肌。
(十二)生建腹股沟管。
(十三)重叠缝合腹外斜肌腱膜。
(十四)依层缝合切口。
图1腹股沟斜疝的解剖改变图2修复腹膜及腹横筋膜的手术途径
3-1切口
3-2切开浅筋膜浅层和深层
3-3分离浅筋膜深层下结缔组织
3-4切开腹外斜肌腱膜
3-5向两侧分离
3-6拉开腹内斜肌、腹横肌,切开提睾肌
3-7寻找并切开疝囊
3-8分离疝囊至内环处,辨清周围重要组织3-9疝囊小的,可高位缝扎切断
3-10疝囊大的,可高位荷包缝合,切除多余的上半段囊壁3-11修复内环、腹横筋膜
3-12将联合肌腱缝于腹股沟韧带上
3-13将腹外斜肌腱膜重叠缝合
图3精索原位腹股沟斜疝修复术(ferguson)
4-1缝合内环处腹横筋膜缺损后,将联合肌腱缝于腹股沟韧带上
4-2精索移位至腹内斜肌外面,重叠缝合腹外斜肌腱膜
图4精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(bassini)
5-1耻骨韧带和腹股沟韧带的关系
5-2修复内环处的腹横筋膜缺损后,切开腹直肌前鞘,减少缝合张力
5-3将联合肌腱缝于耻骨韧带上
图5改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术(mcvay)6-1拉开精索间断缝合腹横筋膜缺损后,将联合肌腱缝于腹股沟韧带上
6-2重叠缝合腹外斜肌腱膜,精索置于皮下层
图6精索皮下移位腹股沟斜疝修复术(halsted)
7-1向耻骨结节方向剪开腹横筋膜(注意腹壁下动脉及腹膜外脂肪组织)7-2从下向上逆行交叉连续缝合腹横筋膜7-3再由上向下将上瓣游离缘与下瓣同腹股沟韧带深面融合处连续缝合7-4将联合肌腱与腹横肌腱缝合到腹股沟韧带上
7-5精索置于腹外斜肌腱膜下,缝合该腱膜图7腹横筋膜修复术
图8睾丸的供应血管。