换药器械及敷料
包括换药所需要的器械和敷料。
(一)常用换药器械
持物钳、长镊、无齿和有齿镊、换药碗、弯盘、血管钳、手术剪、探针、手术刀、持针器、缝线等。
(二)换药常用敷料
棉球、纱布、纱条、棉垫，其它尚应备有胶布、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。
换药方法
换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)o有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。
一般换药法
(一)一般换药法
1．去除敷料
(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
(2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。 (3)取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。
可以说每一名外科医生都是从换药开始成长起来，恰当的换药能够减轻患者的痛苦，不当的换药可能造成感染、创口不愈合等严重后果。
关于换药，每个外科医生也都有独自的经验、技巧，本文介绍的是站友 @axun_dxy 提出的「一二三四五」快速记忆法，读完本文，换药的众多关键点定会牢记心中，难以忘记，不信？来看看。
一项基本原则
换药整个过程中需始终贯彻无菌原则，这是外科医生在各项操作中应牢记心中的第一原则。
两个目的
1. 消除不利因素
通过去除异物、清理坏死组织、封闭死腔、创口消毒等各种方式，去除一切可能影响伤口愈合的不利因素 。
2. 创造有利因素
为了促使创口尽快愈合，还要为创面提供一个相对利于生长、愈合的环境。
在换药时可以采取的措施有：合理使用消毒药品、包扎松紧适度、保证引流通畅等。
三个指征
1. 常规检查
手术后要常规检查创面，看是否存在感染、出血、开裂等异常情况，初次换药时间依具体科室、手术方式不同而不确定，一般在 24-48 h 左右需检查手术切口情况。
2. 有变化时
变化包括内部的和外部的，如外敷料脱落、敷料被渗出液浸透、敷料被外来物污染，患者突然出现伤口剧烈疼痛、肿胀，肢体末梢动脉搏动减弱或肢体皮温改变等。
3. 诊治所需
依照原治疗计划，可能需要松动拔除或更换引流物，需要通过留置管向体内注射药物或采集标本。
四项注意点
1. 解除敷料
先用手去除外层敷料，再用镊子去除内层，如敷料与伤口粘连时，应先用生理盐水浸湿敷料，方向与伤口纵轴一致，以减轻疼痛和组织损伤。
2. 换药物品传递
两个镊子分别接触无菌和污染的敷料，不能混用，两个镊子不要相互触碰。
3. 创面及周围皮肤消毒
无菌手术切口换药，需避免酒精沿缝合口进入机体；缝合线处避免用力擦拭；无菌伤口换药，需从伤口边缘逐渐向外，感染伤口则由外向内。
4. 包扎固定
需要注意的是敷料的厚薄：在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，此时建议多用几层，以保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。
第三章 外科基本技能
第三节 换药术
一、 教学内容
1、 操作目的
1) 检查伤口的愈合情况和变化，及时发现伤口感染，更换敷料。
2) 清洁伤口，去除伤口周围脓液、渗出物或分泌物，维持良好的伤口局部环境，促进伤口愈合。
3) 观察伤口引流物引流状况，适时更换或拔除引流。
4) 缝合伤口愈合后进行拆线操作。
2、 适应症
1) 换药适应症
a) 术后无菌伤口，如无特殊反应，3天后第一次换药。
b) 感染伤口，分泌物较多，应每天换药一次。
c) 新鲜肉芽创面，每1-2天换药一次。
d) 有烟卷、皮片、纱条等引流物的伤口，每日换药1-2次。
e) 外层敷料渗湿的伤口，随时换药并更换敷料。
2) 拆线适应症
a) 头面颈部手术后4-5日。
b) 下腹部、会阴部手术后6-7日。
c) 胸部、上腹部、背部、臀部手术后7-9日。
d) 四肢手术后10-12日。
e) 近关节处手术和减张缝线需14日。
f) 伤口术后有明显感染症状者应提前拆线。
g) 年老、营养不良患者可延迟拆线时间，也可采用间断拆线。
【延迟拆线指征】 a.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。b.严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者。c.老年体弱及婴幼儿患者伤口愈合不良者。d.伴有呼吸道感染，咳嗽没有控制的胸、腹部切口。e.切口局部水肿明显且持续时间较长者。f.有糖尿病史者。g.服用糖皮质激素者。h.腹内压增高，大量腹水的腹部切口。
3) 拔除（更换）引流适应症
a) 一般引流管应该在引流液明显减少甚至消失后方可拔除。并没有一个具体的数值规定何时可以拔管，但一般至少应小于20ml/日。但引流量减少也只是一个不确定的概念，临床上更重要的是观察引流量减少的趋势以及持续的时间。同时，引流物的性状也很重要，只有清亮色淡的引流物才能提示拔管，有特殊性状的引流物时（如鲜血样、胆汁样、脓性等）拔管需慎重。但如果每日腹腔引流物很多怀疑有腹水的可能，也需及时拔除引流管以防止水电解质失衡及蛋白丢失。
论著·管理实践CHINESECOMMUNITYDOCTORS中国社区医师2017年第33卷第13期全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗、转诊和健康管理等一体化服务[1]。全科医生在规范化培训中不仅需要学习外科基础知识，更需要培养扎实、熟练的临床基本技能，换药术就是外科操作技能中最基础也是最为重要的一种操作。我院为了更好地提高全科医生的外科换药技术，改进了外科换药术的教学方法，取得了一些教学经验，现报告如下。资料与方法2011-2016年共接收全科医师学员69名，其中2011年9名，2012年14名，2013年8名，2014年11名，2015年14名，2016年13名。研究方法：将69名全科医师学员分为两组。2011-2013年的31名学员为传统教学组，主要由每个学员的带教老师负责培训，带教老师首先讲解、示教，然后由学员进行操作，出科前由带教老师按照换药考核评分表进行外科换药术的考核评分。2014-2016年的38名学员，为试验教学组。试验教学组在外科教研室里选派一名教学干事，专门进行所有学员的外科换药术的培训，该名教学干事为临床高年资主治医师，有高等学校教师资格证，并取得全科医师师资培训资格。试验教学组的学员在轮转期间的外科换药术的操作培训均由该名教学干事完成，分三个阶段。第一阶段，根据全科医师培训细则的要求，对学员进行外科换药术的理论讲课，讲课内容包括换药术的基础知识、换药术的操作步骤、换药术的视频解读。第二阶段，进行换药术的实训模拟操作训练，每个学员至少在模拟人上进行两次操作训练。第三阶段，进入病房，由教学干事示教后，进行临床操作实践。教学干事同时将原有的换药考核评分表进行细化，在出科前由教学干事按照细化后的换药考核评分表进行外科换药术的考核评分。评价标准：①每次出科前向两组学员发放调查问卷，统计学员对培训效果的评价。问卷调查采用自制调查表，备注栏写明不满意原因。对69名学员发放问卷，进行匿名式问卷调查，当场回收。②每个学员在出科前均进行外科换药术的出科考核。换药考核项目细化前后总分不变，但传统教学组是由各自带教老师进行考核评分，实验教学组是由教学干事进行考核评分。传统教学组的换药考核评分表内容简单，共11项评分指标。试验教学组的换药考核评分表内容细化，知识点更多，共36项评分指标。比较两组学员考试结果。统计学方法：采用SPSS17.0分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。结果全科医师学员对两种教学方法效果的评价：让试验教学组的学员与传统教学组的学员对教学效果做评价，进行匿名式问卷调查，当场回收，回收率100%，有效率100%。试验教学组对教学满意率95%，显著高于传统对照组的81%，差异有统计学意义(P＜0.05)。试验教学组无不满意；传统教学组有2名学全科医生外科换药术技能培训的教学研究沈依李小恩200020上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院普外科doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2017.13.104摘要目的：探讨外科换药术培训改革在全科医师规范化培训中的应用价值。方法：选择全科医师规范化培训学员69名，其中2011-2013年31名为传统教学组，2014-2016年38名为试验教学组，比较两组教学效果评价及换药术考核成绩。结果：试验教学组的教学效果评价及换药术考核成绩优于传统组。结论：外科换药术培训改革在全科医师规范化培训中的应用价值显著。关键词外科换药术；全科医师；规范化培训TeachingresearchontheskilltrainingofsurgicaldressingchangeingeneralpractitionerShenYi,LiXiaoenDepartmentofGeneralSurgery,LuwanBranchofRuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine200020AbstractObjective:Toexploretheapplicationvalueofthetrainingreformofsurgicaldressingchangeinthestandardizedtrainingofgeneralpractitioners.Methods:69studentswithstandardizedtrainingofgeneralpractitionerswereselected.31casesfrom2011to2013wereasthetraditionalteachinggroup.38casesfrom2014to2016wereastheexperimentalteachinggroup.Wecomparedtheteachingeffectandperformanceofsurgicaldressingchangeofthetwogroups.Results:Intheexperimentalteachinggroup,theteachingeffectandperformanceofsurgicaldressingchangewerebetterthanthetraditionalteachinggroup.Conclusion:Theapplicationvalueofthetrainingreformofsurgicaldressingchangeinthestandardizedtrainingofgeneralpractitionerswassignificant.KeywordsSurgicaldressingchange;Generalpractitioner;Standardizedtraining(下转第166页)164论著·管理实践CHINESECOMMUNITYDOCTORS中国社区医师2017年第33卷第13期员不满意，主要原因为不同带教老师示教的内容有差异。两组换药术考核成绩比较：所有学员出科之前，均进行外科换药术的考核，总分100分。试验教学组的考核成绩(91.6±9.7)分，明显优于传统教学组的(79.5±19.3)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。讨论外科换药术是最为基础和重要的一项操作技能，熟练做好换药术的规范操作对学员今后的临床工作具有重要的影响[2]。我们在外科换药术的教学过程中，体验如下：①培训内容丰富化。全科医师的外科操作技能普遍不高，既往的培训内容少，仅为简单的临床示教。我们总结了既往培训过程中的经验以及存在的问题，细化培训方案和内容，同时还强调和鼓励学员参与的主动性，教学以引导为主，适当补充新知识。②带教老师统一化。优秀的带教老师能够全面提高全科医师的综合素质，为他们以后更好、更快地发展打下全面、坚实的基础[3]。既往我们的操作教学由学员各自的带教老师进行，没有统一的教学要求和教学监督制度，造成学员接受的教学内容不一致。我们通过对参与教学的带教教师进行规范化的培训，从中选拔出一至两名优秀的教师，使其参与全部课件的准备与制作，带教教师实现了教学标准化、规范化。带教教师通过手把手地针对每个学员的不同接受和掌握情况进行单独辅导，极大地提高了教学的效率和效果。③考核规范化。换药考核要真正做到公平、公正和科学、客观[4]。既往换药考核采用11项评分项目，仅列举重要操作项目，没有细化内容，打分时不易量化、精确，也易受个人主观因素影响。细化后的评分考核表将原来的11项细化为36项，这样使教师打分时更加客观、准确。细化换药考核评分表也能更准确地反映学员对换药操作的掌握程度，有利于教师发现其薄弱环节，进而有针对性地改进教学方法，使学员充分掌握换药术，树立规范的无菌观念，为以后的临床工作打下坚实的基础。参考文献[1]于进,高峰.提高教学意识,改革出科考试方法[J].医学教育探索,2009,8(1):51-53.[2]王学民,赵梅雪,张亚娟,等.外科无菌术技能训练的教学研究[J].临床医药实践,2014,4(6):479-480.[3]张朝斌,唐艺宸,翟军,等.住院医师规范化培训中肝胆外科带教技巧探索[J].医学教育探索,2010,9(3):354-356.[4]伍洪波,张绍金.我国医师资格实践技能考试的现状与完善实践技能考试的建议[J].
