盆腔炎性疾病的诊治新规范
一、盆腔炎概念
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病〔2006美国疾病预防控制中心（CDC）定义〕，主要包括子宫内膜炎（endometritis）、输卵管炎(salpingitis)、输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。通常，PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。
二、PID的后遗病变
盆腔炎的后遗症包括盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症和异位妊娠。
（一）不孕
盆腔炎后不孕发生率为20%-30%。不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第一次发作，其最少不孕发生率为8%，最多不孕发生率为13%。，而第三次发作时最少不孕发生率为40%最多不孕发生率为60%。
（二）异位妊娠
盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的8-10倍。异位妊娠的发生率也与盆腔炎发作次数有关。有研究显示，盆腔炎第1次发作时异位妊娠的发生率为6%，第2次发作为12%，第3次发作为22%。
（三）慢性盆腔痛
约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID 急性发作后的4-8周。盆腔炎发作1次时，慢性盆腔痛患者率为12%，而发作3次以上时为67%。
（四）盆腔炎反复发作
由于PID造成的输卵管组织结构的破坏,局部局部防御机能减退。若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作。有PID病史者，约25%将再次发作。
三、PID病原学
PID病原体通常分为外源性病原体和内源性病原体，往往是两者同时合并存在。外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体，支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌。通常可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。
美国Landers DV的研究表明，PID中淋球菌和沙眼衣原体分别占53%和31%。我国天津一项纳入200例PID患者的研究显示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染率分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%。青岛一项325例PID患者的研究中病原体分布为解脲尿原体占41.20%、沙眼衣原体占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染为31.10%。广州地区女性下生殖道感染致病微生物状况调查,结果601例有阴道炎症状和体征的患者解脲脲原体为70％，沙眼衣原体感染占25.5%,而306例对照组患者感染率也分别为41.2％和7.2％。以上可见解脲脲原体、沙眼衣原体、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。
四、PID的特征
一直以来，PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。近来，由于炎症轻重、感染范围大小及感染的病原体不同，临床上PID患者症状和体征差异较大，盆腔炎出现一些新的特征，如症状轻微或没有任何症状；有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，而并不是诊断的必要条件，包括下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状等。
五、PID诊断新标准
1、最低诊断标准(minimum criteria)：若符合以下条件中的一项，且同时有泌尿生殖道症状，应考虑PID的诊断，从而根据患者的STD危险因素决定治疗方案。如果患者出现腹痛，而没有其他引起腹痛的疾病存在，患者为年轻女性或STD的高危人群，可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗。
宫颈举痛或
子宫压痛或
附件压痛
满足所有最低标准可能会导致诊断敏感性下降。理想的诊断标准是既要敏感性高，可发现轻微病例，又要特异性强，避免非炎症患者应用抗生素。
2、附加标准(Additional criteria)：详细评价可参考以下附加标准，以提高上述最低标准的特异性。
体温超过38.3℃（口表）
宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物
阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞
红细胞沉降率升高
C—反应蛋白升高
实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性
3、特异标准（specific criteria）
子宫内膜活检证实子宫内膜炎
阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块
腹腔镜检查发现PID征象
六、PID诊断面临的问题
1、临床诊断常不准确
诊断有症状的PID的阳性预测值（PPV）为65%～90%（腹腔镜金标准），一部分人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的PPV高。
腹腔镜诊断受限
腹腔镜诊断有一定的优势，用于诊断较重的输卵管炎效果较好，并可进行病原学诊断。但其缺点是不容易接受，轻的输卵管炎不敏感，而且内膜炎无法诊断。没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异。
（附腹腔镜诊断PID标准:输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养，但临床应用有一定局限性。）
PID诊断延迟，导致后遗症
PID症状及体征为静止性或隐匿性，使得做出正确诊断比较困难，导致诊断及治疗的延迟，继而导致一系列后遗症的产生，即使轻微的甚至亚临床的PID也会如此。故及时地诊断及治疗PID显得尤为重要。
七、PID的治疗
PID治疗的目的是为了消除PID症状和体征，防止后遗症的发生。其PID治疗原则是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈。但如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。
(一)抗生素治疗
1、选用抗生素的原则
（1）经验：应根据药敏试验选用抗生素较为合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，初始治疗往往根据经验选择抗生素。
（2）广谱：由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌。对于这一点，CDC的规范要求是:（1）所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染；（2）目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。
（3）及时:及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24～48小时）。所以一经诊断，应立即治疗。
（4）个体化选择：选择治疗方案应综合考虑其有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。
此外，选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况、药物过敏史、肝肾功能状况;根据病史、临床特点推测可能的病原体，还要掌握抗生素的抗菌谱及副作用。
2、抗生素的具体选择
（1）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌，可选择：
广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林
头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治）
氨基糖苷类：庆大霉素
喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差）、莫西沙星等（2）针对厌氧菌，可选择：
硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）
（3）针对沙眼衣原体、支原体，可选择：
四环素类：强力霉素
大环内酯类：红霉素、阿奇霉素
喹诺酮类：莫西沙星
3、抗生素具体方案
（1）静脉给药
a、静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素
