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长期护理险定点机构申请书尊敬的相关部门：亲爱的审核人员们！今天我特别激动地来递交我们机构成为长期护理险定点机构的申请。
我们这个机构啊，就像是一个充满爱的大家庭。
这里的每一位工作人员都怀着一颗热忱的心，想要为那些需要长期护理的朋友们提供最贴心、最温暖的服务。
我们机构的环境那可相当不错呢。
一走进来，就有一种温馨舒适的感觉。
房间布置得特别用心，每一处角落都被打扫得干干净净。
我们有宽敞明亮的活动室，老人们或者需要护理的朋友们可以在里面聊天、做一些简单的活动，就像在家里的客厅一样自在。
而且，我们的休息区床铺柔软舒适，就像一个温暖的小窝，能让大家好好地休息放松。
咱这儿的护理团队那更是超棒的。
他们可不是普通的护理人员，个个都像是护理界的小天使。
这些护理员们都经过了专业的培训，有着丰富的护理经验。
他们对待每一位被护理者就像对待自己的家人一样。
无论是帮忙洗漱、穿衣，还是陪他们散步、聊天，都是那么的耐心细致。
我给你讲个小例子哈，有一次，我们这儿有位老人因为身体不舒服心情很不好，我们的护理员就一直陪着他，给他讲笑话，还给他做了他最爱吃的小点心，慢慢地老人就开心起来了。
这种充满爱的互动在我们这儿是经常发生的呢。
在护理服务的种类上，我们也是相当全面的。
从基本的生活护理，像喂饭、协助如厕这些，到专业的康复护理，比如帮助一些术后的朋友做康复训练等，我们都能做得很好。
我们还会根据每个人的不同情况，制定个性化的护理计划。
就像为每位朋友量身打造一套专属的护理套餐一样，确保能最大程度地满足他们的需求。
说到设施设备，我们也不含糊。
我们配备了各种各样先进的护理设备，这些设备就像是我们护理团队的得力助手。
有方便行动不便的朋友上下床的辅助设备，还有能随时监测身体状况的健康监测仪器等等。
这些设备能够让我们更精准地了解被护理者的身体状态，从而提供更好的护理服务。
我们深知长期护理险对于那些需要长期护理的朋友来说是多么的重要。
如果我们机构能够成为定点机构，那可就像给我们注入了一股强大的动力。
关于开展长期护理保险延缓失能失智工作的意见（试行）青医保发〔2019〕7 号为积极应对人口老龄化，推进健康青岛建设，实现长期护理保险制度可持续发展，根据《青岛市长期护理保险暂行办法》（青政发〔2018〕12号）文件要求，现就开展延缓失能失智工作，探索建立延缓失能失智保障机制，制定本意见。
一、指导思想、试行原则及工作目标延缓失能失智，是指以轻中度失能失智人员及高危人群为重点，通过采取宣传、培训和赋能训练等有效方法，强化公众意识，提升照护者技能，使失能失智者能够维持一定的独立功能，延缓失能失智发展进程，推迟进入依赖他人长期照护的时间节点，降低社会照护负担和经济支付负担。
（一）指导思想贯彻党的十九大报告提出的“健康中国战略”，以提升人民健康水平为出发点，在为完全失能人员和重度失智人员提供基本护理保障基础上，将关口适度前移，通过开展延缓失能失智工作，探索积极应对人口老龄化新路径，促进社会和谐和文明进步。
（二）试行原则延缓失能失智工作遵循以下基本原则：1.政府主导，专业运作。
政府部门发挥主导作用，依托养老、医疗、行业协会等相关社会经济组织实施专业化运作。
2.点面结合，稳步推进。
以面向社会的公益预防和面向个体的实操训练相结合，遴选适宜项目先行先试，逐步扩大项目范围。
3.注重实效，鼓励创新。
学习借鉴国内外先进理念和方法，引入高水平专家团队进行指导，结合青岛实际进行本土化创新，突出项目实施重点、注重实效，鼓励应用人工智能、大数据等先进技术手段提高实施效果和工作效率。
4.鼓励竞争，强化监管。
在发挥好政府监管职能的前提下，充分发挥市场机制，坚持公正透明，鼓励公平竞争，提高项目运行的实际效果。
（三）工作目标立足青岛实际，探索建立延缓失能失智工作机制；培育本土化专业服务机构和专业人才队伍；探索建立延缓失能失智项目遴选、实施、监管、效果评价等工作规范；减轻社会和家庭的照护负担，提高资金使用绩效，缓解未来护理保险资金支付压力和照护人力资源不足问题。
XX市长期照护保险失能照护服务项目和标准（失智）为有效解决参加我市长期照护保险失智人员的长期照护问题，切实提高照护者照护技能，改善失智人员生活质量，特制定本标准。
一、适用对象参加我市长期照护保险，经评定后享受长期照护保险待遇的失智人员。
二、一级指标服务项目定义（一）生活照护指帮助因失智人员维持生存及基本生活功能[1]的照护。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持失智人员生存及基本生理功能提供的一系列照护措施，包括进食/水、排泄、更衣、全身及局部清洁、如厕、剪指（趾）甲/剃须、整理床单元等8项照护内容。
（二）安全照护指为保护失智人员免于意外伤害的照护[2、3]。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为保护失智人员安全、免于遭受意外伤害提供的一系列照护措施，包括脱抑制行为、游荡/走失行为、攻击行为、跌倒/坠床、噎食的照护及居住环境安全等6项照护内容。
（三）非治疗性照护指为延缓失智人员罹患的慢性病病情发展，并尽可能地维持其生理机能和精神健康的照护[4]，其目标不是为了“治愈”。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为失智人员提供的一系列不以治愈疾病为主要目的照护措施，包括皮肤、睡眠、活动、用药、保护性限制、精神行为问题等6项照护内容。
（四）功能维护- 1 -指帮助延缓失智人员某系统/器官功能衰退的照护[5]。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持或提高与失智人员基本日常生活密切相关的功能，而提供的一系列照护措施，包括语言功能、定向力功能、运动功能、感知觉功能的维护等4项照护内容。
三、二级指标服务项目标准（一）进食/水照护指为满足失智人员生理需求提供的进食、饮水照护。
1.照护目标（1）确保为失智人员提供适当的食物和水分，保持营养健康，避免不必要的并发症；（2）将用餐变成让失智人员感受到愉悦和享受的活动，促进其健康和快乐，提高其生活品质；（3）进食/水过程中无意外发生。
2.照护标准（1）准备：①安排每日相对固定的时间、地点，以及餐桌位置用餐，以带给失智人员稳定而安全的感觉；①提供营养、温度、性状适宜的食物，用餐环境光线要充足，使失智人员能更好地看清食物，选择自己喜欢的食物；①餐桌的布置要尽量简单，只放置吃饭需要的餐具，不要放置花瓶、装饰品、调味瓶、多余的餐具等不必要的物品。
XX市长期照护保险失能照护服务项目和标准（失智）为有效解决参加我市长期照护保险失智人员的长期照护问题，切实提高照护者照护技能，改善失智人员生活质量，特制定本标准。
一、适用对象参加我市长期照护保险，经评定后享受长期照护保险待遇的失智人员。
二、一级指标服务项目定义（一）生活照护指帮助因失智人员维持生存及基本生活功能[1]的照护。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持失智人员生存及基本生理功能提供的一系列照护措施，包括进食/水、排泄、更衣、全身及局部清洁、如厕、剪指（趾）甲/剃须、整理床单元等8项照护内容。
（二）安全照护指为保护失智人员免于意外伤害的照护[2、3]。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为保护失智人员安全、免于遭受意外伤害提供的一系列照护措施，包括脱抑制行为、游荡/走失行为、攻击行为、跌倒/坠床、噎食的照护及居住环境安全等6项照护内容。
（三）非治疗性照护指为延缓失智人员罹患的慢性病病情发展，并尽可能地维持其生理机能和精神健康的照护[4]，其目标不是为了“治愈”。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为失智人员提供的一系列不以治愈疾病为主要目的照护措施，包括皮肤、睡眠、活动、用药、保护性限制、精神行为问题等6项照护内容。
（四）功能维护- 1 -指帮助延缓失智人员某系统/器官功能衰退的照护[5]。
本项目操作性定义为：照护者/照护机构为维持或提高与失智人员基本日常生活密切相关的功能，而提供的一系列照护措施，包括语言功能、定向力功能、运动功能、感知觉功能的维护等4项照护内容。
三、二级指标服务项目标准（一）进食/水照护指为满足失智人员生理需求提供的进食、饮水照护。
1.照护目标（1）确保为失智人员提供适当的食物和水分，保持营养健康，避免不必要的并发症；（2）将用餐变成让失智人员感受到愉悦和享受的活动，促进其健康和快乐，提高其生活品质；（3）进食/水过程中无意外发生。
2.照护标准（1）准备：①安排每日相对固定的时间、地点，以及餐桌位置用餐，以带给失智人员稳定而安全的感觉；①提供营养、温度、性状适宜的食物，用餐环境光线要充足，使失智人员能更好地看清食物，选择自己喜欢的食物；①餐桌的布置要尽量简单，只放置吃饭需要的餐具，不要放置花瓶、装饰品、调味瓶、多余的餐具等不必要的物品。
DB22/T 3108—20206附 录 A（资料性附录）失智老人基本信息表失智老人基本信息表见表 A.1。
表A.1入院编号： 房间/床号： 老人姓名： 评估编号： 评估基准日期： 年 月 日老人性别： 1.男 2.女 出生日期： 年 月 日身份证号： 社保卡号：医疗费用支付方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费 8.其他信息提供者与老人的关系 本人电话联系人姓名 联系人电话 民族1.汉族2.其他 宗教信仰 1.无 2.有： 文化程度 1.文盲及半文盲 2.小学3.初中4.高中/技校/中专5.大学专科及以上6.不详职业 1.国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 2.专业技术人员3.办事人员和有关人员4.商业、服务业人员5.农、林、牧、渔、水利业生产人员6.生产、运输设备操作人员及有关人员7.军人 8.其他从业人员婚姻状况 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他：居住状况 1.独居 2.与配偶/伴侣居住 3.与子女居住4.与父母居住5.与兄弟姐妹居住6.与其他亲属居住7.与非亲属关系的人居住 8.养老机构经济来源1.退休金/养老金2.子女补贴3.亲友资助4.其他补贴 失智1轻度 2中度 3重度 精神疾病 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍疾病诊断 其他 过去病史：跌倒 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上走失 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上噎食 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上自杀 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上近30天内意外事件 其他老人使用药品情况：有无过敏史： □无 □有：药物 食物 其他：DB22/T 3108—2020表A.1 （续）来院方式： □步行 □扶行 □轮椅 □平车 其他：原照护人 □配偶 □子女 □自己 其他：服务需求 □家务料理 □康复保健 □紧急呼叫 □心理慰藉 □文化娱乐 其他： 二、身体健康状况膳食情况 □普食 □软食 □半流质 □流质 □禁食进食情况 □自食 □协助 □喂食 □鼻饲大便情况 □正常 □便秘 □偶尔失禁 □完全失禁 其他：小便情况 □正常 □前列腺症状 □偶尔失禁 □完全失禁 其他：洗澡情况 □自理 □需要帮助 □完全依赖行动情况 □正常 □助行器 □轮椅 □卧床（自行翻身/不能自行翻身）保护性器具使用情况 □不用 □需要时用 □常用：部位睡眠情况 □正常：大于6小时 □失眠 □易醒 □借助药物皮肤情况 □正常 □过敏 □压疮（1~4级） □换药 □其他（皮肤病）精神状况 □神清 □呆滞 □昏乱情绪状况 □正常 □失忆 □抑郁 □幻觉 □其他语言能力 □清楚 □含糊 □无反应听力能力 □正常 □弱听（□左耳 □右耳） □失聪视力能力 □正常 □弱视 □失明 □老花眼 □白内障 □其他护理风险评估 □跌倒风险高 □走失风险高 □噎食风险高 □烫伤风险高 □其他其他需要说明情况：（包括生活经历、性格特点、价值观、兴趣爱好、照料重点）信息提供者签名：评估员意见：签名： 年 月 日照护班组意见：签名： 年 月 日管理部门意见：签名：年月日7DB22/T 3108—20208附 录 B（资料性附录）失智老人服务计划表失智老人服务计划表见表 B.1。
附件
无锡市长期护理保险
定点护理服务机构申请表
申请单位：
申请时间：
无锡市社会保险基金管理中心印制
填写说明
1.该表用黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
2.“医院等级”一栏仅由提供长期护理保险的医疗机构填写，其他类别的机构不填写。
3.“内设长护管理部门”一栏是指机构内部设立或指定的负责长期护理保险定点服务管理的部门。
4.“申请内容”一栏由申请机构填写申请长护保险定点护理机构资格的意向。
5.最后两栏由统筹地区社会保险基金管理中心负责填写。
填表承诺
本机构自愿承担无锡市长期护理保险服务，申请成为长期护理保险定点服务机构，并对以下事项及本申请表填写内容的真实性作出承诺。
1.承诺知晓申请定点护理机构的相关流程和要求，所提供的材料真实完整。
2.承诺本机构自申请定点护理机构之日前一年内，没有受到行政管理部门处理或行政处罚。
如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
3.如签订服务协议，承诺严格按长期护理保险政策和协议要求，规范提供长期护理保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。
主动配合长期护理保险管理和经办部门、商保公司，按信息管理要求实施联网，完成系统对接。
法人代表或其法定受委托人签字：
（单位印章）（法人代表印章）
基本信息及人员信息
注：养老护理员和健康照护人员应为参加长护保险等职业培训合格人员。
科室设置及床位数
注：本表仅提供开设长期护理病区的机构填写。
社会保险登记情况及参保人数汇总
社会保险参保缴费名单
注：不足填写时可另附名单。
申请内容、勘查情况及评估意见。
