外伤性血气胸护理查房

治疗原则
.闭合性气胸：如肺压缩小于３０％，无明显症状者，可不予处理，鼓励病人作膨肺动 作，积气１－２周后可自行吸收。若肺压缩大于３０％，先自患侧二肋锁骨中线行胸腔 穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用抗生素预 防感染。
治疗原则
应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包扎固定， 使之变为闭合性气胸。当病情基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸 腔内脏器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血，常规给予抗生素和ＴＡ Ｔ。
病史 9.16 患者镇静状态，RASS评分-3分，双侧瞳孔等大对称，3mm，光反应灵敏，四肢活
动存在。气管插管，机械通气+高频吸氧，FiO2 60%，氧饱和度98%左右，听诊肺部 可闻及湿罗音。腹软，肠鸣音存在。主要药物治疗:联邦抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克护 胃，乌司他丁抑制炎症反应，补充人工胶体、白蛋白、平衡液扩充血容量。实验室检查 ：Hb 105g/L，Hct 0.304，WBC 10.8*10^9/L，中性粒细胞分类数0.962，急诊淀粉酶 47U/L，急诊BNP 51.4pg/ml。胸片示:双下肺渗出性病变，双侧胸腔积液，左侧多肋骨 折，左侧锁骨骨折
治疗原则
张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。 在现场抢救，可用粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸腔，使气体排出 ，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流， 以防肺膨胀后损伤肺脏。
外伤性血气胸护理查房
基本资料

姓名 周双林
床位 ICU-18
性别 男
年龄 66岁
住院号 20339693
入院诊断 双侧血气胸、左侧多肋骨折、双肺挫伤、左侧锁骨尖峰端骨折、脑震荡
病史
该患者约十小时前不慎从一米高处坠落至神志不清，片刻后清醒，不能回忆受伤经过， 感左胸部，肩背部疼痛，未重视就诊，后逐渐出现胸闷气促咳嗽咳痰来院就诊，急查胸 部CT示双侧血气胸，左肺压缩约60%，两肺挫伤，左侧多肋骨折，左胸壁少量皮下气 肿。左肩拍片示左侧多肋骨折，左锁骨尖峰端骨折，为求进一步收住我院心胸外科治疗 ，9月16号患者出现胸痛，咳嗽咳痰困难，氧饱和85％，经ICU会诊后收住我科。
连枷胸
多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面 软化，可出现反常呼吸运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。 若软化区范围大，呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动，影响换气和静 脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸和循环衰竭。
临床表现
开放性气胸：气急、心悸和呼吸困难，甚至紫绀或休克。 体征：呼吸急促，胸壁有开 放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。 伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。
临床表现
张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。 体征：烦燥不安，紫绀， 甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮 下气肿。气管、心浊音界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。
9.17 病情基本如前，无发热，24小时进量3600ml，尿量2300ml。左右胸腔闭式引流 各引流出5ml血性液体。在局麻下做了一个右股静脉穿刺术,穿刺过程顺利。
9.18 24小时进量3490ml，尿量3350ml。左右胸腔闭式引流各引流出50ml血性液体。 9.21 患者意识转清，精神可，有遵嘱动作。脱机试验后予拔除气管插管，拔管后一般
临床表现
闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于３０％，可无明显症状。肺压缩大于３０
％，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体征：肺压缩小于３０％，可无明
显体征。肺压缩大于３０％，伤侧 呼吸运动减弱，气管、心浊音界向健侧 移
位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓
音，下方叩诊浊音。
情况可。左右胸腔闭式引流通畅，左侧引流出20ml淡血性液体，无气泡。右侧无液体 引流出。 9月23日患者神志清，精神可，病情稳定，复查血气，胸片等资料后胸外科会诊予转科 继续治疗。
血气胸
定义
因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称为外伤性血气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸 膜、肺或支气管的损伤而发生。多因胸部挤压伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性 气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发生气胸，多合并血胸。
辅助检查
1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓 被吸入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气胸；如针栓退出为张力性气胸；
2.胸部Ｘ线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位 程度。气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体，在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空 气带。气胸伴有血胸，在直立位Ｘ线片中可见到液平。小量气胸在平卧位Ｘ线片中，可 不显示气胸，而在立位呼气末时，Ｘ线片中气胸最容易显示 。
分类
根据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气胸分为以 下三类。
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或胸壁 或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于 大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影响可较轻
开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口较大， 伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩，伤侧胸膜腔 压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩
张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔， 呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断 增加，胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健 侧，使健侧肺也受压，通气量大大减少。由于纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔静脉扭 曲，造成回心血量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭