重症脓毒血症治疗的理论基础文章来源： 2006-7-24 11:35:13重症脓毒血症治疗的理论基础肾脏病与透析肾移植杂志 1999年第6期第8卷基础医学作者：孙启全王金泉单位：南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 (南京，210002)关键词：脓毒血症；器官衰竭；治疗脓毒血症是一种由感染引起的临床综合征，伴有下列征象：体温高于或低于正常，白细胞增多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气量异常升高，如临床上出现其中两项或两项以上症状，即可诊断脓毒血症［1］；当伴发器官功能衰竭，即称为重症脓毒血症（severe sepsis）。
美国每年有50万名脓毒血症患者，存活率仅55％～65％。
近年来在大量临床及实验研究的基础上，人们对脓毒血症有了许多新的认识，针对脓毒血症的检测手段有了提高，抗感染治疗、支持治疗有了很大改善，使脓毒血症患者的死亡率有所下降。
本文就近年对脓毒血症的发病机制及重症脓毒血症的治疗综述如下。
1 脓毒血症的发病机制正常情况下当微生物入侵人体，机体免疫防御系统会作出迅速而恰当的反应；然而，当免疫防御能力缺陷、反应过高或过低，都可以通过内源性致炎物质导致脓毒血症的发生和发展。
早期起关键作用的是细胞因子，在内毒素刺激下，单核细胞产生炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF）和白介素-1（IL-1），这些炎症因子能促进中性粒细胞与内皮细胞粘附，激活凝血系统，释放大量的炎性介质，包括其它细胞因子、白三烯及蛋白酶等，同时也产生抗炎性介质如IL-6、IL-10等（附图）。
IL-1和TNF二者有协同作用，具许多相同的生物学效应。
对脓毒血症动物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提高存活率［2］。
IL-8能够趋化中性粒细胞，导致炎症迁延不愈。
IL-6和IL-10可能起负性调控作用，抑制TNF的产生，增强急性时相反应物质和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能。
但在众多的临床研究中，仅一项研究提示TNF 的浓度改变具生理学效应，可以影响免疫级联反应下游的细胞因子水平［3］。
花生四烯酸代谢产物与脓毒血症的发生及发展有关，动物及临床试验已经观察到，环氧化酶抑制剂（布洛芬）通过抑制上述物质的产生可以降低体温、减慢心率、减少每分钟通气量和纠正乳酸中毒，但并不能降低死亡率［4］。
进一步证实血栓烷A2（收缩血管）、前列环素（扩张血管）和前列腺素E2涉及发热、心动过速、呼吸急促、通气功能障碍、乳酸中毒等的发生。
2 重症脓毒血症的治疗2．1抗生素治疗及时正确的应用抗生素可以降低脓毒血症的死亡率。
但由于感染部位隐蔽、罕见致病微生物或耐药微生物感染及多种感染等原因，约10％的患者不能及时得到针对致病菌的抗菌治疗，其死亡率较其他患者增加10％～15％［5－6］。
参考细菌培养和药敏试验结果可选择合适的抗生素；在病原体尚未明确的情况下，可以根据临床表现、感染部位选用广谱抗生素，以后视病原体种类及药敏试验选用窄谱抗生素。
滥用广谱抗生素会导致耐药菌株的产生，如肠球菌和肺炎球菌，本来对很多普通的抗生素敏感，现已有了广泛的抗药性。
同时应看到，抗生素一方面是治疗脓毒血症所必需的；但另一方面，也可以促进体内微生物代谢产物释放，因此必须同时联合其它治疗。
2．2器官衰竭的治疗器官衰竭是导致患者死亡的重要原因，且具有累积效应，临床上每增加一个器官衰竭，死亡率将增加15％～20％。
重症脓毒血症平均有两个器官衰竭，死亡率约30％～40％［5］。
各种器官衰竭的发生率不同，出现时间早晚及持续时间长短亦有差异，一般来说，肺功能衰竭发生率高，出现早，持续时间长；休克也在早期发生，但历时短，或者迅速恢复或者导致死亡。
严重的肝功能、凝血机制、中枢神经系统异常往往发生于起病数小时到数天后，持续时间介于休克和肺功能衰竭之间［4］。
此外，器官衰竭的严重程度也影响预后，如呼衰患者的氧分压越低，肾衰患者的血清肌酐越高，预后越差。
因此对器官衰竭的支持治疗在重症脓毒血症治疗中具有重要地位。
附图脓毒血症早期生化改变2．2．1 肺功能衰竭脓毒血症时，机体所需每分通气量增加，因此几乎所有患者都有呼吸急促和低氧血症，尤其是在呼吸系统顺应性降低、气道阻力增加、呼吸肌力下降时，约有一半患者符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准。
呼吸功能衰竭往往进展迅速，如呼吸频率持续超过30次／min，通常预示着通气功能即将崩溃，即便动脉氧分压正常也不例外，这时需要及时的气管插管和机械通气以降低呼吸肌耗氧量以及防止呼吸停止所带来的一系列危险。
尽管吸入β-肾上腺素受体激动剂可以降低气道阻力，仍有约85％的患者需要辅助通气，一般为7～14天［4］。
机械通气发展至今，已有控制通气、辅助通气、辅助-控制通气、间歇指令通气及压力支持通气等等十几种模式。
在此可以利用辅助-控制（assist-control）或间歇指令通气提供所需每分通气量的75％～100％，如果呼吸驱动力及呼吸肌力量足够的话，也可以应用较低频率的间歇指令通气和足够的压力以达到充足的潮气量。
目前尚无足够的证据能证明哪一种通气模式更优越。
比较合理的起始潮气量为6～12 ml／kg标准体重（而非实际体重）。
由于急性呼吸窘迫综合征肺泡病变性质不一，并且无顺应性的肺泡与扩张的肺泡并存，高于正常肺泡扩张所需气道压力可以导致肺泡过度扩张。
通过减少潮气量，将肺泡压（transalveolar pressure）（即平台压）限制在3.43kPa（35 cmH2O）可以降低肺泡过度扩张的危险［7］，但是，肺泡通气降低可以导致动脉CO2分压增高。
应用吸气末正压呼吸（PEEP）防止肺泡反复塌陷与扩张可以进一步减少机械通气造成的损伤。
虽然上述防止肺泡过度扩张的治疗方案取得了令人鼓舞的结果，但仍需进一步临床验证。
正确调整利用PEEP和供氧浓度，可使动脉氧饱和度达到88％～92％，氧饱和度进一步升高对组织供氧并无多大裨益，氧饱和度过低则可能发生组织缺血。
一般PEEP值为0.490～0.981kPa（5～10 cmH2O），除非所需供氧浓度超过40％～60％［8］；当吸入氧浓度小于或等于60％时，PEEP值一般不超过1.9kPa（20cmH2O）。
尽管皮质类固醇、一氧化氮、前列地尔、前列环素、肺泡表面活性剂、乙酰胱氨酸或酮康唑等药物，用于治疗肺功能衰竭在先期研究取得了满意的效果，目前尚未在临床上推广应用［9］。
经过上述治疗后，肺功能衰竭一般在数月内恢复，持续的肺功能衰竭罕见。
2．2．2心血管功能衰竭休克是由于代谢底物（尤其是氧）供给不足或利用不当所导致的乳酸酸中毒和组织损伤，临床上以收缩压低于12.0 kPa（90mmHg），且对单纯补液无反应，需要应用血管活性药物治疗作为标准［1］。
中毒性休克的特点是低毛细血管楔压、低心脏指数、全身血管阻力正常或偏高，尤其是容量不足未得到纠正之前尤为明显。
当灌注不足时，应积极寻找原因如灌注压不足、心脏功能或血管阻力问题等等，然后进行有针对性的治疗。
导致容量不足的原因有摄入不足、丢失过多(如出血、呕吐、汗液和呼吸道丢失，以及通透性增加)及静脉扩张等。
起始时肺毛细血管楔嵌压常小于1.07kPa（8mmHg），多数患者需要补充晶体液4～6升［10］。
典型的容量不足导致的休克呈高心脏指数、低血管阻力，通常在补液几分钟到几小时后就可以恢复组织灌注。
补液时要参照机体血压、尿量、皮肤的变化及时调整，必要时可采用创伤性血流动力学监测。
血容量充分与否可以从神志、尿量、皮肤弹性和血压等指标作出判断，另外还可测量氧气的输送、消耗及血清中乳酸脱氢酶的浓度作为补充。
切忌单纯依靠血压，因为血管活性药物和(或)补液在血容量不足、基本病变得不到纠正的情况下都能维持正常血压。
容量补足后低血压仍然存在常是全身血管阻力低的缘故，也可能是心脏指数下降的结果。
β肾上腺素能受体兴奋剂可以纠正心肌抑制因子导致的心肌收缩力下降。
α肾上腺素能受体兴奋剂是血管收缩药物，可以升高全身血管阻力，除脱羟肾上腺素外，此类大都有显著的兴奋β肾上腺素能受体的作用，可以加快心率，提高心肌收缩力。
常首选多巴胺，因为它同时激动多巴胺受体，增加肾血流量。
迄今为止，多巴胺保护肾功能，增加尿量的作用尚未完全被证实［11］。
乳酸酸中毒可见于全身缺血(如氧气供给不足)或局部缺血(如特定器官缺氧)。
局部缺血通常是局部血管自身调控失调或细胞功能减退所致，因此增加氧供常无明显效果。
由于正常的血管床在维护酸碱平衡中也起着重要作用，单纯应用血管加压素纠正低血压并不能纠正所有的乳酸酸中毒。
同时，由于血管调节功能不完善，增加流量可能无益于改善缺血带来的微循环障碍。
治疗中单纯纠正酸血症并无多大意义，而对造成乏氧代谢的原因须尽早纠正，否则乏氧代谢仍继续进行。
虽然碳酸氢盐改善心血管功能尚无确切证据，临床上一般当 pH＜7.2 时要给予碳酸氢盐。
即使在酸中毒的情况下，对氧供或氧耗进行调节是否有益目前仍存在争议；通过输血、补液和血管加压剂获取超生理状态的氧供，可以改善手术患者预后；但在治疗脓毒血症中是否有益尚未得到证实，相反还有降低生存率的报道［12］。
对胃粘膜的观察表明，增加氧供能否提高内脏血液灌注也不确定。
2．2．3 肾功能减退脓毒血症患者常出现与低血压有关的一过性少尿，但无尿十分罕见，一旦出现无尿，必须首先排除尿路梗阻。
纠正容量不足与低血压可以使尿量恢复正常，但解除尿路梗阻往往不能阻止血肌酐水平升高。
在血压正常血容量不足的患者中，多巴胺、利尿剂及液体摄入是否能预防肾功能不全尚未得到证实。
仅有不到5％的肾衰患者需要透析［4］，最终一般都能恢复正常。
2．2．4消化功能减退和营养支持肝脏是门静脉系统血液机械的和免疫的滤器，也是导致肺损伤的细胞因子的重要来源。
重症脓毒血症患者血清转氨酶和胆红素的异常较常见，但严重的肝功能衰竭很少见，中毒性休克可以导致肠梗阻，一般持续1～2天，低灌注纠正后即可恢复，如果同时应用大剂量麻醉剂或镇静剂，或者休克恢复后没有及时恢复肠内营养，将会延迟肠梗阻的恢复。
脓毒血症患者需要大量的蛋白质和热量，所以营养支持是必需的，但在供给量、供给途径、时间、成分、监测方法等方面尚存在争议［13］。
现行的营养支持遵循这样两条原则：首先，尽管长时间(几周)的禁食是有害的，但短时间(几天)不会带来严重的副反应，所以在血流动力学稳定之前可以禁食1～2天；其次，血流动力学稳定的患者如近期无腹部外伤史，一般可以进行肠内营养，即使在肠鸣音减弱或腹胀情况下也可进行肠内营养［14］。
与肠外营养相比，肠内营养有下列优点：中和胃酸，避免肠外营养的静脉置管，保护消化道粘膜，避免消化道细菌入血，促进更接近生理状态的肠激素的分泌，具有处理包括纤维素的全营养混合物的能力，低花费。
但另一方面，肠内营养对保护肠粘膜的重要性还存在争议，肠外营养较肠内营养的优点以及特殊营养成分在临床工作中的意义(如核酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸)都未得到证实［15］。
