血液透析用水的微生物监测
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血液透析用水的微生物监测
院感专职人员也好，兼职人员也罢，其主要岗位职责之一是按规范要求完成环境卫生学监测。血液透析中心属于感染高风险科室中尤为特殊的科室，根据规范要求除每月对透析室空气、物表、医务人员手抽样进行病原微生物培养监测外，还应每月1次进行透析用水和透析液的细菌检测，每3个月进行1次内毒素检测。当透析用水的细菌或内毒素达到干预水平时，应对水处理系统进行处理。当然，前提应该是规范采样标本、及时送检、规范培养。规范地采集标本是获取一份合格而又真实的检测报告的前提，不容忽视。
一、人员准备
1.岗前培训：院感专职人员和兼职人员均应牢牢掌握这门技术，纳入岗前培训和考核重点，包括理论知识培训和现场操作技能培训，培训后给予考核，考核合格方可实施采样。
2.采样前准备：操作者着清洁工作服，戴一次性工作圆帽，规范佩戴一次性医用外科口罩，清洁双手。
二、环境及物品准备
采样前水处理间停止清扫工作，保持环境清洁干燥。准备好无菌样本瓶、无菌纱布、无菌手套、75%乙醇、速干手消毒剂、酒精灯、打火机、采样条码，检查所有无菌物品包装完好，在有效期内，消毒剂在有效期内。
三、采样点位置
取样点至少应包括供水回路的末端；如果检测结果超标应增加采样点，以判断污染部位。具体采样位置包括反渗水循环管路起始点、反渗水回流注入水处理系统之前的部位（供水回路的末端）、血液透析机反渗水输水软管与反渗水循环管路连接处（如果水路安装了U形接头，应是U形接头与血液透析机的连接处）和透析液配液桶的反渗水主入口。
四、采样频次
1.常规监测：透析用水细菌检测每月1次，内毒素检测每3个月1次。
2.临时监测：疑似透析用水污染物超标、新安装的水处理设备、更换反渗透膜后、更换透析用水供水管路后的水处理设备，必须进行系统性的消毒处理，且及时进行监测，确保理化与生物污染检测达标后方可投入使用。
五、采样步骤、检测和结果判定
放水：打开采样口，保持开启状态，放水至少60秒。
消毒：戴无菌手套，使用浸透75%乙醇的无菌纱布擦拭出水口外表面，擦拭3次，待乙醇完全挥发后方可采样，确保样本中无残留消毒剂，不能使用其他消毒剂消毒。
采集：至少采集50ml透析用水作为样本，采集样本时，应严格遵守无菌技术操作规范，避免标本污染。
送检：采样后应立即送检，若特殊情况不能及时送检时，应冷藏保存，24小时内送检。
培养：规范采集样本固然很重要，规范的培养也同等重要。微生物实验室应严格遵照《血液透析机相关治疗用水》（YY 0572-2015）标准要求进行培养，可选择胰化蛋白胨葡萄糖培养基和R2A营养琼脂培养基，不能使用血琼脂培养基和巧克力琼脂培养基；培养温度应选择17～23℃，培养时间为7d。因此，院感专职人员和科室医院感染管理小组成员应了解培养方法，做好沟通与监督，查看检测报告，间接考核培养时间是否足够。
结果判定：透析用水细菌菌落总数应≤100CFU/ml，干预水平为最大允许水平的50%，当实测值≥50CFU/ml时，应当进行分析及干预。透析用水内毒素应≤0.25EU/ml，干预水平为最大允许水平的50%，当实测值≥0.125EU/ml时，应当进行分析及干预。干预后及时复测，直至结果控制在干预水平内，及时完善分析及干预措施记录。
敲黑板1：出水口之所以不选择棉签擦拭消毒，有两方面原因，一方面棉签接触面积小，另一方面使用棉签擦拭力度不够，这个消毒犹如导管接头连接处消毒须选择消毒棉片加上一定的力度方可消毒到位。
六、结果超标常见原因及处理 如检验结果超标，应增加反渗水采样点，包括水处理设备出水端、距离水处理设备最近的血液透析机输水软管连接处、距离水处理设备最远的血液透析机输水软管连接处、其余血液透析机(每隔2~3台血液透析机增加一个采样点)、透析液配液桶的反渗水出水口等部位，根据检测结果进一步分析原因所在，并制定整改措施加以改进，改进后及时复测，直至结果合格方可投入使用。
反渗机出水端样本超标：可能原因包括：①发生反渗机故障，工程师应立即对反渗机进行检修，如更换密封圈；②反渗机内形成生物膜，一般的消毒难以彻底去除生物膜，常常需要更换反渗膜。
仅某台血液透析机输水软管样本超标：原因可能为血液透析机输水软管形成生物膜，可更换输水软管或对输水软管进行去除生物膜处理。
全部血液透析机输水软管样本超标：可能原因为反渗水主管路形成生物膜，可对输水主管路进行去除生物膜处理或更新主管路。
仅配液注水口样本超标：可能原因为反渗水主管路远端形成生物膜，可对输水主管路进行去除生物膜处理或更新主管路。
敲黑板2：一般消毒剂无去除生物膜作用，复方过氧乙酸消毒剂可在一定程度上去除生物膜，可选择使用。
敲黑板3：当检测透析用水细菌菌落数≥50CFU/ml或内毒素＞0.125EU/ml时，应立即进行水处理系统完整消毒，并开始缩短消毒时间间隔，增加消毒次数，同时动态观察反渗水细菌及内毒素的变化情况。一旦超标，应立即采取进一步整改措施，保障血液透析患者的安全。
院感无小事，细节决定成败，医院感染相关监测也不例外，应该安排正确的人、在正确的时间、运用正确的方法实施正确的监测，然后正确地解读检测报告，全面地分析、认真地改进，最终为患者的安全保驾护航。
