AACE糖尿病临床路径

AACE公布最新糖尿病综合治疗方案指南美国临床内分泌医师学会（AACE）于近日公布了糖尿病综合治疗方案最新指南[Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2):1-53]。

新指南认可了制定个体化治疗方案和确定个体化目标的必要性；后两者应基于糖尿病持续时间、共病、预期寿命和安全治疗供应能力而得出。

该指南由23个国家的领衔糖尿病专家起草制定，其目的在于对一系列问题做出回答，从而使医务人员能够顺利找到相关信息。

该指南涉及了许多重要主题，其中包括1、2型糖尿病患者和糖尿病前期患者的治疗以及儿童、青少年、孕妇和住院患者的治疗。

该指南还涉及了胰岛素泵和动态血糖监测（CGM）等新技术的应用，以及睡眠呼吸紊乱和抑郁等相对陌生的主题。

AACE糖尿病指南起草委员会副主席Handelsman博士指出，此项指南的目标在于为医务人员提供相关工具，从而使其能够就糖尿病及其并发症的预防、诊断和治疗制定综合治疗计划。

该指南不仅关注了高血糖，还关注了其他相关心血管危险因素。

此项指南对众多实际问题给出最新的循证性答案，从而使医务人员能够为糖尿病患者提供最为适当的个体化治疗方案。

所有糖尿病患者均需要综合性治疗方案，并且应当在考虑到患者特定病史、危险因素、行为和环境的情况下得出。

在被诊断为糖尿病时，患者应当接受综合性糖尿病自我管理教育；其后亦应当继续接受相关教育。

必须与所有糖尿病和糖尿病前期患者就治疗性生活方式管理展开探讨，其中包括营养治疗、适宜的体力活动、戒烟和充足的睡眠。

AACE对糖尿病患者的健康饮食推荐如下表所示。

血糖目标应当个体化，并且应将预期寿命、糖尿病持续时间、并发症存在与否、心血管危险因素、共病和严重低血糖发生风险及后果纳入考虑范畴。

血糖目标亦应在患者心理、社会和经济状况的背景下得出。

通常而言，如果能够安全实现，大多数非妊娠成年患者应以HbA1c≤6.5%为治疗目标。

目前有近2600万美国人罹患糖尿病，并且有7900万人为糖尿病前期。

AACE/ACE 2015年糖尿病综合管理方案美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌协会(ACE)最新发布了2型糖尿病治疗指南，推荐了更全面的临床最佳治疗方案，易于临床医生使用的治疗路径，还简要的讨论了1型糖尿病患者胰岛素的使用问题。

AACE/ACE指南写作委员会副主席YehudaHandelsman发表声明说“在指南和临床路径的制定过程中，为了医生能更好帮助患者进行治疗，我们本着简洁、实用和可操作的原则，在讲到一些具体内容时，我们采用了一问一答的方式进行表述。

”对2011年指南和2013年临床路径的主要更新包括，控制2型糖尿病患者的高血压、肾病和低血糖，以及降糖药物的选择。

新指南还包括疫苗接种、癌症风险、肥胖、睡眠障碍和抑郁，以及如何管理职业患者的血糖，以防发生特别危险的低血糖事件。

指南涵盖了2型糖尿病管理范围内的24个问题，从“如何筛查和诊断糖尿病?”到“哪些职业有糖尿病管理的需求?”。

问题涉及了低血糖、高血压、血脂异常、糖尿病肾病、视网膜病、心血管疾病、肥胖、妊娠糖尿病的管理。

还有一个关于1型糖尿病的问题(主要是胰岛素的使用方面)。

指南在回答这些问题时，提供了67条临床实践建议。

附录使用同样的问题提供支持性证据。

新路径解决了8个临床情况，包括：1、护理超重/肥胖患者的并发症中心模型。

2、糖尿病前期。

3、血糖控制目标。

4、血糖控制。

5、添加/强化胰岛素的剂量。

6、心血管疾病危险因素的修改。

7、降糖药物目录。

8、2型糖尿病的治疗原则。

血糖控制路径包括所有FDA批准的糖尿病治疗分类，并根据患者初始糖化血红蛋白水平分层。

指南推荐采取更全面的方法来管理糖尿病患者。

并强调糖化血红蛋白水平与空腹血糖较高可影响患者的生活质量和发生微血管、心血管疾病和早期死亡并发症的风险。

2015年指南也强调了“个性化减肥与血糖、血脂和高血压管理”、“安全性重过疗效”的重要性。

MET: 二甲双胍；GLP-1 RA：GLP-1激动剂；SGL-2i：SGL-2抑制剂；DPP-4i：DPP-4抑制剂；AGI：α-糖苷酶抑制；TZD：噻唑烷二酮类；SU：磺脲类；GLN：格列奈类；COLSVL：考来维仑；BCR-QR：溴隐亭缓释片；PRAML：普兰林肽。

糖尿病酮症酸中毒临床路径（最全版）一、糖尿病酮症酸中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为糖尿病酮症酸中毒（ICD－10：E10.111，E11.111，E14.111）。

（二）诊断依据。

根据《内科学（第八版）》（人民卫生出版社，2013年）；《中国糖尿病防治指南（2013）》1.尿糖和酮体阳性伴血糖升高。

2.血pH和（或）二氧化碳结合力降低。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10：E10.111，E11.111，E14.111 糖尿病酮症酸中毒疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四）标准住院日一般为≤10天。

（五）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规（必须包括酮体）、大便常规、血气分析；（2）在酮症酸中毒未纠正时每1－2小时测定血糖，在糖尿病酮症纠正后测全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）；（3）肝肾功能、电解质、血脂；（4）胸片、心电图、腹部B超；（5）糖化血红蛋白（HbA1c），胰岛β细胞自身抗体（ICA、GAD）。

2.根据患者病情可选的检查项目：（1）血酮，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛β细胞自身抗体（IAA、IA－2等），待酮症酸中毒状态纠正后行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；待酮症酸中毒纠正且血糖稳定后测定胰岛素或C肽（2）并发症相关检查（待酮症酸中毒纠正后）：尿蛋白/肌酐或尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超、头胸腹CT或MRI等；（3）相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA），自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）。

（六）治疗方案的选择。

【糖医必读】2017版AACEACE2型糖尿病综合管理指南专家解读加入“中国糖医”，一起跟糖尿病死磕来源：医咖会（授权转载）近日，2017年美国临床内分泌协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）更新了2型糖尿病的综合管理指南，内容包括：基本原则、生活方式治疗、肥胖、糖尿病前期、血糖、血压、血脂的管理。

1基本原则1. 生活方式干预至关重要，贯穿糖尿病治疗的始终。

2. 减肥应是超重/肥胖患者的持久行为。

3. 个体化的HbA1C目标。

4. 血糖控制的目标还包括空腹和餐后血糖。

5. 个体化的降糖方案。

6. 减少低血糖和体重增加尤为重要。

7. 治疗应优先考虑安全性和疗效。

8. 依据HA1C水平制定治疗方案。

9. 选择作用机制互补的药物联合治疗。

10. 综合管理包括血脂、血压和相关并发症的治疗。

11. 定期评估疗效直到稳定达标，达标后可减少监测频率。

12. 治疗方法尽可能简单化，以便提高依从性。

13. 该指南罗列了FDA批准的所有减肥、降糖、降压及调脂药物。

2生活方式治疗生活方式干预包括医学营养治疗、规律体力活动、充足睡眠、行为支持、戒烟。

1营养咨询和教育：目标是使患者达到或维持理想体重。

饮食应以富含多不饱和脂肪酸和单一不饱和脂肪酸的植物性饮食为主，限制饱和脂肪酸摄入，避免反式脂肪酸的摄入。

超重或肥胖患者应限制热量，至少降低体重的5%~10%。

2体力活动：每周至少150min中等强度锻炼和力量训练，运动要循序渐进。

3充分休息：保证每晚7小时的睡眠，需筛查、评估和治疗睡眠呼吸暂停综合征。

4行为疗法：鼓励患者加入群体，关注患者精神和心理健康。

5戒烟：戒烟困难者可给予尼古丁替代。

3以并发症为中心的超重和肥胖患者的管理1所有超重和肥胖的糖尿病前期和T2DM患者均需减肥。

2指南强调肥胖治疗以并发症为中心，以改善并发症为主要目的，并给出了以并发症分级为基础的减重治疗模式和强度。

3治疗方法包括生活方式干预、药物和手术：•所有超重或肥胖患者均应进行生活方式干预。

[AACE12009]AACE糖尿病前期指南2009[AACE12009]AACE糖尿病前期指南2009基础研究临床科研循证视点指南解读来源:国际糖尿病内容概要：世界范围内肥胖和糖尿病已经非常流行。

美国现有大约2亿4千1百万糖尿病患者，并以每年150万的速度递增。

其中大约25%的患者并不知晓自己已经患有糖尿病。

另有5千7百万“糖尿病前期”的患者，即IFG或IGT，其中一部分已经患有糖尿病微血管并发症。

全世界“糖尿病前期”的人口大约有3亿1千4百万，预计到2025年将增加到4亿1千8百万。

由于糖尿病的发病率和患病率迅速增加，糖尿病相关的疾病和死亡已经成为一个重要的公共卫生问题。

全社会为糖尿病的花费巨大：美国每年为其支出1740亿，其中116亿直接来自糖尿病、糖尿病并发症和一般的治疗护理，58亿间接来自糖尿病相关疾病、残疾和早产儿死亡。

2009年AACE糖尿病前期指南对糖尿病各个时期的管理及血糖控制进行了进一步的规定.AACE美国临床内分泌医师协会ACE 美国内分泌学院CVD 心血管疾病IFG 空腹血糖受损IGT 葡萄糖耐量异常NCEP 美国国家胆固醇教育计划QALY 质量校正寿命年简介世界范围内肥胖和糖尿病已经非常流行。

美国现有大约2亿4千1百万糖尿病患者，并以每年150万的速度递增。

其中大约25%的患者并不知晓自己已经患有糖尿病。

另有5千7百万“糖尿病前期”的患者，即IFG或IGT，其中一部分已经患有糖尿病微血管并发症。

全世界“糖尿病前期”的人口大约有3亿1千4百万，预计到2025年将增加到4亿1千8百万。

由于糖尿病的发病率和患病率迅速增加，糖尿病相关的疾病和死亡已经成为一个重要的公共卫生问题。

全社会为糖尿病的花费巨大：美国每年为其支出1740亿，其中116亿直接来自糖尿病、糖尿病并发症和一般的治疗护理，58亿间接来自糖尿病相关疾病、残疾和早产儿死亡。

糖尿病前期使个体糖尿病的绝对风险增加了3到10倍，某些种族的危险性更高。

专家共识doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2011.06.002AACE糖尿病临床综合管理指南美国临床内分泌医师学会Q19.治疗高血糖时，应特别注意什么?Q19.1.T1DM 的高血糖治疗所有的T1DM 患者必须依赖胰岛素治疗。

生理性基础-餐时胰岛素（通过MDI 或CSII）治疗方案，并没有和非生理性胰岛素治疗方案（胰岛素给药，每日一次或两次）经过正式的比较（这里指随机对照试验）。

但是，生理性胰岛素治疗方案，相当于已经正式作为综合治疗T1DM 的一个组成部分。

除了比较速效胰岛素类似物和常规人胰岛素，已经有相当数量的随机对照试验，比较了基础胰岛素类似物和NPH 胰岛素。

已证明，胰岛素类似物并不能额外改善A1C 水平，但是，低血糖事件减少了。

在T1DM 患者，MDI 和CSII 都能够使A1C 水平获得较小的改善，并且，严重低血糖事件大幅减少。

Q19.2.CSII胰岛素泵的使用已有30多年的历史了。

CSII 又叫胰岛素泵治疗或持续皮下胰岛素输注。

在美国，估计有20％～30％的T1DM 患者，以及不到1％的胰岛素治疗的T2DM 患者，使用CSII。

据FDA（美国食品药物管理局）估计，2007年美国T1DM 患者使用CSII 的人数约37.5万，而2002年时仅约13.0万。

据可用数据，在T1DM 患者使用MDI 后血糖控制不佳时，选择CSII 似乎是合理的。

理想的CSII 使用者，包括：①T1DM 患者，②胰岛素分泌绝对缺乏的T2DM 患者（目前正采用每日至少4次胰岛素注射，，每日需进行至少4次血糖检测），为了实现更严格的血糖控制，愿意并且有能力管理胰岛素泵治疗，包括维护。

符合以上条件的患者，应有条件进行频繁的SMBG（至少在泵治疗初期）和/或使用CGM设备。

此外，符合条件的患者还必须能够掌握碳水化合物的计算、胰岛素剂量校正和校正公式的运用，并能够解决一些问题，包括和泵相关的操作以及血糖水平。

专家共识doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2011.05.002糖尿病临床综合管理指南(中)美国临床内分泌医师学会Q7.治疗高血糖时有哪些特殊的考虑?Q7.1.T1DM 的高血糖治疗●R28.胰岛素类似物推荐用于大多数T1DM患者。

相关的治疗方案包括：（a）每日多次胰岛素注射（MDI），指每日1针或2针基础胰岛素（控制三餐之间和夜间血糖波动）以及餐前胰岛素注射（控制餐后血糖）；（b）持续皮下胰岛素输注（CSII），是一种比较符合人体生理性的胰岛素治疗方式，在尽可能改善血糖水平的同时，降低低血糖风险；（c）其他患者（特别是有低血糖问题的患者），选择使用胰岛素类似物。

Q7.2.CSII (胰岛素泵治疗)●R29.对于积极的、受过DM 教育的T1DM患者，和某些使用MDI 后血糖控制仍较差的T2DM 患者，建议使用CSII。

对于接受CSII 治疗的患者，继续教育和定期的重新评估很重要，除此之外，具有CSII 处方权的医师确保患者的安全也很重要。

Q7.3.儿童和青少年的高血糖治疗●R30.对于儿童和青少年糖尿病患者，药物治疗方面并没有和成人治疗有本质的不同。

对于T1DM 儿童和青少年患者，胰岛素治疗方案应选择MDI 或CSII，但学校环境下的胰岛素注射，可能会成为一个问题。

青春期时可能需要增加胰岛素/碳水化合物的比例。

对于T2DM 儿童和青少年患者，应首先调整生活方式；如果仅通过生活方式的调整没有达到血糖目标值，应考虑增加二甲双胍和/或胰岛素。

Q7.4.妊娠期高血糖的治疗●R31.曾被确诊有DM（T1DM、T2DM 或曾有过GDM）的所有女性，在孕前、孕中和分娩后，应提供孕前保健，以确保足够的营养和血糖控制。

常规或速效胰岛素类似物，是孕妇餐后高血糖的首选治疗药物。

CSII 治疗使用的速效胰岛素可以用作每日所需的基础胰岛素，当然，也可以使用长效胰岛素（如，NPH）。

对于某些妊娠女性，虽然胰岛素是首选的治疗方法，但是二甲双胍和优降糖已被证明是有效的替代品，并且还没有明显的副作用。

2016 AACEACE 共识声明：糖尿病综合管理方案2016 年1 月，美国临床内分泌医师协会（AACE ）和美国内分泌学会（ACE ）共同更新了2 型糖尿病综合管理方案，指南内容涵盖生活方式干预、总体指导原则及相关药物组合。

指南发表于《Endocrine Practice 》。

指南要点概括如下。

基本原则1、生活方式治疗，包括药物辅助减重，是治疗 2 型糖尿病的关键。

2、应根据个体化制定A1C 目标。

3、血糖控制目标包括空腹血糖和餐后血糖。

4、根据患者个体特征、医疗费用对患者的影响、处方限制以及患者的个人喜好选择个体化治疗方式。

5、优先选择低血糖风险最小化的治疗方案。

6、优先选择体重增加风险最小化的治疗方案。

7、初始药物费用只是总医疗费用的一部分，后者还包括必要的监测费用、控制低血糖风险以及体重增加风险的费用、保证治疗安全性的费用等。

8、本方案的分层治疗基于初始A1C 水平。

9、联合用药治疗时应选择具有互补作用机制的药物。

10、综合治疗包括血脂、血压以及相关并发症的治疗。

11、治疗期间需要经常评估治疗效果（如每 3 个月一次）直至病情稳定，之后可降低评估频率。

12、治疗方案应尽可能简单以提高依从性。

13、本方案包含的糖尿病治疗药物均经过FDA 批准。

血糖控制根据个体化制定A1C目标• A1C三6.5% :针对无严重疾病并存及低血糖发生风险较低的患者。

• A1C > 6.5% :针对合并严重疾病以及有低血糖发生风险的患者。

生活方式治疗生活方式治疗从营养咨询和教育开始。

所有患者应保持以植物类为基础的饮食习惯；增加多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入，避免反式脂肪酸和饱和脂肪酸摄入，以努力达到并保持最佳体重。

超重/肥胖患者应限制热量摄入以达到减重5%-10% 的目标。

结构化咨询（每周或每月一次的特定减肥课程）以及替代饮食已被证明比标准的办公室咨询更有效。

体力活动是减肥和维持计划的主要组成部分。