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赠人玫瑰，手留余香。
神经外科疾病临床路径目录
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1颅骨凹陷性骨折
2创伤性急性硬脑膜下血肿
3创伤性闭合性硬膜外血肿
4颅骨良性肿瘤
5大脑中动脉动脉瘤
6颈内动脉动脉瘤
7高血压脑出血
8大脑半球胶质瘤
9大脑凸面脑膜瘤
10三叉神经良性肿瘤
11椎管内神经纤维瘤
12颅前窝底脑膜瘤
13颅后窝脑膜瘤
14垂体腺瘤
15小脑扁桃体下疝畸形
16三叉神经痛
17慢性硬脑膜下血肿
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赠人玫瑰，手留余香。
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神经外科6个病种临床路径1.垂体瘤临床路径垂体瘤临床路径(征求意见稿)一、垂体瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为垂体瘤（ICD10：D35.2）行经蝶或经颅入路垂体瘤切除术（二）诊断依据：根据《垂体腺瘤临床治疗指南》(人民卫生出版社),《中国肢端肥大症诊治规范（草案）》(中华医学会内分泌学分会和神经外科学分会制定)及《高泌乳素血症诊疗共识（草案）》1. 症状和体征：头痛，视力减退，闭经，肢端肥大颈痛等；2. 辅助检查：头颅MRI，CT提示；3. 实验室检查：内分泌学检查异常；4. 术中病理证实。
（三）治疗方案的选择：根据《垂体腺瘤临床治疗指南》(人民卫生出版社第二版)，《中国肢端肥大症诊治规范（草案）》及《高泌乳素血症诊疗共识（草案）》 (中华医学会内分泌学分会和神经外科学分会)1. 手术：经蝶入路手术/额外侧/其他入路垂体瘤切除术(ICD9-CM3 07.62/07.61)；2. 术后伽马刀治疗残余肿瘤（酌情）。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准：1. 第一诊断符合ICD 10：D35.2垂体瘤疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4 天，所必须的检查项目：1. 化验检查（血尿常规，ABO及RH血型，生化全项，感染性疾病筛查，凝血功能）、心电图，胸片；2. 内分泌检查：性激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大症），甲功五项（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm），24小时尿游离皮质醇/17-羟；3. 检查视力、视野；4. 三个月内的头颅核磁T1,T2平扫加强化（含垂体区放大扫）；5. 肺功能，超声心动（老年人及既往有相关病史者）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
临床护理路径在经蝶垂体瘤切除术患者的应用效果作者：王敏来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第11期【摘要】目的：探讨如何运用临床路径表对神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者实施健康教育。
方法：将64名患者随机分为对照组和研究组，实施健康教育。
对照组采用传统的入院宣教。
研究组采用健康教育路径表进行健康教育。
结果：研究组患者在术前焦虑、术后疼痛、相关知识掌握以及对护理工作满意度方面优于对照组，差异有统计学意义（P【关键词】健康教育；临床路径；经蝶垂体瘤切除术【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0369—01应用临床路径对患者实施整体护理的做法。
它的功能是利用图表的形式提供有时间和有效的照顾，使诊疗、护理有序，减少漏项，提高质量，而健康教育又是整体护理的重要组成部分。
为探讨如何对患者实施最有效的健康教育方法，自2011年9月至2013年8月，我们选择神经外科中群众性的宣传教育尚缺乏普及性的神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者作为研究对象，应用临床路径表，实施健康教育，取得满意效果。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料我院神经外科病房自2011年9月至2013年8月共收治行神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者64例，其中：男41例，女23例，年龄最大的68岁，最小的27岁，平均住院14d。
按患者入院顺序进行登记编号，其中单号为研究组，双号为对照组。
1.2 方法1.2.1 制定健康教育路径表为了保证健康教育路径表的科学性、合理性、实用性，我们多方查阅资料、文献，充分了解神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者及家庭对健康教育的需求，结合我科多年来神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者的实际住院情况，列出神经内镜经蝶垂体瘤切除术患者不同阶段存在的不同健康问题及需求，拟订出不同时期的健康教育内容。
1.2.2路径表的内容此表设计方向适用于护理人员的临床指导。
此表横轴为时间：如入院第1日、第2日、术后第1日、出院前1日.纵轴为实施项目：护理宣教、护理措施、饮食、活动、并发症、特别提示。
2021垂体催乳素瘤临床路径一、垂体催乳素瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为垂体催乳素瘤（ICD–10：D35.2 M82710/0）。
（二）诊断依据根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版）、《Williams textbook of endocrinology》（Shlomo Melmed主编,Elsevier出版,2016年，第13版）和《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（2014版）》等国内外诊疗指南。
1.性腺功能减退和泌乳：女性表现为月经紊乱、闭经或不育，男性表现为性功能低减。
部分患者可合并泌乳或触发泌乳。
2.垂体腺瘤压迫周围组织的临床表现：如头痛、视力下降、视野缺损；部分患者合并其他垂体功能减低的临床表现。
3.血清学测定催乳素水平升高，个别催乳素水平严重升高的患者因方法学的HOOK效应导致测定结果正常或轻度升高。
4.鞍区MRI提示垂体有占位性病变。
5.除外其他如垂体柄病变以及原发性甲状腺功能减退症，多囊卵巢综合征，生理性、药理性催乳素水平的升高等情况。
（三）选择治疗方案的依据根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第1版）、《Williams textbook of endocrinology》（Shlomo Melmed主编,Elsevier出版,2016年，第13版）和《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（2014版）》等国内外诊疗指南。
1.药物治疗：溴隐亭为首选药物。
溴隐亭治疗适用于对溴隐亭敏感、无不可耐受及不良反应的患者。
对溴隐亭不耐受或治疗效果不佳者可选用其他多巴胺受体激动剂。
不适用药物治疗情况：肝肾功能严重异常、对药物治疗不敏感或不能耐受其不良反应。
2.手术治疗:药物治疗不敏感、不能耐受药物不良反应的患者，以及垂体瘤急性卒中有严重压迫症状的患者。
3.放射治疗：常不作为一线治疗。
适用于不能耐受药物及手术治疗患者或手术后残余肿瘤的补充治疗。
垂体瘤手术患者的临床护理路径1资料与方法1．1一般资料选取2014年3月到7月在中国医科大学附属盛京医院第一神经外科以下称我科接受经蝶垂体瘤手术治疗的患者72例，通过计算机将其随机分为观察组36例和对照组36例。
观察组患者中，男性17例，女性19例，患者的平均年龄为45．8±3．8岁;对照组中，男性18例，女性18例，患者的平均年龄为44．8±3．9岁。
两组患者在性别构成、年龄大小、文化程度上均无显著统计学差异＞0．05，组间具有可比性。
1．2纳入以及排除标准纳入标准①所有患者均在术前的影像学检测中判定为垂体瘤，在术后的病理检测中证实为垂体瘤;②所有患者均未合并冠心病、高血压、糖尿病以及慢性阻塞性肺部疾患。
排除标准①患者均在术前的影像学检测中判定为垂体瘤，但在术后的病理检测中证实为非垂体瘤;②无法通过经蝶垂体瘤手术完成治疗的患者。
1．3方法观察组由管床医师、护士长以及责任护士根据其自身工作经验，并查阅相关文献，制定出针对经蝶垂体瘤手术患者的临床护理路径。
将所有针对经蝶垂体瘤手术患者的临床护理路径表格放置于患者的病历首页，在患者入院的当天，向患者以及家属告知临床护理路径的意义及其重要性，让患者及其家属配合护理人员的工作。
一旦在日常的护理工作中发生了无法完成的工作，要及时进行补充，确保不会影响整个临床护理路径的进程。
经蝶垂体瘤手术患者的临床护理路径住院第1天，向患者介绍住院科室的具体环境，进行相应的安全宣教，并对患者讲解与疾病相关的知识，同时详细地向患者解释术前需要进行的辅助检查的意义，并介绍经蝶垂体瘤手术的优点。
术前1天，对患者进行常规的术前处理，提醒患者在术前禁食禁水，并对患者进行心理疏导，缓解患者的焦虑情绪，同时向患者演示如何在术后正确的抑制咳嗽以及打喷嚏的方法。
手术当天，待患者从麻醉中清醒后，各项生命体征都处于平稳状态时，将患者的床头抬高15°到30°，同时在术后密切监视患者的各项生命体征，并观察鼻腔内部的海绵窦是否存在膨胀渗血，记录患者入院24小时的尿液量。
慢性硬膜下血肿标准住院流程适用对象第一诊断为慢性硬膜下血肿，行慢性硬膜下血肿钻孔引流术诊断依据根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生〕《临床技术操作规-神经外科分册》〔中华医学会编著，人民军医〕《神经外科学》〔人民卫生〕【临床表现】1、病史多不明确，可以有轻微外伤史。
2、慢性颅压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、呕吐、复视、食物模糊、一侧肢体无力和肢体抽搐等。
3、精神智力症状：表现为记忆力减退、理解能力差、智力迟钝、精神失常等。
4、局灶性症状：由于血肿压迫导致轻度偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。
【辅助检查】1、头颅CT扫描：颅骨板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度影，单侧慢性硬膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬膜下血肿无明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。
2、头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。
治疗方案选择根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》〔中华医学会编著，人民卫生〕《临床技术操作规-神经外科分册》〔中华医学会编著，人民军医〕《神经外科学》〔人民卫生〕1、慢性硬膜下血肿诊断明确，临床出现颅压增高症状或局灶性症状者需要手术治疗；手术首选钻孔引流术，需要向患者家属交待病情与围手术期可能出现的并发症。
2、对于手术风险较大者〔高龄、妊娠期、合并较严重的科疾病〕需要向家属交代病情；如果不同意手术，应该履行签字手续，给予严密观察。
3、对于严密观察保守治疗的患者，如果出现颅压增高征象应急诊手术。
标准住院日为9天-进入临床路径。
术前准备2天术前评估一天。
【所必须的检查项目】1、血常规、血型、尿常规。
2、凝血功能与血小板检查。
3、肝肾功能、血电解质、血糖。
4、感染性疾病的筛查〔乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等〕5、心电图、胸部x线片。
6、头颅CT检查。
【其他根据病情需要而定】如头颅MRI。
手术日为入院第3天1、麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者，可以酌情考虑全麻。
临床路径护理在垂体瘤手术病人中的应用【摘要】目的：探析垂体瘤手术病人采用临床路径护理的应用价值。
方法：选取2017年1月至2018年3月于我院行手术治疗的80例垂体瘤患者，采用数字随机法将其分为两组，各40例。
研究组采用临床路径护理，对照组采用常规护理，比较护理效果。
结果：研究组患者排气时间、下床时间、出院时间均早于对照组，医疗费用低于对照组，差异显著（P＜0.05）。
结论：垂体瘤手术病人采用临床路径护理可加速康复，缩短疗程，减少医疗费用，值得推广应用。
【关键词】垂体瘤；手术；临床路径护理垂体瘤指于垂体前叶、后叶、颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，多见于青壮年男性，会对其生长发育、工作生活及生育功能产生不利影响，随着病情进展可并发尿崩症、蝶窦炎、脑脊液漏、脑膜炎的病症，医生多根据患者病情给予个性化治疗，手术作为垂体瘤经典治疗方案，因病变部位特殊，易增加医疗风险及术后康复，为改善患者就医体验，医者多于围手术期给予护理干预，但因护理内容过于琐碎且缺乏规范化合理化流程，影响手术效果[1-2]。
临床路径护理坚持患者主体地位，根据手术制定标准化护理流程，保证病人从入院至出院均可享受优质服务，动态调控护理工作，在降低医患双方成本的基础上提高诊疗护理效果。
本文旨在探析临床路径护理在垂体瘤手术病人护理中的应用效果。
1 资料与方法1.1 临床资料选取2017年1月至2018年3月我院肿瘤科接诊的80例垂体瘤患者，采用数字随机法将其分为研究组（n=40）和对照组（n=40）。
所有参选对象均签署《知情同意书》，排除精神交流障碍、昏迷及遵医性差者。
研究组男19例、女21例；平均年龄（45.6±2.7）岁。
对照组男17例，女23例；平均年龄（45.4±2.6）岁。
两组患者临床资料无明显差异（P＞0.05）。
1.2 研究方法研究组采用临床路径护理，①入院当天，协助办理入院手续，分发住院须知，妥善安置患者；根据病情决定检查时间，征求患者及家属建议，讨论制定手术方案，讲解手术步骤。
垂体腺瘤临床路径(2009年版)一、垂体腺瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。
2.辅助检查：（1）检查视力、视野；（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；（3）头颅CT。
3.实验室检查：可出现内分泌激素水平异常。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.手术：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。
2.术后酌情行内分泌激素治疗。
3.术后酌情行放射治疗。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。
2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；（2）内分泌检查（可于住院前完成）：性激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；（3）心电图、胸部X线平片，头颅正侧位X光片。
2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。
3.口服强的松 5mg tid×3日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。
（八）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手术方式：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。
3.手术内置物：（1）硬脑膜修补片（经蝶手术）；（2）颅骨固定材料（开颅手术）。
4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。
5.输血：视术中情况决定。
6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。
（九）术后住院恢复7-10天。
1.必须复查的检查项目：头颅MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平。
2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。
（十）出院标准。
1.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。
2.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。
3.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2周减量一次，争取1-1.5月停药）。
4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；（2）Cushing病：需加做大、小剂量地塞米松抑制试验；（3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。
2.手术切除一般作为首选的治疗方法。
经鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择，以及是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。
3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗。
4.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。
放射治疗过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗，手术挽救视力。
5.术后激素替代治疗。
6.术后随访，包括症状、内分泌学和影像学检查。
二、垂体腺瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3）行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单□上级医师查房□术前评估□初步确定手术方式和日期□完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录□根据患者病情确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗3天（口服强的松5mg tid）□向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书□向患者和家属交代围手术期注意事项□实施手术□完成手术记录□完成术后病程记录□上级医师查房□向患者及家属交代手术过程情况及注意事项重点医嘱长期医嘱：□二级护理□饮食（普食/糖尿病饮食/其他）□激素替代（必要时）临时医嘱：□化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片□内分泌检查：性激素六项，生长激素，ＩＧＦ-１（肢端肥大症），甲功五项（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）□24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇（必要时）□请眼科会诊（查视力、视野）□头颅正侧位X光片□副鼻窦CT(经鼻蝶入路者)□1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化□肺功能、超声心动（视患者情况而定）长期医嘱：□二级护理□饮食（普食/糖尿病饮食/其他）□患者既往基础用药□口服强的松5mg tid×3日（术前垂体功能低下患者）□口服抗菌药物（经碟入路）□抗菌药物眼液滴鼻tid×3日（经蝶入路者）临时医嘱：□术前医嘱：常规明日全麻下行经蝶/经额/其他入路垂体腺瘤切除术□术前禁食水□一次性导尿包□其他特殊医嘱长期医嘱：□平卧位（术中无脑脊液漏者平卧1-3天，有脑脊液漏者平卧一周）□次日改半流食/其他□氧气吸入，心电监护□记24小时出入量□补液□激素替代：氢化可的松100mg ivQ12h（经蝶）/地塞米松5-10mgiv Q12h(开颅)□静脉抗菌药物（经碟入路）□控制血压和血糖□必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物）临时医嘱：□抗菌药物（术前0.5小时用）□氢化可的松100mg（术中用）□镇痛，止吐□查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理□治疗尿崩药物（尿崩症状时用）□头颅CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情）□其他特殊医嘱主要护理工作□介绍病房环境，设施和设备□入院护理评估□宣教，备皮等术前准备□提醒患者明晨禁食水□随时观察患者病情变□术后心理和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-7天（术后第1-2天）住院第6-13天（术后第3-9天）至住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房，观察病情变化□完成常规病历书写□注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理□注意视力变化□复查头颅MRI，确认肿瘤切除情况□上级医师查房，观察病情变化□完成常规病历书写□调整激素用量，逐渐减量□经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除□经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天□多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡□根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素□上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院□完成出院记录、病历首页、出院证明等□向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理□将“垂体腺瘤随访表”交患者重点医嘱长期医嘱：□一级护理□半流食□氢化可的松100mg iv Q12h/或地塞米松5-10mg iv Q12h□必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡）□抗菌药物应用3天（经碟手术后）□治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）□控制血压和血糖临时医嘱：□补液：保持出入量平衡□血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病)□电解质（尿多者）长期医嘱：□强的松5mg tid□必要时应用抑酸药预防应激性溃疡□经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物□治疗尿崩药物（尿崩症状时使用）□控制血压和血糖等内科用药（口服）临时医嘱：□经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者），有脑脊液漏者7-10天拔除□经额手术拆线（5天）□相关激素水平（垂体腺瘤类型）出院医嘱：□出院带药□激素替代治疗，逐渐减量（酌情）□残余肿瘤放射治疗（酌情）□术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查主要护理工作□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□随时观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名。
