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麻醉科中的老年患者的麻醉管理与注意事项随着人口老龄化趋势的加剧，老年患者在医院内接受各类治疗的情况也日益增多。
其中，麻醉管理是老年患者手术安全的重要保障，但由于老年患者生理功能的变化和常见的合并症，麻醉管理策略也需相应调整。
本文旨在探讨麻醉科中老年患者的麻醉管理与注意事项，以提高老年患者手术的安全性与效果。
一、老年患者生理变化与麻醉管理1.老年患者生理变化老年患者的生理功能随着年龄的增长而逐渐衰退，主要表现在心血管系统、呼吸系统、肾脏功能等方面。
心脏舒张功能的减退导致心脏前负荷增加，降低心脏耐受力；呼吸道肌肉力量和弹性下降，容易导致术后肺部感染；肾脏的滤过率和排泄功能减弱，易引起药物在体内的堆积等。
这些生理变化对于麻醉药物的选择和剂量的确定提出了挑战。
2.麻醉管理策略（1）术前评估：麻醉科医生在手术前需全面了解老年患者的病史、体检结果和药物使用情况，并对其评估其手术风险。
此外，老年患者还需要进行心电图、胸部X光片、心脏超声等相关检查，以确定其心血管和呼吸系统的功能状态。
（2）麻醉药物的选择和剂量：由于老年患者药代动力学的改变，麻醉药物的选择和剂量需进行相应调整。
老年患者对吗啡类、苯二氮䓬类和巴比妥类药物的敏感性增加，因此在使用这些药物时需谨慎选择剂量，并密切监测患者的反应。
（3）麻醉的监测与管理：老年患者麻醉中需进行全程监测，包括心率、血压、呼吸、氧饱和度等生命体征的监测。
此外，麻醉深度的评估也很关键，可以通过瞳孔灵敏度、BIS监测和全身运动反应等指标进行评估。
二、老年患者麻醉注意事项1.术前准备在老年患者手术前，需提前评估患者的全身情况和手术风险，并根据患者的具体情况给予相应的抗心衰、抗感染和抗凝等治疗。
患者在手术前需要空腹，并避免使用引起胃排空延缓的药物。
2.药物的选择与剂量调整老年患者药物的选择和剂量需谨慎调整，以避免副作用和药物堆积。
一般来说，老年患者对吗啡类、苯二氮䓬类和巴比妥类药物的敏感性增加，所以在使用这些药物时应适当降低剂量。
老年人麻醉的循环管理与麻醉药物选择中国老年患者现状分析老龄化问题日趋加重中国社会的老龄化十分迅速，我国于2020年开展的第七次全国人口普查发现，中国60岁及以上的老年人口约占总人口18.70%。
伴随快速老龄化所带来的医疗挑战也十分严峻，具有手术适应症的老年人群也迅速攀升。
老年患者因为高龄、多疾病并存以及多重用药等因素，术前评估变得复杂且具有挑战性，麻醉科医师不易对老年患者的术前状况作出全面、准确地评估，因此需加快从老年专科麻醉向围术期老年医学诊治模式的转变老年人麻醉循环管理要点维持患者围术期血流动力学稳定及保障患者重要器官功能灌注是麻醉科医师日常工作中的重点。
老年患者的围术期循环管理主要体现在以下几个方面。
老年人麻醉循环管理的原则老年患者的术中循环管理应以氧供需平衡为原则，根据患者的生理情况制定个性化的血压管理策略，可以减少术后器官功能障碍风险。
在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白（Hb）含量、心脏前负荷、心率、心脏收缩功能以及氧需方面进行全面分析。
老年患者心率应维持在基线心率±20%，血压控制在术前平静血压±10%内；脆弱肾功能的老年患者，严格控制液体输入量，并维持血流动力学稳定，脆弱肝功能的老年患者，可预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压。
而血管活性药物则可通过血流动力学监测和（或）TTE/TEE监测下使用。
老年患者的术中功能监测手术患者的呼吸与循环管理贯穿于整个围手术期。
老年患者术前常合并多种心脏疾病，导致心脏功能降低，使老年患者对于围手术期心律失常、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易出现围手术期严重心、脑、肾等并发症，甚至心跳骤停。
因此老年患者需要进行多方面的联合监测，实施个体化的保护策略。
老年患者全麻用药原则麻醉药物对循环系统功能的抑制是引起患者血流动力学波动的主要原因之一。
由中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组、国家老年疾病临床医学研究中心、国家老年麻醉联盟共同编写的《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）》指出，老年患者优选全凭静脉麻醉，麻醉药物的选择以不损害脏器功能为原则。
老年患者麻醉风险更大，如何管理才合理麻醉是手术治疗的关键环节，而麻醉方式的选择主要取决于患者病情、手术方式以及麻醉师的专业与临床经验。
现阶段人类的寿命逐渐增长，老年人口正在逐渐增加，老年患者也越来越多，老年人最为显著的生理特点便是身体各机体组织与脏器功能正在发生退行性改变，其贮备能力与代偿功能也在逐渐减退，机体运转常常处在超负荷状态，这大大增加了麻醉的风险性。
那么，怎样管理才能有效降低麻醉的风险呢？首先，对于病情较轻，只需要进行简单手术治疗的患者，应选择神经丛阻滞或局部麻醉的方式，原因是对人体全身的生理损伤更小，且术后不会影响中枢神经功能。
对于老年患者来说，早期离床能够有效防止肺部并发症发生与深静脉血栓的形成，但需要适当减轻剂量并延长给药间隔时间，同时要充分保障麻醉效果，如果镇痛效果不佳，患者在术中出现应激反应，便会导致心动过速、高血压等，这时可以利用其它镇静药物来进行弥补。
在神经丛阻滞麻醉方式中，如果是上肢手术则首选的应该是臂丛神经阻滞，且由于老年人呼吸系统病理变化受限，采用腋路法安全性更高。
相比于臂丛神经阻滞，肌间沟阻滞容易引起气胸，如果使用则需要相应减少剂量，且阻滞不完善会引起患者剧烈疼痛，从而增强应激反应，在术中会有心动过速、血压升高等现象发生；而颈丛阻滞则适用与其他手术需要。
注意局部麻醉药物选择时不要加入肾上腺素。
其次，是关于全身麻醉，这是目前老年人行手术的主要麻醉方式，主要是因为速效麻醉药物应用效果良好，且麻醉机检测功能也日渐完善。
该麻醉方式主要应用于腹部、心胸、颅脑等大型手术中，既能保障患者的氧气供给充足，同时还能有效减少患者应激反应的出现。
一般麻醉诱导药物会选择能够抑制心血管的，剂量配合应以患者身体状况为参照，过程中要尽量避免患者出现屏气、缺氧和呛咳现象。
关于全身麻醉的管理，主要有以下几个要点：（1）老年人大多面部不平，常常发生面罩没有扣紧的现象，因此在进行麻醉诱导时要注意面罩的贴合性，可将纱布垫入；（2）老年人麻醉用药，剂量应减少三分之一到三分之二，具体根据患者的身体状况及手术情况选择；（3）老年人常常牙齿不全、松动或安有假牙，因此在进行插管时要保护好患者的牙龈与牙齿，避免牙齿脱落进入气道或食道；（4）大多数老年患者会有伴有不同程度的冠状动脉狭窄，因此在麻醉诱导前需进行血压控制，并有效改善冠状动脉供血；（5）心动过缓是老年人的正常生理现象，但如果心率每分钟低于50次且静脉注射阿托品后效果不佳，则怀疑是病窦综合征；（6）在麻醉过程中务必要保证患者的氧气充足，不能出现缺氧或二氧化碳蓄积现象，且吸入氧深度不得低于50%；（7）麻醉要采用无菌操作，这样能够有效避免肺部感染；（8）麻醉过程中要注意为患者保暖，尤其是老年人自身体温调节能力较弱，输入冷藏血后很容易出现低温症，增加术后昏睡时间，甚至导致术中心律失常；（9）麻醉过程中的监测环节尤为重要，是判断麻醉是否成功的关键，其监测内容主要包括心率、脉搏、血氧饱和度、气道压、无创血压、尿量等。
老年患者麻醉的术中循环管理指南
1. 基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理
DO2=CO x CaO2 x 10
=HR x SV x （Hb x 1.39 x SaO2+0.003 x PaO2）
=HR x SV x Hb x 1.39 x SaO2
如果患者肺功能正常，SaO2为100%，则DO2 =HR x SV x Hb x 1.39，说明决定术中氧供的主要因素为心排出量与血红蛋白含量，如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心排出量，而影响CO的因素为心脏前负荷和心肌收缩功能，如果患者术中无发热或者高代谢情况，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能，如果患者术前心脏收缩功能正常，则影响CO的主要因素为HR与心脏前负荷（有效循环血容量）。
因
此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、HR以及心脏收缩功能做全面分析。
老年患者即使DO2正常，但一些高危脏器的氧供需平衡有其特殊性，需要对全身的血流动力学指标作出调控，以满足高危脏器功能保护的要求（见下述）。
2. 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理
对于脆弱心脏功能的老年患者，如合并冠心病，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢HR 以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）。
在术中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态，给予扩冠药物可能使心肌氧供需平衡恶化。
对于脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中以及TIA病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平~+20%范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素。
对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。
对于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少数患者很可能在此基础上合并肝肾综合征或肝肺综合征，此类患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管张力下降，肺水增加，并呈现全身高氧供低氧耗状态，全身麻醉下该状
态会进一步恶化，并易导致顽固性低血压出现，而低血压对于肾脏易造成损伤，并导致过度输液的风险加重肺水蓄积。
因此，预防性给予缩血管药物防止顽固性低血压性肾损伤以及过度输液对肺脏的影响至关重要。
如合并黄疸，此状态使心血管系统肾上腺素能a受体与b受体对儿茶酚胺的敏感性降低，导致动静脉血管张力在全麻状态下易于丧失，心脏收缩功能受损，预防性给予缩血管药物甚至正性肌力药物支持有助于防范围术期低血压发生以及过度液体输注的风险；并存黄疸的患者神经肌肉接头功能减退，使得老年患者对肌松药物的敏感性增强，加强肌松状态监测有助于合理使用肌松药物，降低因肌松残余导致苏醒期延迟和术后呼吸机支持时间延长的风险。
3. 术中血管活性药物的选择与应用
术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药物为缩血管药物，如去氧肾上腺素、甲氧明或去甲肾上腺素，或短效b1-受体阻滞剂如艾司洛尔等；对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物外，可能需要给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、左西蒙旦等。
4. 术中常见心律失常病因分析与处理
老年患者术中常见心律失常为心动过速、室性早搏、房颤等。
心动过速常与缺氧、电解质异常、二氧化碳蓄积、麻醉镇痛深度过浅、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有关，对上述原因需鉴别与排除，在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。
对于除外心房血栓后的新发快速房颤，出现严重心动过速且合并严重低血压时，可以考虑同步
电复律治疗。
术中出现室性早搏的老年患者，多与心肌氧供需失衡致心肌缺血发生有关，需要排除引起心肌缺血的各种原因，以重新优化血流动力学指标逆转不利的心肌氧供需平衡指标；对于心肌氧供需平衡指标优化后，仍然存在室性早搏的患者，可考虑经静脉给予利多卡因1.5~2.0 mg/kg，如果仍然无效，可以考虑静脉给予胺碘酮负荷剂量150mg，输注时间超过15min，随后持续输注胺碘酮1.0 ml/(kg·h)直至室性早搏消失。
对于术前合并肥厚性心肌病的患者，特别是肥厚性梗阻性心肌病的患者，术中低血压以及并发的心律失常，可能与过强的心脏收缩有关，逆转此类心律失常和低血压，可在排除麻醉过浅、二氧化碳蓄积、缺氧等因素后，给予连续输注
b受体阻滞剂处理或者联合给予去氧肾上腺素治疗；同时应注意避免容量不足。
术中急性房颤发生率较低，但术前为慢性房颤的老年手术患者在逐渐增加，此类患者术中容易由慢性房颤转化为急性房颤。
出现急性房颤后，应该寻找导致快速房颤的病因，如有无缺氧、二氧化碳蓄积、麻醉过浅、电解质异常、输液过度导致左心房压力过高等因素。
在除外病理性因素后，可以给予艾司洛尔或胺碘酮治疗。
如果快速房颤已经导致严重低血压发生，可以考虑同步电复律治疗。
