生活饮用水基本信息登记表

城乡饮用水基本情况报告表
省（自治区、直辖市）： 旗、林区、特区） 地区编码 □□□□□□
市（地、州、盟）
区县（市、
全县总人口数：
人，其中城区人口数：
人，
农村人口数
人（如有农村人口，则填表中内容）
城区城市公共供水（市政供水）单位数量:
个，城区自建设施供水单
位数量： 个，城区二次供水单位数量：
个
农村中、小学校数：
单位负责人: 日期: 年
月日
—- 1 -—
个，其Байду номын сангаас饮用饮水安全工程供水的学校数
个，自建设施供水的学校数
个。
序号
乡、镇
人口数 （人）
集中式供水水厂
地表水
地下水
供水人
供水人口
个数 口数（人） 个数 数（人）
分散式供水 饮用人口
村数 数（人）
合计 备注：如某乡镇饮用水来自其他乡镇的集中供水工程，则填写供应人口数，但不计工程 个数。
报告单位（盖章）: 报告人:

生活用水
家庭
非生活用水
1月1日
6
10
14
20
20
30
2月2日
6
12
16
25
22
37
3月3日
6
14
18
30
24
34
4月4日
7
20
22
35
29
55
5月5日
6月6日
7月7日
8月1日
9月2日
10月3日
11月4日
12月5日
填表人：田朝玉联系电话：13890013728复核人：张正新
表4-2 无水表用水量记录表
4.1.2.1 城镇和农村居民典型用水户用水记录表4-1
⑴记录表4-1样式
表4-1 城镇和农村居民典型用水户用水记录表
1.区县名称
省（自治区、直辖市）地（区、市、州、盟）县（市、区、旗）
2.行政区划代码（普查机构填写）
□□□□□□
序号
3.户主名称
4.编码
5.住户地址（ 镇（乡）、街（村）、门牌号）
6.住户类型（城镇/农村）
1.住户地址
四川省自贡____地（区、市、州、盟）富顺____县（区、市、旗）飞龙____镇（乡）余丰____街（村）____门牌号
2.行政区划代码
□□□□□□-□□-□
3.户主名称
张帮聪
4.计量日期
5.自来水(t)
6.其他水(t)
7.合计(t)
家庭
生活用水
家庭
非生活用水
家庭
生活用水
家庭
非生活用水
家庭
4.1.2.2 无水表用水量记录表4-2
⑴无水表用水量记录表4-2样式

生活饮用水卫生管理档案供水类别：（）单位名称：法人代表：单位生活饮用水主要负责人：濮阳市华龙区卫生监督所制档案目录档案内容真实性填报承诺书华龙区卫生监督所：依据《生活饮用水卫生监督管理办法》的相关规定要求供水管理单位建立建全内部卫生管理制度和卫生管理档案，我单位派人在贵所学习后拿回了贵所绘制的供水卫生监督档案表格，单位研究后指定（专人）同志负责建档上报工作，对档案内容真实性的制作上报由单位分管生活饮用水卫生安全的领导同志和单位负责内部生活饮用水卫生安全管理的部门的同志对档案内容进行了审核把关后并报单位法定代表人同志审阅同意后，现报送贵所审查。

对档案内容的真实性我单位可以保证，对在档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施、专间等我单位愿承担所有法律责任。

档案整理填报人签名：分管饮用水卫生安全的领导在对档案审查把关后的签名：单位法定代表人在审阅档案真实性后确认的签名：承诺单位（公章）：承诺日期：年月日供水单位简介单位外观照片单位供水设施产权证明文件产权单位和受委托管理供水设施的物业单位签订的全权委托管理的协议、合同物业管理单位的营业执照复印件单位法定代表人身份证复印件供水卫生许可证复印件生活饮用水供水单位基本情况登记表供水类别：( )供水单位内部生活饮用水卫生安全检查员（联络员）委托书华龙区卫生监督所：按照生活饮用水卫生安全属地化监督管理的原则，供水设施产权单位和其委托管理的物业公司是供水卫生安全管理第一责任人的责任，负责对单位内部供水设施日常检查、维修、请有资质的单位对水箱水池进行清洗消毒、负责组织单位供管水人员进行健康体检和卫生知识培训、对水质检验结果和设施清洗情况进行公示、按照卫生监督机构的要求建立供水卫生监督档案、负责供水设施的安全防护工作。

卫生监督机构依据《中华人民共和国传染病防治法》、《生活饮用水卫生监督管理办法》、《预防性健康体检管理办法》等法律法规的规定监督供水单位的合法供水行为。

月 日 送水人
饮用水登记表
次数 0092 0093 0094 0095 0096 0097 0098 0099 0100 0101 0102 0103 0104 0105 0106 0107 0108 0109 0110 0111 0112 0113 0114 0115 0116 0117 0118 0119 0120 0121 0122 0123 0124 0125 0126 0127 0128 0129 0130 0131 0132 0133 0134 0135 0136 0137 时间 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 桶数 送水人
饮用水登记表
次数 0184 0185 0186 0187 0188 0189 0190 0191 0192 0193 0194 0195 0196 0197 0198 0199 0200 0201 0202 0203 0204 0205 0206 0207 0208 0209 0210 0211 0212 0213 0214 0215 0216 0217 0218 0219 0220 0221 0222 0223 0224 0225 0226 0227 0228 0229 时间 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 桶数 送水人