糖尿病 糖尿病性肾病(继发性肾病综合征)

糖尿病肾病的症状文章目录*一、糖尿病肾病的症状1. 糖尿病肾病有什么症状2. 糖尿病肾病是什么3. 糖尿病肾病的发病原因*二、糖尿病肾病怎样饮食*三、怎样预防糖尿病肾病糖尿病肾病的症状1、糖尿病肾病有什么症状 1.1、泡沫尿部分患者尿中出现泡沫与尿蛋白相关。

早期主要是运动后蛋白尿,为预测DN提供线索。

随病程的发展为持续微量清蛋白尿,以后尿清蛋白及总蛋白均逐渐增加,约1/3患者可出现大量蛋白尿。

1.2、水肿肾性水肿与一般肾病综合征相似,水肿常出现于组织疏松部位及身体低垂部位,如下肢、眼睑、阴部,呈指凹性,程度较轻。

平卧休息后下肢水肿可减轻。

少数病例水肿可为全身性,且程度较重。

1.3、高血压大部分患者有不同程度的高血压,多是由于水钠潴留、肾素-血管紧张素升高或血管舒张因子不足所致。

高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。

1.4、肾性贫血大多数患者有轻中度贫血,主要表现为疲倦、乏力、头晕、耳鸣、记忆力减退、呼吸急促。

其主要原因是红细胞生成素缺乏,尚可由营养不良及骨髓造血能力减退及红细胞寿命缩短、频繁抽血等共同造成。

2、糖尿病肾病是什么糖尿病肾病多发生于糖尿病史10年以上的病人,当表现为肾病综合症(三高一低)时称为糖尿病肾病综合症,糖尿病继发肾病综合症不到10%,但由于糖尿病是常见病,糖尿病肾病所致肾病综合症占继发性肾病综合症的10%、全部肾病综合症的2%,糖尿病肾病综合症常伴有高血压、肌酐清除率下降,如不经治疗,一般四年内发展至慢性肾衰竭。

基础病糖尿病多因过食或饥饿失常,食积生痰;抑郁或焦虑,肝气横逆犯脾,水谷精微不能运化。

停聚为痰湿;痰湿内蕴,肺卫失于调节,每易感冒风寒;痰湿郁久化热或感冒风寒人里化热。

痰(湿)热内蕴,耗伤气阴。

气虚无力推动血行;阴津受损,血液粘稠;加之痰湿内阻,三者均可致血行不畅,形成瘀血。

可见糖尿病患者痰湿内蕴为本,继发内热、气阴不足、瘀血为标。

3、糖尿病肾病的发病原因 3.1、高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化糖尿病病人由于严格限制碳水化合物的摄入,而以高蛋白纤维食物供给为主,顾此失彼,致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚,进而加剧了DN的病理损害。

糖尿病导致肾病的症状是什么*导读：糖尿病并发症是一种慢性并发症，主要由糖尿病引起，糖尿病的并发症主要有足病、肾病、眼病、脑病、心脏病、皮肤病、性病等，这些并发症是导致患者死亡的最主要原因。

今天专家就为大家详细讲解一下糖尿病肾病的症状。

……糖尿病并发症是一种慢性并发症，主要由糖尿病引起，糖尿病的并发症主要有足病、肾病、眼病、脑病、心脏病、皮肤病、性病等，这些并发症是导致患者死亡的最主要原因。

今天专家就为大家详细讲解一下糖尿病肾病的症状。

(1)蛋白尿：开始由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变，尿中仅有微量白蛋白出现，为选择性蛋白尿，没有球蛋白增加，这种状态可持续多年。

随着肾小球基底膜滤孔的增大，大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿，随病变的进一步发展，尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿，如果尿蛋白超过3克/日，是预后不良的征象。

糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展，直至出现肾病综合征。

(2)浮肿：早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿，当24小时尿蛋白超过3克时，浮肿就会出现。

明显的全身浮肿，仅见于糖尿病性肾病迅速发展者。

(3)高血压：高血压在糖尿病性肾病患者中常见。

严重的肾病多合并高血压，而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化。

故有效的控制高血压是十分重要的。

(4)肾功能不全：糖尿病性肾病一旦开始，其过程是进行性的，氮质血症、尿毒症是其最终结局。

(5)贫血：有明显氮质血症的糖尿病病人，可有轻度至中度的贫血，用铁剂治疗无效。

贫血为红细胞生成障碍所致，可能与长期限制蛋白饮食，氮质血症有关。

(6)其它症状视网膜病变并非肾病表现，但却常常与糖尿病肾病同时存在。

甚至有人认为，无糖尿病视网膜病变，不可能存在糖尿病性肾病。

糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一，也只一种较为严重的并发症，如果到了晚期可能会导致患者死亡，所以在患糖尿病的初期一定要及早治疗，以免引发严重的并发症，威胁患者的生命健康。

糖尿病肾病分期标准5期
据糖尿病肾病的病程和病理生理演变过程，一般糖尿病肾病分为以下五期：（1）肾小球高滤过和肾脏肥大期。

这种初期改变与高血糖水平一致，血糖控制后可以得到部分缓解。

本期没有病理组织学损伤。

（2）正常白蛋白尿期：GFR高出正常水平。

肾脏病理表现为GBM 增厚，系膜区基质增多，运动后尿白蛋白排出率（UAE）升高（>20
μg/min），休息后恢复正常。

如果在这一期能良好的控制血糖，病人可以长期稳定处于该期。

（3）早期糖尿病肾病期，又称“持续微量白蛋白尿期”。

GFR开始下降到正常。

肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变。

UAE持续升高至20～200μg/min 从而出现微量白蛋白尿。

本期病人血压升高。

经ACEI或ARB类药物治疗，可减少尿白蛋白排出，延缓肾脏病进展。

（4）临床糖尿病肾病期。

病理上出现典型的K-W结节。

持续性大量白蛋白尿（UAE>200μg/min）或蛋白尿大于500mg/d，约30%病人可出现肾病综合征，GFR持续下降。

该期的特点是尿蛋白不随GFR下降而减少。

病人一旦进入IV期，病情往往进行性发展，如不积极加以控制，GFR将平均每月下降
1ml/min。

（5）终末期肾衰竭。

GFR<10ml/min。

尿蛋白量因肾小球硬化而减少。

尿毒症症状明显，需要透析治疗。

糖尿病肾病的病因及症状来源: 家庭医生在线糖尿病性肾病是糖尿病常见的并发症之一，临床上分为肾血管病变和感染两大类。

下面介绍糖尿病性肾病的常识。

那么，我们具体糖尿病肾病的发病原因是什么，下面来说明。

糖尿病肾病的发病原因一：遗传因素多数糖尿病肾病患者最终不会发生肾脏病变，一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。

葡萄糖转运蛋白-1(GLUT1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。

最近有研究发现，糖尿病肾病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。

而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象，在一些有高血压家族史的糖尿病肾病患者中，糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。

此外，在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。

这此均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。

糖尿病肾病的发病原因：高血糖症糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展，良好的血糖控制可明显延缓其发展。

高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生，细胞外基质增多，系膜扩张，肾小球基底膜增厚等。

糖尿病肾病有哪些症状呢？一、蛋白尿。

早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。

临床糖尿病肾病早期唯一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。

二、肾功能衰竭。

糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。

有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐恶化，最终出现尿毒症。

三、水肿。

临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻度浮肿。

若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，浮肿加重，多为疾病进展至晚期表现。

四、高血压。

在1型无肾病的糖尿病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。

㊃专题㊃通信作者:李英,E m a i l :l i y i n gh e b e i @126.c o m 糖尿病肾病诊断名称的变迁康英丽,李 英(河北医科大学第三医院肾内科,河北省肾脏病研究中心,河北石家庄050081) 摘 要:糖尿病肾病是常见的继发性肾脏病之一,随着病情的进展可以导致慢性肾功能衰竭甚至尿毒症㊂几十年来糖尿病肾病的诊断名称几经更新,从K i mm e l s t i e l -W i l s o n 综合征到糖尿病肾病,再到较近的糖尿病肾脏疾病,虽然涵盖的意义有所重叠,但对于疾病的描述和定义更加精准㊁完善,也更适用于临床实践㊂诊断名称的变化也是对疾病本身的探索过程,本文就糖尿病肾病诊断名称的变迁做一综述㊂关键词:糖尿病肾病;诊断中图分类号:R 692 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)10-0829-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.10.001D e v e l o p m e n t o f d i a g n o s i s n o m e n c l a t u r e i nk i d n e y di s e a s e r e l a t e d t o d i a b e t e s K a n g Y i n g l i ,L iY i n gD e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y ,t h eT h i r d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,R e s e a r c hC e n t r e o fK i d n e y D i s e a s e o f H e b e iP r o v e n c e ,S h i j i a z h u a n g ,050081,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iY i n g ,E m a i l :l i y i n gh e b e i @126.c o m A B S T R A C T :D i a b e t i cn e p h r o p a t h y i so n eo f t h ec o mm o ns e c o n d a r y k i d n e y di s e a s e s ,w h i c hc a nl e a dt oc h r o n i c r e n a l f a i l u r e a n de v e nu r e m i a .T h e d i a g n o s i s o f d i a b e t i cn e p h r o p a t h y h a s b e e nu pd a te d s e v e r a l t i m e s o v e r t h e d e c a d e s ,r a n g i n gf r o m K i mm e l s t i e l -W i l s o n s y n d r o m e t od i a b e t i cn e p h r o p a t h y t om o r e r e c e n t d i a b e t i ck i d n e y d i s e a s e .A l t h o ugh t h e si g n i f i c a n c e o f c o v e r a g e h a s b e e n c r o s s e d ,t h e d e s c r i p t i o n a n dd e f i n i t i o n o f t h e d i s e a s e i sm o r e a c c u r a t e a n d p e r f e c t ,a n dm o r e s u i t a b l e f o r c l i n i c a l p r a c t i c e .T h e c h a n g e o f d i a g n o s i s n o m e n c l a t u r e i s a l s o a n e x p l o r a t i o n t o t h e d i s e a s e i t s e l f .T h i s a r t i c l e r e v i e w s t h e d e v e l o p m e n t o f d i a g n o s i sn o m e n c l a t u r e i nk i d n e y d i s e a s e r e l a t e d t od i a b e t e s .K E Y W O R D S :d i a b e t i cn e p h r o p a t h i e s ;d i a gn o s is 李英,医学博士,主任医师㊁教授,博士研究生导师㊂现任河北医科大学第三医院西院副院长㊁肾内科主任㊁河北省肾脏病研究中心主任㊁河北省肾脏病质量管理与控制中心主任㊂国家卫计委肾脏病及血液净化质量管理与控制委员会委员㊁中国中西医结合学会肾脏病专业委员会常务委员㊁中华医学会医疗鉴定专家库成员㊁中华医学会科技奖评审专家㊁河北省中西医结合学会肾病专业委员会主任委员㊁河北省医学会及河北省医师协会副会长,河北省优秀省管专家,享受国务院特殊津贴㊂‘中国中西医结合肾病杂志“㊁‘中华医学杂志英文版“㊁‘中华肾病研究电子杂志“等杂志常务编委及编委㊂研究方向为糖尿病肾病及肾小球疾病发病机制及防治㊂先后承担国家及省部级立项课题共44项,获科技进步奖17项㊂发表学术论文130余篇,主编及参编著作15部㊂糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症,临床流行病学研究表明,1型糖尿病中约有33%~40%的患者并发糖尿病肾病,2型糖尿病中发生率约为20%[1]㊂5%~10%的患者在糖尿病发病20年后发展为终末期肾病(E S R D )[2]㊂在西方发达国家,糖尿病肾病已成为E S R D 的首位病因,而在我国则为继慢性肾小球肾炎之后的第二大病因,且随着糖尿病发病率的升高在逐年上升㊂自2011年以来,我国糖尿病相关的慢性肾脏病(c h r o n i ck i d n e y di s e a s e ,C K D )无论是在住院率还是住院人次方面均已经明显超过了肾小球肾炎相关的C K D [3]㊂糖尿病肾脏并发症在20世纪初已有报道,此后由于其导致的肾衰竭和死亡率的增加等严重不良后果越来越受到临床重视,并成为公共卫生问题和研究的热点㊂随着肾脏病学者对于糖尿病肾病致病机制和病理特征的不断认识,其诊断名称也经历了新的变迁㊂1 糖尿病肾脏并发症的早期认识最早在1936年,K i mm e l s t i e l 和W i l s o n 报道了8例最终出现水肿和肾功能衰竭的糖尿病患者,在他们的肾组织中观察到存在于肾小球毛细血管间结缔组织的透明样物质,并命名为 毛细血管间肾小球硬化(i n t e r c a p i l l a r ygl o m e r u l o s c l e r o s i s .) [4]㊂此后十余年间,陆续有学者报道了相似的临床和病理方面的损伤,归纳为糖尿病 三联病变(t r i p o h t y) ,即(1)㊃928㊃‘临床荟萃“ 2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2018,V o l 33,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.肾病:以大量蛋白尿㊁水肿为主要表现,最终可发展为肾功能衰竭;(2)视网膜病变:表现为视网膜微血管瘤㊁眼底出血或增殖性病变等,可导致失明;(3)神经病变:表现为双手㊁足麻木㊁刺痛等㊂并逐渐形成 K i mm e l s t i e l-W i l s o n综合征(K i mm e l s t i e l-W i l s o n s y n d r o m e) ㊁ K i mm e l s t i e l-W i l s o n病变(K i mm e l s t i e l-W i l s o n l e s i o n) ㊁ K i mm e l s t i e l-W i l s o n 糖尿病肾小球硬化临床综合征(c l i n i c a ls y n d r o m e w i t h K i mm e l s t i e l-W i l s o n d i a b e t i c g l o m e r u l o s c l e r o s i s) 等表述[5-6]㊂但这一时期,对于糖尿病肾脏并发症并没有基本的统一的认识㊂K i mm e l s t i e l-W i l s o n病变为结节样或弥漫性表现,除此之外,人们慢慢认识到,在糖尿病肾小球沉积的透明样㊁颗粒状㊁嗜伊红物质有纤维蛋白染色反应㊂20世纪50年代后 渗出性病变(e x u d a t i v e l e s i o n) 被广泛应用[7],同时文献中出现了 类纤维蛋白(f i b r i n o i d) ㊁ 纤维蛋白样新月体(f i b r i n o i d c r e s c e n t s) ㊁ 透明纤维蛋白样病变(h y a l i n e-f i b r i n o i d l e s i o n) ㊁ 非细胞透明样病变(a c e l l u l a r h y a l i n e l e s i o n) 等描述术语㊂1952年B a r r i e㊁A s k a n a z y和S m i t h三位学者将这类病变总结为2种类型:一种影响到肾小球毛细血管袢,称其为 纤维素帽状病变(f i b r i n c a p) ,另一种影响到B o w m a n囊壁层上皮,称其为 肾小囊滴(c a p s u l a rd r o p') ㊂K-W结节㊁纤维素帽状病变㊁肾小囊滴等这些早期认识到的病变构成了之后描述典型糖尿病肾病病理的特征性表现㊂由于早期对糖尿病肾脏病变的探索多通过尸体解剖实现,这些沉积性的改变被认为是终末期的表现㊂随着肾脏组织活检的增多,人们发现糖尿病肾脏病变可以发生在所有年龄段,严重程度和发生率之高超过原来的预期,逐渐形成 糖尿病肾病 的诊断,被认为是糖尿病最常见的并发症之一且会带来极为不良的预后㊂早期学者对于糖尿病肾病的认识虽然较为零乱和表浅,但这为后期糖尿病肾病的研究和诊断体系的完善奠定了基础㊂2糖尿病肾病的广泛应用糖尿病肾病一词是使用范围最广,时间最长的诊断名称㊂在目前可检索的文献中,最早于20世纪50年代之前即已有糖尿病肾病(d i a b e t i c n e p h r o p a t h y)的表述,但是具体含义当时并不像现在这样完整㊁准确㊁一致㊂随着肾脏病学者对于糖尿病肾病研究的深入以及相关病理学的进步,逐渐将其认识统一㊂1987年,M o g e n s e n[9]提出1型糖尿病肾病的分期标准,根据糖尿病肾病的病理生理特点和自然病程变化,将1型糖尿病肾病分为5期㊂这一分期标准得到了广泛的认同,并一直沿用至今㊂M o g e n s e n分期具体为:Ⅰ期(肾小球高滤过和肾脏肥大期):以肾脏肥大和肾小球滤过率增加为特点㊂出现了肾小球的高灌注㊁高滤过和高静水压的 三高现象 ,肾小球滤过率(G F R)可大于150m l/m i n,尿微量白蛋白排泄率(U A E R)正常㊂这种初期改变与高血糖水平一致,血糖控制后可以得到部分缓解,病理检查仅见肾小球体积增大㊂Ⅱ期(正常白蛋白尿期):此期患者也无明显的临床表现,静息时U A E R正常(<20μg/m i n),但是在应激状态或运动时,U A E R可轻度升高(>20μg/ m i n),休息后恢复正常㊂G F R正常或轻度增高㊂肾脏病理表现为肾小球基底膜(G B M)增厚,系膜区基质堆积㊂Ⅲ期(早期糖尿病肾病期,又称 持续微量白蛋白尿期 ):蛋白尿增多,G F R开始下降到正常㊂U A E R持续升高至20~200μg/m i n,定量检测24小时尿微量白蛋白波动于30~300m g之间,而尿常规检测蛋白多为阴性,可伴血压升高㊂肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变㊂这一期应用血管紧张素转换酶抑制剂或肾素受体拮抗剂类药物治疗,可以通过调节肾小球滤过压减少尿白蛋白排出,延缓病情进展㊂Ⅳ期(临床糖尿病肾病期):白蛋白尿进一步增多(U A E R>200μg/m i n)或24小时尿蛋白定量大于500m g/d,约30%患者的蛋白尿可达到肾病综合征水平,G F R持续下降㊂病理上出现典型的K-W结节,并出现部分肾小球荒废现象㊂这一期患者尿蛋白不随G F R下降而减少,若不积极控制,病情将急转直下,快速进展,G F R将平均每月下降1m l/m i n㊂Ⅴ期(终末期肾衰竭):肾小球滤过率进一步下降,G F R<15m l/m i n,尿毒症症状明显,需要透析治疗㊂尿蛋白量可因肾小球硬化而减少㊂病理检查可见普遍的结节性糖尿病肾小球硬化,并在这一背景下出现多数肾小球荒废现象㊂长期以来,糖尿病肾病的诊断主要依靠临床表现,判断要点为:①基础病糖尿病具有10年以上的病史;②出现微量白蛋白尿或显性蛋白尿,自然病程发展基本符合M o g e n s o n分期;③伴有眼底并发症,如糖尿病视网膜病变,且二者病变程度基本平行;④一旦出现肾功能损害病程呈进行性发展[10]㊂M o g e n s o n分期对于1型糖尿病肾病的发展及演变㊃038㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.规律做出了很好的阐述,它按照尿蛋白的程度对糖尿病肾病进行划分㊂而对于2型糖尿病肾病的诊断分期没有统一观点,临床大多数情况下也参考这一分期标准㊂随着临床资料的积累及肾脏活检的增多,依据临床蛋白尿诊断糖尿病肾病,而忽略肾穿刺病理检查的观点受到动摇㊂肾脏病学者发现,糖尿病患者出现蛋白尿或肾功能的损害并非都是糖尿病肾病,尤其是2型糖尿病导致的糖尿病肾病仅仅依靠临床诊断可能导致更多的误差㊂2型糖尿病往往因起病初期症状隐匿而导致实际病程不明确,文献报道未发生视网膜病变的2型糖尿病患者中大约有25%~ 50%为其他原因(非糖尿病肾病)导致的肾脏损害[11]㊂另外,2型糖尿病患者除高血糖外,可能合并如高血压㊁动脉粥样硬化㊁高脂血症㊁高尿酸血症等多种因素,这些也可能参与了糖尿病肾病的发生㊂因此,发生在2型糖尿病基础上的糖尿病肾病不一定符合M o g e n s o n分期,这类患者尿蛋白的增多与肾小球滤过率下降并不都是平行发展的,尿蛋白量多的糖尿病肾病患者的肾小球滤过率不一定低,肾小球滤过率己经很低的糖尿病肾病患者的尿蛋白也不一定多,很多患者在临床出现肾病综合征之前就可能发生了慢性肾衰竭㊂如果按照既有的标准单纯以尿蛋白的多少来分期,那些尿蛋白在正常范围或处在微量白蛋白尿期而肾小球滤过率己经明显降低的部分患者,可能会因为过高评估了其肾功能而没有引起足够的重视,导致治疗的延误[12]㊂这些情况的存在就突出了肾活检病理的重要性,所以在糖尿病合并蛋白尿时,特别是当糖尿病病程较短,很快出现肾损害且病情进展迅速;不合并糖尿病视网膜病变,却发生明显蛋白尿或肾损害;合并镜下或肉眼血尿;肾损害程度与糖尿病病程不平行;有其他肾外器官病变表现,合并系统性疾病等情况下,强调应进行肾活检加以鉴别,以助于指导治疗和判断预后[13]㊂糖尿病肾病的病理改变主要包括肾小球基底膜增厚,弥漫性和(或)结节性系膜基质增多及系膜硬化,出球㊁入球小动脉玻璃样变性,肾小管-肾间质病变和血管病变;此外,由渗出的血浆蛋白及脂质形成的纤维帽和球囊滴等渗出性病变㊁微血管瘤及肾小球小管连接处病变等均为糖尿病肾病特征性病理改变[14]㊂因此,糖尿病肾病这一名称的含义除了以蛋白尿/蛋白排泄率为标准的临床诊断外,病理方面主要指糖尿病导致的肾小球病变,很多情况下甚至等同于病理确诊的 糖尿病肾小球硬化症 ,一直沿用了几十年㊂而肾小管㊁间质的病变虽然也有描述,但是认为这些并不是代表性的表现,也没有纳入诊断标准㊂3 糖尿病肾脏疾病(d i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e) 的提出传统的糖尿病肾病作为临床诊断,主要依据为尿蛋白排泄率,没有过多提及与肾脏病理及肾小球滤过率的联系㊂尿蛋白排泄率是与糖尿病肾病的病情进展及预后密切相关的因素,显性蛋白尿(U A E R >200μg/m i n)可对肾脏造成较大的损伤,肾功能多数呈进行性降低,而微量白蛋白尿(U A E R20~200μg/m i n)者的肾功能多比较稳定,但仍然具有进展为显性蛋白尿以及肾功能进一步受损的潜在风险㊂然而在临床实践中通过越来越多的临床与病理分析发现,一些尿白蛋白异常的糖尿病患者肾活检未见明显肾脏病变,而一些病理呈现典型糖尿病肾病表现的患者尿白蛋白排泄率并不高,尿蛋白不足以反映糖尿病肾病的性质及程度,还有一些患者肾活检提示肾脏病变为其他疾病所致[15]㊂同时,肾活检病理中肾小管间质的病变对患者预后也起了重要的作用㊂此外,以往认为的糖尿病及糖尿病肾病的自然病程和转归也发生了较大的变化,相当比例的微量白蛋白尿患者可自发回归至正常白蛋白尿㊂有学者经过平均9年的随访,发现平均糖尿病病程20年且有微量白蛋白尿的132例患者中大约30%由微量白蛋白尿进展为蛋白尿,远远低于更早期报道的80%㊂50%的患者微量白蛋白尿一直存在,而20%的患者则恢复到了正常白蛋白尿[16]㊂另有研究发现,恢复到正常白蛋白尿的糖尿病肾病患者肾小球滤过率每年下降速度约为2.3m l/m i n,明显低于进展为蛋白尿的患者(5.4m l/m i n)[17]㊂基于以上这些问题,糖尿病肾病这一术语以及分期标准并不能准确㊁全面的定义糖尿病肾脏并发症的诊断和发展,因此,在2007年美国肾脏病基金会(N F K)肾脏病预后质量倡议(K D O Q I)关于糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南中提出,建议使用糖尿病肾脏疾病这一概念代替传统的糖尿病肾病,特指由糖尿病引起的肾脏疾病[18]㊂2014年美国糖尿病协会(A D A)与N F K达成共识,认为糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病引起的慢性肾病,主要包括肾小球滤过率(G F R)低于60m l/(m i n㊃1.73m-2)或尿白蛋白/肌酐比值(A C R)高于30m g/g持续超过3个月㊂糖尿病肾脏疾病诊断标准为:在大部分糖尿病患者中,出现以下任何一条考虑肾脏损伤是由糖尿病引起,(1)大量白蛋白尿;(2)糖尿病视网膜病变伴㊃138㊃‘临床荟萃“2018年10月5日第33卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2018,V o l33,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.微量白蛋白尿;(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿[18]㊂同时需除外非糖尿病肾病㊂糖尿病肾脏疾病的诊断与糖尿病分型无关,涵盖范围明显扩大,指南的变动反映出对2型糖尿病合并肾病病理多样性的认识和重视㊂由于糖尿病的肾脏损害累及全肾,2015年中国成人糖尿病肾病临床诊断的专家共识建议完整的糖尿病肾脏疾病诊断应该包括肾小球病变(分期参照2012年K D I G O指南,诊断用G1-5㊁A1-3表示,G代表e G F R分期,A代表尿白蛋白排泄分期)㊁肾小管病变㊁肾脏形态㊁肾血管4个方面[19]㊂当糖尿病肾脏疾病的临床诊断确立后应当对肾脏的受损情况进行全面评估,如果只关注肾小球的问题,则易导致漏诊㊂另外,肾小管损伤在糖尿病肾脏疾病早期即可出现,且可先于肾小球病变㊂糖尿病合并肾脏疾病根据肾脏病理可以分为单纯糖尿病肾病,非糖尿病肾脏疾病(N D R D)及糖尿病肾病合并N D R D㊂出现以下情况之一的应考虑糖尿病患者C K D是由其他原因引起的:①无糖尿病视网膜病变;②G F R较低或迅速下降;③蛋白尿急剧增多或有肾病综合征;④顽固性高血压;⑤尿沉渣活动表现;⑥其他系统性疾病的症状或体征;⑦血管紧张素转换酶抑制剂(A C E I)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(A R B)类药物开始治疗后2~3个月内肾小球滤过率下降超过30%[18]㊂有文献显示:在糖尿病疑诊N D R D的患者中,有50%的患者单独存在N D R D, 41.7%的患者单独存在糖尿病肾脏疾病,8.3%的患者同时存在糖尿病肾脏疾病和N D R D㊂最常见的N D R D诊断中膜性肾病(29.2%)㊁小管间质肾炎(20.8%)和I g A肾病(12.5%)[20]㊂K D O Q I指南还提出了糖尿病肾小球疾病(d i a b e t i c g l o m e r u l o p a t h y,D G)的概念,专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变,病理表现符合典型1型糖尿病的肾损害㊂病理上类似于既往糖尿病肾病的表现㊂2010年肾脏病理学会国际专家组制定的糖尿病肾脏疾病肾小球病理分级标准,将糖尿病肾脏疾病肾小球病变分为4级:Ⅰ级,单纯肾小球基底膜增厚,光镜下无或轻度特异性改变;Ⅱa 级,轻度系膜增生,>25%肾小球有重度系膜基质增宽;Ⅱb级,重度系膜增生,>25%肾小球有轻度系膜基质增宽;Ⅲ级,结节性硬化,一个及其以上K-W结节;Ⅳ级,晚期糖尿病肾小球硬化,肾小球硬化总数>50%[21]㊂对肾小管和间质病变㊁肾血管病变进行单独评分[21]㊂D G概念可以较好的适用于1型糖尿病中,而2型糖尿病由于前述的诸多异质性因素,如临床病程不明确㊁肾脏病理多样化以及治疗反应的差别,使得许多微量白蛋白尿㊁甚至大量白蛋白尿的患者病理上并不符合D G的表现㊂综上所述,糖尿病肾病这一疾病诊断由来已久,由早期对单纯现象的描述,到随着研究的深入和认识的更新其诊断名称及含义日臻完善㊂目前在国内外肾脏病和内分泌领域中,糖尿病肾病与糖尿病肾脏疾病的诊断名称并行存在,我国学者也并未使用糖尿病肾脏疾病完全替代糖尿病肾病㊂糖尿病肾脏疾病扩大了所涵盖疾病的范畴,更全面的包括了糖尿病并发肾脏疾病的类型,但糖尿病肾病作为约定俗成的名称应用了几十年,其特指的含义对于临床诊断仍有意义,在糖尿病肾病诊断名称序列中也应占有一席之地㊂参考文献:[1]S h a r a fE lD i n U A A,S a l e m MM,A b d u l a z i m D O.D i a b e t i cn e p h r o p a t h y:T i m e t ow i t h h o l dd e v e l o p m e n t a n d p r o g r e s s i o n-Ar e v i e w[J].JA d vR e s,2017,8(4):363-373.[2] A l t e m t a m N,R u s s e l l J,E lN a h a sM.As t u d y o f t h en a t u r a lh i s t o r y o fd i a b e t i c k i d n e y d i s e a s e(D K D)[J].N e p h r o lD i a lT r a n s p l a n t,2012,27(5):1847-1854.[3] Z h a n g L,L o n g J,J i a n g W,e ta l.T r e n d s i nc h r o n i ck i d n e yd i se a s e i nC h i n a[J].NE n g l JM e d,2016,375(9):905-906.[4] G a u l d WR,S t a l k e r A L,L y a l l A.R e n a lc o m p l i c a t i o n si nd i a be t e s m e l l i t u s w i t hs p e c i a lr ef e r e n c et ot h e K i mm e l s t i e l-W i l s o n l e s i o n[J].B rM e d J,1948,2(4568):194-200. 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