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一级、二级高处作业安全许可证填写模板

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(完整word版)高空作业票证样本

(完整word版)高空作业票证样本

□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。

4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。

编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

高处作业许可证

高处作业许可证
是N/A
□ □室外高处作业防坠安全绳必须固定在建筑物两个构件着力点并可靠固定，设专人监护。
□ □室外高处作业应在白天进行，严禁夜间、大风（风力六级以上、风速≥10.8m/s）、雷、雨天气进行室外高处作业。
□ □高处作业区域应根据以下半径设置隔离区域：一级（三米）、二级（四米）、三级（五米）、特级（六米），且应设置警戒线及警戒牌，并安排专人监护，防止无关人员进入。
高处作业许可证
许可证编号：
1. 凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业，必须取得许可证。
2. 高处作业根据坠落高度（H）分级管理，一级：2m≤H＜5m；二级：5m≤H＜15m；三级：15m≤H＜30m；特级：_____________
施工厂商现场负责人确认：
施工申请部门监工人员确认：
备注： ①高处作业人员在下列情况下禁止作业：无监工在场、光线不足、作业人员身体、神态异常等；作业中突然出现大风、雷、雨天气，必须立即停止室外高处作业。②高处作业时严禁投掷工具、材料。③一旦发现不具备高处安全作业条件必须立即停工。④作业完成后，必须对受影响区域进行恢复，清理现场垃圾，确认现场安全后方可解除隔离。⑤完工后由监工人员确认签字并回收许可证。
监工人员确认：
申请部门审批意见：
行政部评估及审批意见：
公司负责人审批意见（三级及以上高处作业）：
表单编号：
□ □高处作业人员，应使用安全带高挂低用；确实无法吊挂安全带时应考虑使用脚手架或安全网、升降机等其他登高设施。
□ □使用人字梯时，高处作业人员必须站在梯子顶第二级以下高度，且必须安排专人扶梯（当高度在三米以上时两人扶梯）。
□ □高处作业人员必须穿戴安全带、安全帽等劳动防护用品，安全绳、安全带、工具、材料等严禁挂靠在消防管路、电缆桥架、设备上，必须有效固定并具有防坠措施。

高处安全作业证填写范本

高处安全作业证填写范本

高处安全作业证填写范本## 高处安全作业证填写范本---### 1. 证号：XXXXXX（由颁发单位填写）### 2. 姓名：XXXXXXXX### 3. 性别：XX### 4. 出生日期：XXXX年XX月XX日### 5. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX### 6. 职务：XXXXXXXX### 7. 颁发单位：XXXXXXXXXXXXX### 8. 颁发日期：XXXX年XX月XX日### 9. 证件有效期：XXXX年XX月XX日至 XXXX年XX月XX日### 10. 证件背面注明：经过培训并通过上岗考试合格。

证件仅对本人有效，严禁转让、涂改。

在作业场所必须随身携带并妥善保管。

### 11. 高处作业注意事项：高处作业是指在高处进行的工作，可能会造成人身伤亡或财产损失。

为了确保工作场所的安全，持证人务必遵守以下注意事项：- 按照作业计划进行工作，并确保自身和他人的安全。

- 在进行高处作业之前，应对工作场所进行全面检查，并消除潜在的危险因素。

- 佩戴个人防护装备，例如头盔、防滑鞋等。

- 使用正确的工具和设备，并确保其处于良好状态。

- 使用安全绳具和安全带进行固定，确保在高处作业时不会失去平衡。

- 注意天气状况，如有恶劣的天气，应停止高处作业。

- 不要同时进行多项高处作业，以免分散注意力导致意外发生。

- 遵守相关法律法规和安全操作规程。

### 12. 证件使用须知：- 本证件仅对持证人有效，不得转让给他人使用。

- 证件有效期届满后，需重新进行培训并参加考试，方可获得新的高处安全作业证。

- 证件丢失或损坏时，应及时向颁发单位申请补办。

- 如发现证件被他人冒用使用，应及时向颁发单位报告。

### 13. 备注：- 本证件仅用于高处作业，持证人在其他作业和场所不得使用此证件。

- 在高处作业期间，持证人必须随身携带此证件，并在要求时出示给工作人员。

- 本证件仅证明持证人经过培训并通过考试，不代表持证人有高处作业的职责和权力。

高处作业票据模板

高处作业票据模板

一级高处作业许可证编码：MYH.01/BA.ZDJL-01.06.01(B/2) 编号：施工/作业单位作业单位作业负责人及联系电话作业所在单位作业地点和内容作业人员姓名作业时间年月日时分至年月日时分危害识别：签字：作业负责人序号主要安全措施落实人确认签字1 作业前进行工作危害分析，气候、环境符合要求作业单位安全管理人员2 作业人员身体条件符合要求作业单位安全管理人员3 作业人员着装符合工作要求作业单位安全管理人员4 作业人员佩戴安全带、使用的安全梯或安全绳等符合安全要求作业单位安全管理人员5 作业人员携带、使用工具、工具袋符合要求作业单位安全管理人员6 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器B.空气式呼吸器作业单位安全管理人员7 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程作业单位安全管理人员8 垂直分层作业中间有隔离设施作业单位安全管理人员9 梯子或绳梯符合安全规程规定作业单位安全管理人员10 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上作业单位安全管理人员11 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯作业单位安全管理人员补充措施各专业管理人员作业负责人申请已组织危害识别，现场措施已到位，作业人、监护人到位。

第一联施工作业单位留存施工作业单位安全管理人员审批 已到作业现场进行检查，安全措施到位完工验收年 月 日 时 分签名监护人如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废 ，本许可证二级高处作业许可证编码：MYH.01/BA.ZDJL-01.06.02(B/2) 编号： 施工/作业单位 作业单位作业负责人及联系电话作业所在单位作业地点和内容 监护人作业人员姓名作业时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分危害识别：签字：作业负责人 序号 主 要 安 全 措 施落实人确认签字1 作业前进行工作危害分析，气候、环境符合要求 作业单位安全管理人员2 作业人员身体条件符合要求 作业单位安全管理人员3 作业人员着装符合工作要求作业单位安全管理人员 4 作业人员佩戴安全带、使用的安全梯或安全绳等符合安全要求 作业单位安全管理人员 5 作业人员携带、使用工具、工具袋符合要求 作业单位安全管理人员6 作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器 B.空气式呼吸器 作业单位安全管理人员7 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 作业单位安全管理人员8 垂直分层作业中间有隔离设施 作业单位安全管理人员 9梯子或绳梯符合安全规程规定作业单位安全管理人员 10 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上作业单位安全管理人员第一联作业所在单位留存11 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯作业单位安全管理人员补充措施各专业管理人员监护人已落实职责及现场安全措施。

高处作业安全许可证

高处作业安全许可证
采取措施防止坠落
12
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施
13
抛掷物品伤人
不准抛掷物品
14
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离
15
作业后高处或现场有杂物
清理
补
充
措
施
7
上下时手中持物（工具、材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋
8
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服
9
现场噪音大或视线不清楚等
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系
10
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下
11
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
作业前必须进行安全教育
3
监护不足
指派专人监护，并坚守岗位
4
未佩戴劳动防护用品
按规定佩安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备
5
在危险品生产、贮存场所或附近有放空管线的位置作业
事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号
6
材料、器具、设备不安全
检查材料、器具、设备，必须安全可靠
附4：高处作业安全许可证
□一级高处作业NO. 00001
□二级高处作业高处作业安全许可证
□特级高处作业
申请部门
申请人
作业地点
作业时间
年月日时起，至年月日时止
作业内容
作业高度
作业类别
风险分析
安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：作业负责任：

高空作业票证样本

高空作业票证样本

□ 一级高处作业XXX 有限公司1•作业部门审批：①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ②在坡度大于45。

的斜坡上面以及在升降 （吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2. 安全部门审批：①二级高处作业:5m ＜作业高度v 15m ②三级高处作业：15m w 作业高度v 30m ；③在易燃、 易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化 工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

3. 主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业：作业高度》30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业； ③特殊高处作业包括：在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业； 在降雨、降 雪、阵风风力》6级（风速》10.8m/s ）时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产 性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温 2C 及以上）或低温（气温低于 5 C ）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地 （零） 电位或等（同）电位作业方式，在接近（距离 10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV 〜35KV 带电 体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。

4. 其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》 （附后）。

5. 本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份， 一份交作业人员，一份由管理部 门留存。

□二级高处作业 □特级高处作业 高处作业安全许可证编号:注:第 联 存 根□ 一级高处作业 XXX 有限公司□二级高处作业 □特级高处作业高处作业安全许可证第二联••作业人随身携带1•作业部门审批：①一级高处作业:2m w 作业高度v 5m ②在坡度大于45。

的斜坡上面以及在升降 （吊装）口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

高处作业许可证

□作业区域设置隔离警示带，安全监护人员已经到位，应急器材已落实，现场悬挂安全警示标牌。
□现场搭设的作业平台、脚手架、防护网、围栏合格并符合安全规程，验收合格。
□下方进行防腐作业时，上方不得从事电焊、切割等动火作业。
□在不承重物体上作业，应搭设并站在固定的承重板上。
□采光不足、夜间作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯。
高处作业许可证
单位：编号：HSE-XKZ-05
工程名称
施工地点
申请单位
申作业类别
□一级（2-5m）□二级(5-15m)□三级(15-30m)□特级(>30m)□特殊
作业人员
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业危害
识别
安全控制措施（有√无×）
坍塌□
触电□ 爆炸□
火灾□
灼烫□
高处坠落□
物体打击□ 机械伤害□
中毒窒息□ 起重伤害□ 车辆伤害□ 其它伤害□
□作业人员已经过安全教育培训，考试合格。
□作业人员已经过安全技术交底并签字确认，熟知安全操作规程。
□作业使用的上下、出入口安全通道、安全梯、安全绳、工具袋、防坠器、吊笼符合安全要求，垂直分层作业中间有隔离措施。
□作业人员身体条件符合要求，体检合格，特种作业人员持证上岗。
□30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具，要有应急措施。
□高处交叉作业应按坠落半径采取安全网等隔离措施，或错时作业等。
□作业用具、材料等在架体上稳固摆放，不得投掷，使用工具用安全手绳栓牢。
□六级及以上强风、浓雾、暴雨等恶劣天气，不得进行高处作业。
□作业人员佩带安全带，安全带要高挂抵用，防止磨损和断裂。
□作业人员着装符合要求，佩戴合格安全帽扣好帽带、劳保服、劳保鞋等。

(新)高空作业票证样本

□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

3.主管副总经理或总工程师审批：①特级高处作业:作业高度≥30m ；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV 以下带电体低于1.7m 、距离20KV ～35KV 带电体低于2.0m ）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。

4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。

编号：XXX 有限公司第一联：存 根高处作业风险分析和安全措施□ 一级高处作业 □ 二级高处作业 高处作业安全许可证注：1.作业部门审批：①一级高处作业:2m ≤作业高度＜5m ；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。

2.安全部门审批：①二级高处作业:5m ≤作业高度＜15m ；②三级高处作业:15m ≤作业高度＜30m ；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。

高处作业安全许可证

9
在石棉瓦等不承重物上作业时，应搭设并站在固定承重板上。
10
高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。
11
30米以上进行高处作业应配备有对讲机等通讯联络工具。
12
危害识别其他补充安全措施：
作业单位（部门）现场负责人意见：
签字：
作业单位（部门）安全员意见：
签字：
区域管理人员意见：
签字：
安环部安全管理人员意见：
签字：
安环部负责人意见：
签字：
完 工验 收
年 月 日 时 分
验收签字：
高处作业安全许可证
表单编号/版本：保存年限：1年
高处作业等级：一级二级三级特级
工程名称
作业地点
施工作业单位
作业内容
作业高度
填写人
施工单位监护人
作业人员姓名
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员身体条件符合要求。
2
作业人员着装符合要求。
3
作业人员佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，不便于安全带固定的位置挂设有牢固的生命线。
4
作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。
5
涉及有毒有害气体时作业人员佩戴作业人员佩戴有相适应的防毒面具呼吸器等，监护人员配备有正压式空气呼吸器。
6
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程且经验收合格牢固可靠。
7
垂直分层作业、交叉作业时有效的防护隔板的安全措施。8使用的梯源自、绳索等符合安全要求，无安全隐患。

登高作业许可证

4、作业前监护人员应检查个人坠落防护系统，确保登高器材牢固可靠，符合安全规程；□
5、与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下；□
6、高处作业区域下方不准站人和通行，并根据作业情况设置安全警戒区域，主要通道处登高作业，必须设置围栏；□
7、使用的工具、零件等物品必须装入工具袋；□
8、严禁在高处抛物；□
9、监护人不得离开作业现场，不得做与监护无关的工作；□
10、监护人作业过程中及时制止高处作业人员的违章行为；□
11、监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，具备判断和处理异常情况的能力；□
12、作业过程中如发现情况异常或感到不适等情况，应发出信号或及时报告，采取适当措施并迅速撤离现场；□
13、禁止无监护人员的情况下进行登高作业；□
14、使用叉车登高作业时，严禁载人行驶或转弯；□
15、禁止攀爬高货架作业；□
16、其他部门在高货架内部登高作业，必须向高架库所在部门申请，同意后方可登高作业。□
其它：
备注：经本部门领导同意后，分级审批。一级高空作业由安全环保专员负责审批；二级高空作业由管理部负责人审批；三级及特级高空作业由常务副总负责审批；安全环保专员负责现场监督检查。
2、本作业票一式两份，作业人员和管理部各执一份。
登高作业许可证
编号：登高[]字第号
申请单位
作业内容
作业地点
登高级别
一级□二级□三级□特级□特殊□
作业时间
自 年 月 日 时起 至 月 日 时终止
作业安全措施落实确认
1、作业人员必须正确系好安全带、佩戴好安全帽，禁止穿硬底和带钉易滑鞋；□
2、安全带必须执行“高挂低用”原则；□
3、身体条件不符合高处作业要求的，不能进行高处作业；□
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作业地点满足作业承载要求,当在石棉瓦等不坚固 结构上作业时，作业单位已铺设稳固的脚手板。
（1）四
（4）五
作业时使用的安全带、安全绳、防坠器、安全梯、工 具袋等符合安全作业要求，安全带严禁低挂高用，人 员行走及爬梯时应将工具放入工具袋内。
（2）七
(5)A
室外高处作业，风力不高于6级（风速10. 8m∕s）,且无强风、浓雾、暴雨等恶劣天气。
(2)七
(5)A
作业监护措施：安全带O条、救生绳O条、安全 网（）个、防坠器（）个、安全梯（）个。（2）L
(2)
七
<5)八
作业单位补充措施（或附页）：
(2)七
<5>八
风险削减措施提出人：（1）四项目负责人
作业风险措施提出人：（2）七设备工程师
风险削减措施落实人：（4）五当班班长
作业风险措施落实人：（5）八作业单位现场负责人
一级/二级高处作业安全许可证（填写模板）
MYH.YL/YK.BF-05.41F4
所属单位
(1)一
作业单位
(2)二
作业内容
(1)一
作业人
(5)三
作业地点
(1)一
作业类别（级别）
一级/二级
（1）
作业 高度（m）（1）-
2m≤h < 5m □
5m≤h< 15m □
作业时间
年 月 日 时至年 月 日 时作业单位现场作业负责人（2）
生产工艺、设备、环境风险评价和危害识别：（属地单位识别） 口高处坠落口坍塌口灼烫口火灾口爆炸
口机械伤害口触电□淹溺口辐射□粉尘
口物体打击□噪声□其他：（D四
施工作业风险评价和危害识别：（作业单位识别）
□高处坠落口坍塌□灼烫口火灾口爆炸
□机械伤害□触电□淹溺口辐射口粉尘
□物体打击□噪声□其他：（2）匕
(2)H--
年 月 日
属地单位负责人
（装置长）签发
已到作业现场进行检查，安全措施到位，作业单位监护 人已到位，进行作业全过程的安全监督。
属地单位负责人 （装置长）签字
（13）十二
年 月 日
作业结束检查 （完工验收）
作业结束时间：（7）十七年月 日时分
当班班长签字
（7）十■：
年 月 日
高处作业结束，作业人员、工具及材料已全部检查，现 场清理干净。
风险削减措施（属地单位填写）
提出
落实
作业风险削减措施（作业单位填写）
提出
落实
作业人员具备作业资质，持证上岗，身体条件符合 高处作业要求。
(1)四
(4)五
高处作业人员及搭设高处作业安全设施的人员，经过 专业技术培训，并经专业考试合格，持证上岗。
(2)七
<5)A
作业人员劳保着装规范，工作服、安全帽、防滑鞋 等正确佩戴。
（1）四
（4）五
现场搭设的脚手架、安全网、围栏等设施符合安全规 定，并验收合格。
（2）七
<5)八
作业场所无冰、雪、霜、水、油等易滑物，作业场 所光线充足，夜间作业有充足的照明。
(1)四
(4)五
作业人员在彩钢板屋顶、石棉瓦等不坚固的结构上作 业时，搭设的承重板稳定、牢固，并有防滑措施。
(2)七
<5)八
1
四
（4）五
作业人员的身体条件符合高处作业要求，未患有职业 禁忌症，作业前已与监护人员约定好联络方式。
(2)七
<5)八
作业单位搭设的脚手架、围栏、安全网、安全绳等 安全可靠，满足安全作业要求。
(1)四
(4)五
作业人员的着装符合安全作业要求，已佩戴、穿戴合 格的安全帽、劳保服和劳保鞋等。
(2)七
(5)A
作业监护措施：灭火器（）个、通讯器材（）台。
⑴四
(I)掷 器具、施工材料等物品，工具用安全绳栓牢。
(2)七
<5)八
属地单位补充措施（或附页）：（1）四
（1）四
（4）
五
垂直分层作业或交叉作业，已采取相应的隔离防护设 施，如安全网等。高处进行切割、焊接等动火作业， 采取防止火花四溅的隔离措施，配置灭火器材。
申 请 人
己组织危害识别并与 作业单位共同进行了 技术交底。
字
（1）九
监护人
己落实监护人职责，对现场的 安全措施进行检查确认，并承 诺作业期间坚守现场。
作业单位监护人签字
年 月日
(6)十
年 月日
作业单位 现场负责人
已到作业现场进行检查，现场安全措施已到位，作业人、 监护人到位。
作业单位现场 负责人签字
作业单位监护人签字
（2）十四
年 月 日
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废。本许可证保存期为一年。