下载文档原格式
李士懋教授经验：应用升降散治疗循环系统疾病李士懋教授经验：应用升降散治疗循环系统疾病升降散以僵蚕为君，辛咸性平，轻浮而升，善升清散火，祛风除湿，清热解郁；蝉蜕为臣，甘咸性寒，可清热解表，宣毒透达，使郁火向上、从表透发而解；姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁，使气机畅达，热乃向外透发而解；大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，使里热下趋而解。
是李士懋教授常用经方之一，在诊疗中始终凭借对“脉象”的辨识进行辨证，广泛应用于温病、伤寒、内、外、妇、儿各科疾病。
笔者传承李士懋教授凭脉辨证法，应用升降散治疗辨证属于“火郁证”的循环系统疾病，收到良好的临床疗效。
1.李教授验案一郁热心悸患者，女，23岁，2009年2月23日初诊。
主诉“心悸3个月”。
3个月前感冒后出现心悸不安，动则加重，不耐劳累，就诊于某省级医院，查心电图示：窦性心律，v1—2导联T波轻度倒置。
心脏超声未见异常血流和异常结构。
动态心电图示偶发室性早搏。
西医诊断为病毒性心肌炎，给予辅酶QlO、谷维素、维生素B1、维生素B12口服。
3个月来，症状仍持续存在。
目前心悸，不耐劳作，寐浅，纳可，大便干，小便调，脉弦数，舌红苔少。
中医诊断为心悸，证属郁火扰心。
患者感冒后，余热内复，热扰胸膈，故见心悸不安，懊恼寐浅；郁火灼伤津液，故便干。
治宜清透郁火，方予栀子豉汤，处方：栀子12g、淡豆豉12g,4剂，日1剂，分两次温服。
2009年2月27日二诊：诉仍心跳甚，饭后胸憋甚，喜叹气，言多则头晕，寐差，大便仍干，脉弦数，舌红。
处方：上方加僵蚕12g、蝉蜕6g、姜黄8g、大黄3g、枳实8g、连翘15g，3剂，服法同前，嘱西药全停。
2009年3月2日三诊：脉舌同上，上症稍减，大便稀，日两次，上方加干地黄15g,7剂，服如前法。
2009年3月10日四诊：脉弦略数，舌稍红，大便稀，日两次，症状大减，心电图窦性心律，正常心电图，未见早搏，予上方3剂继服。
按《伤寒论·辨太阳病脉证并治(中)》：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若具者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。
【李士懋：升降散的运用心得】李老说，“余用升降散，主要掌握郁热这一关键，而不囿于温病一端”升降散对温病的治疗，历代创立了许多有效方药，极大地丰富了中医学宝库。
在诸多方药中，本书首推杨栗山之升降散。
杨氏以升降散为治温总方，其余14方，皆升降散之加减。
对杨氏治温15方，蒲辅周先生甚为赏识，于《蒲辅周医疗经验集》中悉予转录。
赵绍琴老师对升降散倍加赞誉，加减灵活，应用极广。
我受老师影响，应用升降散也颇多，疗效确切。
余用升降散，主要掌握郁热这一关键，而不囿于温病一端。
（一）组成、主治龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有：“内府仙方”一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。
治肿项大头病、虾蟆病。
大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。
”杨栗山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。
”“炼蜜丸又名太极丸。
”改后之升降散为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，合研匀。
病轻者分四次服，最重者分二次服。
黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。
杨氏将其列为治温15方之总方，主治病证计有：“表里三焦大热，其证不可名状者，此方主之。
如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；如内烧作渴，上吐下泻，身不发热者；如憎寒壮热，一身骨节酸痛，饮水无度者；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；如身热如火，烦渴引饮，头面猝肿，其大如斗者；如咽喉肿痛，痰涎壅盛，滴水不能咽者；如遍身红肿发块如瘤者；如斑疹杂出，有似丹毒风疮者；如胸高胁起胀痛，呕如血汁者；如血从口鼻出或目出，或牙缝出、毛孔出者；如血从大便出甚如烂瓜肉，屋漏水者；如小便涩淋如血滴点作疼不可忍者；如小便不通，大便火泻无度，腹痛肠鸣如雷者；如便清泻白，足重难移者；如肉瞤筋惕者；如舌卷囊缩，或舌出寸许，绞扰不住，音声不出者；如谵语狂乱，不省人事，如醉如痴者；如头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；如热盛神昏，形如醉人，哭笑无常；如手舞足蹈，见神见鬼，似疯癫狂祟者；如误服发汗之药变为亡阳之证而发狂叫跳，或昏不识人者。
升降散的临床新用升降散乃清代杨栗山所创制,由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成,功在升清降浊、表里双解、寒温并调。
其方虽为温疫而设,然其应用已超出温疫范畴。
既可治外感火郁,又可治内伤病之升降失调,郁热痰阻者。
余以此方治疗内伤或外感之低热、呃逆、便秘等多种病症,均获满意疗效。
1.内伤低热陈某,女,46岁,1999年5月19日初诊。
诉低热2年,体温波动于37～37.3℃之间,自觉阵发性烘热汗出,一日数次,每次持续数分钟。
伴心情抑郁,胸闷叹气,心烦焦虑,失眠多梦,胸胁及乳房胀痛不适,四肢不温,口干而苦,便意频繁但排出不爽,小便色黄,舌红苔薄黄,脉弦细而数,诊时体温37.1℃。
此乃肝气郁结,久而化火,治拟疏肝理气,透泄郁热,方用升降散加味:僵蚕、柴胡、枳壳、白芍、当归各10g,蝉衣、姜黄各8g,生大黄、甘草各6g,5剂。
5月26日复诊,服药后烘热感减轻,每天仅1～2次,已无汗出,饮食增加,精神好转,诊时体温36.8℃,切脉弦细。
仍守前方去枳壳,嘱服5剂。
后作随访,诸症消失。
按:患者由情志不遂而致病,肝主疏泄,肝气郁结则疏泄失职,气失条达,故见胸闷叹气,乳房胀痛,大便不调等症;郁久化火,内扰心神,故心烦失眠多梦;火郁气滞,阳气不达四末,故四肢不温;肝气郁结,木不疏土,致脾虚不运则纳差乏力;热郁于里,不得外达,则见阵发性烘热或低热。
诸般见症,皆为肝郁化火使然,治当疏肝解郁、宣泄郁火。
升降散方中,僵蚕、蝉蜕可使郁火随气机宣畅而得以外透;大黄、姜黄泻火化瘀,使瘀热得以从大便下泄;加柴胡、当归、白芍,寓逍遥散意,疏肝解郁,柔肝理脾,其中柴胡与枳壳配伍,亦有升降调气之功。
诸药合用,可使郁解气达,热透火泻,邪有出路,使2年之疾收效于10剂。
2.外感郁热例1:孙某,男,53岁,1997年12月23日诊。
患者1周前感冒,经治疗后恶寒、发热、头痛等症虽除,仍觉心烦胸闷,咽干,面部阵发性烘热,偶尔咳嗽,大便稍结,舌红苔薄黄,脉浮数。
新加升降散治甲状腺癌及单核新加升降散治甲状腺癌及单核海南省岭南医学研究院小米研究中心2018-03-15阅读 211颈部硬块，推不动。
确诊为甲状腺癌，无法手术。
她的亲家介绍她来找我。
当时病人没来，理由是晕车。
这个我能理解，去青岛大医院那晕车也得去，小诊所吗，嘿嘿。
我的处方新加升降散。
淡豆豉10克连翘15薄荷4同下栀子8僵蚕10蝉蜕6姜黄8大黄4同下一天两副。
早晚饭后。
一副药煮一遍。
煮时用冷水500毫升加蜂蜜一两黄酒一两泡药，泡半小时，水开后煮20分钟，注意不能盖，勤搅动。
十天后，肿块软硬没变化，但是小了三分之一。
又取药二十天。
我满以为很快病人就会痊愈。
不料十一天后病人丈夫打来电话，说是不是换药了，我说没有。
说那咋病人血压突然升高到220？是不是你的药有问题？我说药绝对没事，你先解决高血压吧。
于是病人住院了，花了几千元，出院了。
她亲家问我咋办？说她的大儿子气坏了，非要找我闹事，还要到药监局和卫生局去告。
我说没事，把药退了就没事了。
到这个时候医生你做什么解释也没用的。
于是退药。
我又问咋回事？她的亲家说上次取药后，泡了一副药，然后串亲戚了，结果泡了十天，煮着喝了后就血压高了。
我仔细一想，里面有淡豆豉，配上黄酒，泡十天，肯定是发酵了，药早就变质了。
碰到这样马虎的病人，算了，自认倒霉吧。
半年后，她亲家对我说，这个病人半年来不停吃中药，结果肿块逐渐增大，现在又回到原样了，还想吃我的药。
这可把我吓坏了，说什么也不敢给她治了。
无奈她的亲家再三请求，并保证不找事。
我只好继续给她用药，处方不变，七十剂后肿块全消。
新加升降散是李士懋老师独创，我读了杨栗山的书后，加了黄酒蜂蜜同煎，疗效倍增。
这个处方对恶性淋巴瘤，也就是非何杰金氏病，单核，疗效很好。
网友王晓军曾问过我恶性淋巴瘤的治法。
当时我有保守的想法，不愿意轻易说出来。
后来看了他的一些帖子，同样是真心为了病人，今天我把这个方子写出来，其实也不是我的方子，是李士懋老师的。
李士懋老师经验（弟子记录7，8,9）李士懋为河北医科大学中医学院教授，博士研究生导师，全国第二、三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省“十二大名医”之一。
李教授擅长运用中医药疗法治疗急症及疑难杂症。
升降散出自杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，李教授应用升降散治疗内科杂病，临床取得较好疗效，兹举验案5则报道如下。
1郁火头痛李某，男，26岁，2005年5月7日初诊。
主诉:头痛月余，阵跳痛，痛剧咧嘴，午痛著，心烦、咽痛、口干，便干，舌红、苔薄黄，脉沉弦滑躁数。
证属郁火头痛，法宜清透郁火，方用升降散加味。
处方:僵蚕12g，蝉蜕7g，姜黄、桑叶各9g，大黄4g,桅子10g，连翘15g，菊花、苦丁茶各8g. 7剂，每天1剂，水煎服。
5月14日复诊:服上方后头痛止，脉转缓滑。
按:沉弦主气滞，躁数为火热内郁。
李教授认为，郁火不得外达，必上攻、下迫、内窜。
上攻则头痛、耳鸣、目赤、咽痛、口干、牙痛、咳喘、心悸、不寐等;下迫则下利、溲淋、腹痛、阴痛、经期超前血多等;内窜则闭窍神昏痉厥、动血等，变证丛生。
治之，必给郁火以出路，总的原则是祛除壅塞，展布气机。
气机调畅，热自透达而解。
升降散，乃透达郁热之佳方。
2真热假寒杨某，女，23岁，1987年7月23日初诊。
时值暑伏，酷热难耐，突来一农妇，身着棉衣裤，头裹头巾，裤腿怕透风以绳系之，俨然一身冬装。
主诉:产后患痢，周身寒彻肢冷，厚衣不解，虽汗出亦不敢减衣。
腹满不食，恶心呕吐，小便涩少，便垢不爽。
曾服多种抗生素、输液，中药予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等治疗，终未见效，恙已月半矣。
诊见:面垢，舌红、苔黄厚腻，脉沉滑数。
证属湿热蕴阻，阳遏不达。
法宜清化湿热，宣畅气机。
方用升降散合葛根菩连汤。
处方僵蚕、葛根、藿香、苍术各12g,蝉蜕、大黄各4g，黄芩、黄连各10g,茵陈15g，石菖蒲8g，姜黄、厚朴、半夏各9g. 3剂，每天1剂，水煎服。
“升降散”治验三则，我悟出了使用的诀窍！文/郑春成升降散出自杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，方为“白僵蚕（酒炒）二钱，全蝉蜕（去土）一钱，广姜黄（去皮）三分，川大黄（生）四钱。
称准，上为细末，合研匀。
”引杨栗山言“僵蚕，味辛苦气薄，喜燥恶湿，得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风除湿，清热解郁；从治膀胱相火，引清气上朝于口，散逆浊结滞之痰也;蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，为清虚之品，能祛风而胜湿，涤热而解毒”。
《本经解》“姜黄，气大寒，味辛苦，无毒。
禀天冬寒之水气……得地金火之二味……气味俱降，阴也”。
“大黄，气寒，味苦，无毒……禀天冬寒之水气……味苦无毒，得地南方之火味……气味俱降．阴也……为荡涤之品也。
”杨栗山言“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。
”第一次见升降散在李士懋老师《平脉辨证脉学心得》，以“脉沉，故用之”。
不明其所以然，又于某文见李士懋老师称，赵绍琴老师用升降散出神入化，偶尔拿起《赵绍琴验案精选》，被赵绍琴老师运用升降散的灵活所深深折服。
《赵绍琴验案精选》中166案，其中使用升降散及其加减近50案，占比近30%，可见其精与灵活。
笔者不才，本于《赵绍琴验案精选》，将赵老用升降散经验初步归纳如下：风温热不解者，加薄荷、金银花、连翘以透表；气郁明显则加柴胡、川楝子，以疏泄气机，化热，则入黄芩，以清郁热；湿盛，见苔白腻者，加荆芥、防风、白芷、独活，取风以胜湿，兼有升阳之意；中焦气滞加槟榔、大腹皮以下气消胀；湿困清阳则加藿香、佩兰以清利头目；若有阳亢则加贝类以潜藏，如珍珠母、石决明之属。
对于五更泻，赵老则另辟蹊径，以肝郁论，以痛泻药方合升降散加灶心土加减取效。
取诸赵老经验，并验之临床：案例一：陈某，女，40岁。
首诊，2021.08.24睡眠欠佳，不易入睡，口气重，口干口苦，纳可，大便日一行，小便可。
舌质偏红，苔浊，脉沉弦数。
处方：僵蚕9g蝉蜕6g姜黄6g 大黄2g川楝子12g柴胡9g黄芩6g竹茹12g枳壳12g夏枯草12g 姜半夏（先煎）30g珍珠母（先煎）30g石决明（先煎）30白茅根18g。
李士懋教授凭脉辨证运用新加升降散经验介绍李士懋教授凭脉辨证运用新加升降散经验介绍发表时间：2021-5-31 8:36:56 来源：创新医学网医学编辑部赵建红河北井陉县中医院(050300)王强河北省石家庄市中医院心血管内科(050051)关键词：李士懋;名医经验;凭脉辨证;新加升降散;医案;医话恩师李士懋教授是全国第二、三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、博士生导师。
学术上坚持在中医理论指导下的辨证论治，形成了以“脉诊为重心”的辨证论治方法。
临证“首分虚实”，“善用经方”。
以“脉沉取有力为实，无力为虚”为辨别虚实的纲领。
笔者有幸随师出诊，辨证运用新加升降散治愈了诸如胸痹、发热、咳嗽、不寐、心悸等证，现介绍于下。
龚廷贤在《万病回春·瘟疫门》有内府仙方一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。
治肿项大头病、虾蟆病。
大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。
”杨粟山在《伤寒瘟疫条辨》云：“是方不知始自何处，二分析义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。
”改后之升降散为白僵蚕酒炒两钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮3钱、生大黄4钱。
合研匀。
病轻者分4次服，最重者分两次服。
蜜酒调匀冷服。
杨氏将其列为治温15方之总方。
升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。
蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。
二药皆升而不霸，功在疏透郁热。
姜黄气辛味苦性寒，善能行气活血解郁。
气机畅达，热乃透发。
大黄苦寒降泄，使热下趋。
李老用升降散加淡豆豉10g，栀子7g，连翘15g，薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。
栀子豉汤辛开苦降，宣泄胸膈郁热。
重用连翘取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。
少加薄荷者取其辛凉宣散，疏风热而外达。
凡郁热者，不论外感内伤、内外妇儿，皆以此方化裁，取得很好疗效。
赵绍琴、李士懋医案讲升降散赵绍琴、李士懋等诸家医案讲透一个升降散升降散升降散用蝉僵蚕，姜黄大黄也开煎；表里三焦郁热症，寒温条辨用之先。
【组成】白僵蚕（酒炒）二钱全蝉蜕（去土）一钱广姜黄（去皮）三分川大黄（生）四钱【用法】为细末，合研匀，病轻者分四次服，用黄酒一盅、蜂蜜五钱，调匀冷服，中病即止；病重者分三次服，黄酒盅半、蜂蜜七钱五分，调匀冷服；最重者分二次服，黄酒二盅，蜂蜜一两，调匀冷服。
炼蜜为丸，名太极丸，服法同前，轻重分服，用蜜酒调匀送下。
【来源】升降散，源于明·龚廷贤《万病回春》所载的内府仙方，其药物组成为大黄四两、僵蚕二两、蝉蜕二钱半、姜黄二钱半，用量比例为16:8:1:1，用法为“共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大人服一丸，小儿半丸，蜜水调服”，其主治为“肿项、大头病、蛤蟆瘟病”。
清·陈良佐，改分量变服法，易名为陪赈散，并记载于其所著《二分析义》之中。
其药物组成为大黄十斤、僵蚕五斤、蝉蜕二斤半、姜黄十二两，用量比例为40:20:10:3，用法则去姜汁改为散剂，每服一钱八分二厘五毫，并以生蜜、冷黄酒各五钱调服，其主治为“三十六般热疫”，包括壮热、自汗、大渴、头痛、谵语、神昏、头面咽喉肿痛等数十种症状。
陈良佐将其视为治疫专方，第一次分析了本方方义，明确指出本方治疫之功在于升阳散火、泻热解毒。
清·杨栗山《伤寒温疫条辨》卷四“余更其名曰升降散——又名太极丸，太极本无极，用治杂气无声无臭之病也”。
杨栗山在外感病治疗方面有独到贡献。
他提出“伤寒治法，急以发表为第一义；温病治疗，急以逐秽为第一义”。
据此，他创立治温病15方，其中以升降散为总方，认为无论轻重均可酌用。
叶霖在增订明·张鹤腾《伤暑全书》时从杨栗山著作中将此方引入，但升降散并非源出《伤暑全书》。
【功效】升清降浊，调畅气机，宣散郁火。
【主治】表里三焦大热，其症不可名状者，如“头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；如咽喉红肿，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如头痛眩晕，胸腹胀满，心腹疼痛，呕哆吐食者；如憎寒壮热，一身骨节疼痛，饮水无度者”。
国医大师李士懋新加升降散的理论探讨与临床应用★纪念李士懋先生逝世2周年系列优秀学术论文★国医大师李士懋教授认为，升降散不仅为温病之总方，更是治郁热之总方。
临床运用此方的典型脉象是沉而躁数，然凡气机郁滞，需展布气机、祛其壅塞的众多情况亦可使用，且可取速效。
历代医家临床运用升降散颇多，其命名、主治、剂型、用法、用量等方面都得到不断地更新和发展。
“新加升降散”是国医大师李士懋教授在前人的基础上，经多年临床实践的再创新。
本文将具体阐明火郁证的形成机理以及临床诊断标准、治则治法、取效征象等。
国医大师李士懋教授认为升降散是治郁热之总方。
临床上运用升降散的典型脉象是沉而躁数，然凡气机郁滞，需展布气机、祛其壅塞的众多情况亦可使用且可取速效。
本文就升降散的发展沿革，新加升降散的创立、方义和如何在临床中灵活运用进行阐述。
1升降散的发展沿革升降散在中医学史上以不同的方名存在，其主治、剂型、用量、服法等方面有着多种演变。
升降散的雏形是明代龚廷贤所著的《万病回春·卷二·瘟疫》所载的“内府仙方”。
其主治为“肿项大头病、蛤蟆瘟病”［1］，为丸剂，有白僵蚕、全蝉蜕、广姜黄、川大黄四味药物，剂量比为2∶ 0．25∶ 0．25∶ 4。
1623 年，明代医家张鹤腾在《伤暑全书》中，首次将其命名为“升降散”。
清代的陈良佐所编《二分晰义》名曰“赔赈散”，用治瘟病。
与陈良佐同时期的医家杨栗山鉴于其治疫病效佳，遂取而用之，易名“升降散”，并在《伤寒温疫条辨》书中尊之为“温病郁热内伏”十五方之总方，用治“表里三焦大热”，即温热弥漫内外之证。
蒲辅周先生曾云: “治疗急性病，尤其急性传染病，要研究杨栗山的《伤寒温疫条辨》，余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散为其总方。
治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。
”［2］瞿文楼先生则准确把握病机，常以升降散少佐通阳之品以解郁开闭，疗效甚佳。
师承瞿老的赵绍琴先生，擅用升降散，发挥其对人体的双向调节作用，如升压与降压，止泻与通便，醒神与安眠等，疗效确切。
2新加升降散的创立李士懋老师承前启后，擅用自拟新方“新加升降散”，并充分阐明了火郁证的形成机理以及临床诊断标准、治则治法、取效征象等，使升降散在临床上得到了更广泛地运用。
“新加升降散”是李老师在前人所纳效方升降散基础上的灵活创新。
升降散加栀子豉汤为老方新用，栀子豉汤源自《伤寒论》太阳、阳明病篇，临床上既用治热扰胸膈证，又用治阳明郁热证。
入栀子、淡豆豉，辛开苦降，增其宣泄郁热之力。
方中所重用之连翘，性味苦凉，入心经，以取其清热解毒之功，又可散结消肿，更助以调畅气机，透热外达，正如近代医家张锡纯言: “升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚。
”［3］“治外感风热，用至一两必能出汗，且发汗之力甚柔和，有甚绵长。
”［4］薄荷辛以发散，凉以清热，方中少入，取其辛凉宣散，解郁清热之功。
李老师用升降散，恒加淡豆豉10 g、栀子7 g、连翘15 g、薄荷4 g，助其清透之力，名之曰: 新加升降散。
［5］加栀子、淡豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。
《临证指南医案·风温》共10 案［6］，用栀子豉汤者居其半。
何也? 缘上焦心肺所居，包括卫气营血各个传变阶段。
上焦气机畅达，则郁伏之热可透达于外而解; 若气机窒塞，则逼热入营，出现逆传心包。
所以，解决好气分郁热至为关键。
栀子豉汤辛开苦降，为宣泄胸膈郁热之主方。
虚烦不得眠，反复颠倒，已露热淫心营之端倪; 胸中窒，乃气机窒塞不通。
此时若不以辛开郁，宣畅气机，必逼热入营，出现神昏谵语或狂躁。
所以升降散加栀子豉汤，增其宣泄郁热之力。
用连翘者，乃受张锡纯之启发。
张氏曾治一初患风温的少年，仅单用连翘一两煎汤，服之彻夜微汗，翌晨病若失。
取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。
少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。
3火郁的形成机理李士懋先生充分考虑到六淫七情，饮食劳倦，气血痰湿，正气虚馁等因素均可影响气机的升降出入而致郁，正如清代医家何梦瑶《医碥》所言: “六淫，七情皆足以致郁。
”然为何不用越鞠丸? 不用五积散? 此郁与其他的郁有什么不同? 越鞠丸源于《丹溪心法》，主治为六郁证，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁合而致病，更强调的是“郁”，尚未至里火炽盛的程度，仅法以开郁舒气，六郁便可随之而解。
五积散源于《仙授理伤续断秘方》，其病机是外感风寒，内伤生冷，脾阳不运，以致寒、湿、气、血、痰积结于体内，亦未见火热内盛之证。
相较之下，不难看出，升降散更强调的是郁而入里化火，治当解郁清热。
3. 1 六淫致火郁风: 风为阳邪，轻扬开泄，多侵犯人体的上部、肌表、腰背等阳位。
且风为百病之长，常携他邪合而伤人，表里阴阳不调，日久而生火郁。
寒: 寒为阴邪，其性凝滞，易致气血津液运行迟缓，凝滞阻塞而不通;又性收引，侵人可使机体气机收敛，腠理闭塞，经络筋脉收缩挛急。
气血、筋脉、腠理郁久而不行，里寒至极而生内火。
暑: 暑为阳邪，其性炎热而升散，易伤津耗气。
且暑多挟湿，盛夏气候炎热而雨旺，暑湿之邪常相伴而致病。
暑热内耗，湿困气机，郁久化火。
湿: 湿为阴邪，易伤阳气，阻滞气机。
又性黏滞，可致病程缠绵不爽。
气机黏腻不通，气血壅塞不畅，郁火丛生。
燥: 燥性干涩，易伤津液。
“温邪上受，首先犯肺”，肺燥津亏，阳盛阴竭，上焦通路闭塞，气机阻滞，成郁化火。
火: 火热为阳邪，燔灼向上，易耗气伤津。
里邪肆虐，生风动血，正气大伤，日渐成郁。
3. 2 七情致火郁喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情密切联系于脏腑、气血之中。
七情损伤，脏腑气机紊乱，血行失常，阴阳失调。
怒则气上而伤肝，喜则气缓而伤心，悲则气消而伤肺，思则气结而伤脾，恐则气下而伤肾，惊则气乱而伤神。
任一情志未得以宣泄皆会蓄积，七情致郁，或为气不周流而郁滞，或为升降失常而逆乱。
七情不舒，气机郁结，气滞而血瘀，气郁而聚湿生痰，化火伤阴。
3. 3 其他致火郁因素饮食致火郁: 食滞不消，气机郁阻不通而致食郁。
病久火热内生。
气血痰湿致火郁: 机体气血不畅，痰湿阻滞，气机闭塞，泄越无门乃致火郁。
正气虚馁致火郁: 如气虚，李东垣曰: “肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热。
”［7］7 － 8此即“湿气郁阻生热”“阴火上冲”; 又曰:“脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上。
”［7］6 － 7此即“气不足而反下行”“气虚下陷”。
气虚是阴火的原始病理，阴火实际是发生在气虚下陷基础上的湿阻生热或气郁生热。
如血虚，血液亏虚，脏腑、经络、形体失养，周身不荣，继而表里三焦气机运行不畅，郁久化火。
如阴虚，阴分亏虚，无以制阳，精亏血少，阴液大伤，脏腑组织失于濡养，“阴虚则生内热”。
虚热病久而化实火，郁里不通。
如阳虚，阳气虚弱，可致诸多病理产物，如瘀血、痰浊、水饮等。
此病理产物郁而化热可产生发热、口渴、烦躁、疮疡等实热之象。
4火郁论的诊断标准、治则治法和取效征象4. 1 诊断标准典型的火郁脉是沉而躁数，加上一两个火郁的症状，可以诊断为火郁证。
不典型的火郁证则需灵活思辨。
4. 2 治则治法治则为“火郁发之”，如张景岳云: “如开其窗，揭其被，皆谓之发”［8］。
也即赵绍琴老师所言“祛其壅塞，展布气机”。
具体治法为“清透”，清为清热，透为透郁。
4. 3 取效征象李老认为，判断郁热外透的主要标志为: 一是脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象; 二是舌由绛紫干敛转为红活而润; 三是四肢逆冷转温; 四是神识由昏转清; 五是由无汗转周身汗出。
5医案举隅5．1 湿瘀热伏案［9］王某，女，61 岁。
2001 年4 月19 日初诊。
刻下症: 烘热汗出，不恶寒，一日发作六七次。
热涌则心慌乱，胸颈均跳，头昏背热，视物模糊，失眠，口干苦，纳差，恶心。
脉沉而躁数促，舌暗苔厚。
证属: 湿瘀互阻，气滞热郁。
法宜: 祛湿化瘀，透达郁热。
方宗:新加升降散加减。
处方如下: 僵蚕10 g，蝉蜕5 g，姜黄9 g，大黄5 g，栀子12 g，淡豆豉12 g，连翘15 g，石菖蒲9 g，枳实9 g，丹参15 g。
32 剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
5 月24 日二诊: 上症皆明显减轻，有热上冲、头晕、背热、心慌之感，日便三四次，稍稀。
脉转滑，尚有间歇，舌仍暗，苔已净。
证属: 湿已去，瘀尚存，热未清。
法宜: 化瘀清热，处方如下: 丹参18 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，白芍12 g，桃仁12 g，红花12 g，蒲黄12 g，黄连10 g，夜交藤18 g。
14 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。
6 月7 日三诊: 诸症除，脉之间歇亦瘥。
舌尚略暗，嘱原方再服10 剂。
5. 2 郁热水肿案［10］刘某，女，34 岁。
2003 年2 月21 日初诊。
上月外感后，余热未尽，郁伏于里，阻遏三焦，水道不利，面及下肢皆肿，晨起较重，伴胸闷憋气，恶心呕吐，便可。
胸片、心电图均正常。
尿常规正常。
脉沉滑数，舌可。
证属: 余热未尽，阻遏三焦。
法宜: 宣透郁热。
方宗: 新加升降散。
处方如下: 僵蚕12 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，大黄4 g，栀子9 g，淡豆豉12 g，枳实8 g，连翘12 g，薄荷5 g。
10 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。
2003 年3 月4 日二诊。
肿已消，仍胸闷。
脉沉滑数，舌可。
上方加瓜蒌18 g，菖蒲9 g。
14 剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
2003 年3 月18 日三诊。
胸闷除，下肢见红色结节五六枚，按之痛。
脉尚沉滑数。
上方加地龙12g，海风藤18 g，海桐皮10 g，丝瓜络10 g，桃仁10 g，红花10 g。
7 剂，水煎服。
1 剂/d，早晚分服。
按: 该患者尿常规正常，可排除肾炎; 心电图正常，可排除心肌炎; 胸片正常，可排除肺部病变。
该患脉沉滑数，当断病在里为实为热; 又上月外感后，继发面部及下肢皆肿，晨起较重，可知体内水湿留闭，余热未尽，郁伏于里，三焦枢机不利，邪无出路;湿困则晨起身重，气机升降失司，郁热闭阻则胸闷憋气，恶心呕吐。
新加升降散意在宣透郁热，通达表里三焦之气机。
二诊见肿已消，胸尚闷，脉沉滑数。
提示水湿已除，郁热尚在，故入瓜蒌、菖蒲。
三诊时胸闷除，下肢见红色结节五六枚，按之痛。
提示前症已除，然余邪与瘀血互结阻滞经脉，不通则痛，入药以活血祛瘀，通经散结。
6小结李士懋先生用新加升降散主要是取其展布气机之功效。
不仅仅用于典型的火郁证，而且不论虚证实证，凡存在气机壅塞不通之时，均可用四味性薄之品升降气机，透邪外出，解除病机。
（本文作者谭东宇，河北中医学院2016级硕士研究生）［1］李世华，王育学．龚廷贤医学全书［M］．北京: 中国中医药出版社， 1999: 262．［2］薛伯寿．杨栗山温疫证治钩玄—蒲辅周老师对《伤寒温疫条辨》的推崇［J］．中医杂志， 1981( 4) : 4 － 7．［3］吴昌国．中医历代药论选［M］．北京: 中国中医药出版社，2008: 172 － 173．［4］于永敏．张锡纯临证用药《医学衷中参西录》药物选［M］．沈阳: 辽宁科学技术出版社，2013: 67．［5］李士懋，田淑霄．医学全集: 上卷［M］．北京: 中国中医药出版社，2015: 470．［6］刘更生．医案医话医论名著集成［M］．北京: 华夏出版社，1997: 154．［7］张年顺，吴少祯，张海凌．李东垣医学全书［M］．北京: 中国中医药出版社，2006: 7 － 8．［8］刘道清，周一谋．中医名言大辞典［M］．郑州: 中原农民出版社， 1991: 769 － 798．［9］李士懋，田淑霄．医学全集: 下卷［M］．北京: 中国中医药出版社，2015: 324．［10］李士懋，田淑霄．医学全集: 中卷［M］．北京: 中国中医药出版社，2015: 508．。
